7. Untersuchungen zur Neuropathie
Es stehen verschiedene Tests zur Verfügung, mit denen der Berührungs-, Temperatur-, Kälte- und Drucksinn des Patienten beurteilt oder das Vorhandensein einer Algesthesie festgestellt werden kann. So können Ort und Schweregrad objektiv bestimmt werden. Darüber hinaus stehen Röntgenuntersuchungen und CT-Aufnahmen zur genauen Lokalisierung des Kieferkanals und des Vorhandenseins von Fremdkörpern sowie MRT-Aufnahmen zur Darstellung von Nerven und Geweben, die mit Röntgenstrahlen nicht sichtbar sind, zur Verfügung. Ein Test des Tastsinns kann einen Test zur Erkennung von Berührungen (Semmes-Weinstein-Aesthesiometer-Test), eine statische Zwei-Punkt-Diskriminierung und eine Bewertung der Erkennbarkeit mit Hilfe einer elektrischen Detektivschwelle umfassen. Darüber hinaus kann ein Neurometer (Neurotron Incorporated, USA) verwendet werden, um die Schwellenwerte für die Stromwahrnehmung bei Frequenzen von 2000, 250 und 5 Hz zu bewerten, die selektiv Aβ-, Aδ- bzw. c-Fasern stimulieren und das Vorhandensein oder Fehlen von faserbasierten Nervenverletzungen feststellen (Abbildung 8). Abbildung 9 zeigt die Prüfung der Wärme- und Kälteempfindung (KGS Incorporated, Japan). Dieses Gerät kann zur Untersuchung der Funktion von Temperaturrezeptoren verwendet werden. Mit diesem Gerät können Temperaturen eingestellt werden, um festzustellen, ab wann eine Person Wärme oder Kälte als Schmerz empfindet.
Die Funktion der Schmerzrezeptoren wird durch Messung der Schmerzschwelle mit einem Gerät untersucht, das mit Hilfe einer Feder und eines Gewichts eine Last aufbringt. Wie oben beschrieben, können neuropathische Schmerzen unerträglich werden, wenn die Bedingungen kompliziert sind und verschiedene Mechanismen beteiligt sind. Um festzustellen, ob chronische neuropathische Schmerzen durch einen peripheren, zentralen oder sympathischen Mechanismus oder durch alle Mechanismen verursacht werden, wird ein Drogenbelastungstest durchgeführt. Bei dieser Art von Test wird eine exploratorische intravenöse Infusion von Arzneimitteln wie Lidocain, Ketamin, Phentolamin und Morphin, deren analgetischer Mechanismus bereits geklärt ist, verwendet, um den Beginn und die Veränderung von schweren, therapieresistenten Schmerzen, einschließlich neuropathischer Schmerzen, zu untersuchen. So wird beispielsweise eine Einzeldosis von 1 mg/kg Lidocain intravenös verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen intravenösen Verabreichung von 1 mg/kg Lidocain über 30 Minuten. Die Reaktion auf die Schmerzlinderung wird dann 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 und 30 Minuten nach Beginn der Infusion anhand der VAS oder NRS beobachtet (Abbildung 10). Ist die Reaktion auf die Schmerzlinderung eindeutig, kann der Mechanismus des Schmerzbeginns auf das Feuern der verletzten Nervenfasern zurückzuführen sein. Eine intravenöse Infusion von Lidocain, Mexiletin oder oralem Lidocain oder eine Lidocain-Creme werden ebenfalls verwendet. Eine vollständige Schmerzlinderung nach Verabreichung einer Einzeldosis von 5 mg Ketamin kann darauf hindeuten, dass es durch Glutaminsäure und NMDA-Rezeptoren antagonisiert wurde, was auf zentrale neuropathische Schmerzen hindeutet. Zur Schmerzlinderung wird eine kontinuierliche intravenöse Infusion von Ketamin oder orales Ketamin verwendet. Wenn Phentolamin zur Schmerzlinderung wirkt, kann der Schmerz sympathisch aufrechterhalten werden; in diesem Fall wird eine Blockade des Ganglion Stellatum durchgeführt. Daher ist es wichtig, die geeignete Behandlungsmethode auszuwählen, indem man die Art des neuropathischen Schmerzes versteht.
Es ist auch wichtig, die subjektiven Symptome zu bewerten, um die Prognose einzuschätzen. Besteht das subjektive Symptom nur aus Hypoästhesie, ist die Prognose gut. Wenn sich auch Dysästhesie und Allodynie entwickeln, ist die Prognose schlecht und es ist wahrscheinlich, dass sich neuropathische Schmerzen entwickeln (Abbildung 11). Wenn also Dysästhesie und/oder Allodynie beobachtet werden, sollte die Behandlung umgehend erfolgen.
Nach einigen neueren Berichten sind die Aussichten auf eine Spontanheilung schlecht, wenn ein Patient auch nur 1 Woche nach einer Nervenverletzung keine Anzeichen einer Besserung erfährt oder Dysästhesien entwickelt.
8. Behandlungen der Neuropathie
Die Behandlung der Neuropathie umfasst die Nah-Infrarot-Therapie, die Stellate-Ganglion-Blockade, Medikamente (oral, infusional oder topisch), traditionelle chinesische Medizin, Akupunktur und Chirurgie. Abbildung 12 zeigt, welche Behandlungsmethoden bis Dezember 2010 bei 21 Patienten angewandt wurden, die zwischen April 2008 und März 2009 mit inferiorer alveolärer Neuropathie nach einer Zahnimplantation in die Ambulanz für Anästhesiologie des Tokyo Dental College Suidobashi Hospital kamen. Die Behandlung variiert je nach der Zeitspanne zwischen dem Auftreten der Neuropathie und der Erstuntersuchung. Patienten, die das Krankenhaus in einem frühen Stadium aufsuchen, erhalten eine intensive Behandlung, um die neurologische Erholung zu fördern. Patienten mit chronischer Neuropathie erhalten eine Behandlung zur Linderung der subjektiven Symptome. Ein radikales, infusionales Verfahren, der Stellatum-Ganglion-Block (SGB), wird bei beiden Patiententypen angewendet (Abbildung 13). Es blockiert das sympathische Nervensystem, um den Blutfluss zu erhöhen und Ödeme in der Nervenverteilung zu verhindern. In Studien an Kaninchen stieg der Blutfluss in der Arteria carotis communis, in der Zungenschleimhaut, im Knochenmark des Unterkiefers und im Kaumuskel nach einer SGB an, ebenso wie die Sauerstoffspannung im Gewebe auf der Seite der Blockade. Dieser Anstieg des Blutflusses fördert die Regeneration der Nervenfasern, d. h. die neurologische Erholung. Dieses Verfahren wird in der Regel mindestens 1 bis 2 Monate nach der Nervenverletzung durchgeführt. Während dieses Zeitraums wird der verletzte Nerv aktiv repariert. In einer Rattenstudie beschleunigte eine frühzeitige Sympathikusblockade die neurophysiologische Erholung und Regeneration durchtrennter Infraorbitalnerven. Einige Patienten mit neuropathischen Schmerzen, die durch eine Nervenverletzung verursacht werden, leiden unter starken sympathisch aufrechterhaltenen Schmerzen. Diese Patienten unterziehen sich einer SGB, um das sympathische Nervensystem zu blockieren und so die Schmerzen und Dysästhesien zu lindern. Die medikamentöse Behandlung umfasst Vitamin B12 zur Förderung der Regeneration der Nervenendigungen, ATP zur Steigerung des Blutflusses durch Vasodilatation und Steroide zur Reduzierung von Neuritis und Ödemen. Die Nahinfrarottherapie ist ebenfalls wirksam, um die regionale Durchblutung zu steigern (Abbildung 14). Der Stellataganglienblock hemmt auch die sekundäre zentrale Sensibilisierung, was neuropathischen Schmerzen vorbeugt.
Patienten mit Nervenverletzungen, die 1 bis 2 Monate vor dem Besuch unserer Klinik aufgetreten sind, erhalten eine intensive Behandlung mit einer Kombination dieser Therapien (Abbildung 15). Wenn sich nach einer Nervenverletzung neuropathische Schmerzen oder Allodynie entwickeln, werden ein trizyklisches Antidepressivum zur Stimulierung des absteigenden Schmerzhemmungssystems, ein Antiepileptikum zur Hemmung abnormaler neuronaler Erregung, eine IV-Infusion mit Ketamin, Lidocain oder ATP und Stent-Capsaicin zur Schmerzkontrolle durchgeführt. Wenn sich die Symptome nicht bessern oder der Schmerz mehrere Monate nach der Verletzung anhält, wird eine Operation durchgeführt. Meyer et al. berichteten, dass die Erfolgsquote abnahm, wenn die Operation 6 Monate oder länger nach der Verletzung durchgeführt wurde. Robinson et al. berichteten außerdem, dass drei Monate der kritische Punkt für einen Eingriff nach der Verletzung sind, was darauf hinweist, dass in solchen Fällen schnell gehandelt werden muss. Am Tokyo Dental College Suidobashi Hospital werden die Implantatbefestigungen bei Patienten, die relativ bald nach der Implantation eine Nervenverletzung entwickeln, genau untersucht. Wenn die Einbauten als Ursache der Verletzung identifiziert werden, werden sie entfernt. Es ist jedoch nicht in allen Fällen notwendig, die Implantatbefestigungen zu entfernen. Es sollte vermieden werden, die Verletzung durch die Entfernung zu verschlimmern. Wenn sich eine Neurotmese, d. h. eine Axonotmese, entwickelt, wird zunächst eine Neurorrhaphie durchgeführt. Die Blockade des Ganglion Stellatum, die Verabreichung von Kortikosteroiden und Vitamin B12, die Nah-Infrarot-Therapie und/oder warme Umschläge zu Hause werden bei Patienten mit Nervenverletzungen von 1 bis 2 Monaten Dauer verordnet. Halten die Schmerzen länger als 3 Monate an, wird eine Schmerzbehandlung durchgeführt. Wenn sich die Symptome eher verschlimmern als bessern, wird mit dem Patienten die chirurgische Entfernung des Neuroms besprochen.
Neuropathische Symptome, die durch eine sensorische Nervenverletzung verursacht werden, sind im Allgemeinen nicht behandelbar. Darüber hinaus kann die Nervenverletzung in einigen Fällen asymptomatisch sein, in anderen Fällen kann sich die Krankheit erheblich verlängern, und ein häufiges Problem besteht darin, dass Familie und Freunde die Notlage des Patienten nicht verstehen. In solchen Fällen kommt es nicht selten zu psychiatrischen Störungen wie Angstneurosen und Depressionen. Nicht nur die medizinisch-chirurgische Behandlung, sondern auch die psychologische Betreuung solcher Patienten ist entscheidend. Daher ist es manchmal notwendig, einen Psychiater oder Psychotherapeuten zu konsultieren, um zu entscheiden, ob auch psychosomatische Medizin eingesetzt werden sollte.
