Was ist eine bipolare Störung?1 Die bipolare Störung ist eine schwerwiegende, wiederkehrende und manchmal langfristige psychiatrische Erkrankung, die durch Stimmungsschwankungen und entsprechende Impulsivität, risikofreudiges Verhalten (z. B. Alkoholmissbrauch, sexuelle Indiskretion, übermäßige Ausgaben) und zwischenmenschliche Schwierigkeiten gekennzeichnet ist.1 Personen mit einer bipolaren Störung haben ein erhöhtes Risiko, durch Selbstmord, körperliche Erkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen), Tötungsdelikte und Unfälle zu sterben.1 Jüngste Daten deuten darauf hin, dass die bipolare Störung nach der Depression die zweithäufigste neuropsychiatrische Erkrankung ist, wenn es um den Verlust gesunder Lebensjahre aufgrund von vorzeitigem Tod oder Behinderung geht.2
Die Forschung zur bipolaren Störung hat sich hauptsächlich auf die bipolare I-Störung konzentriert. Für die Diagnose einer bipolaren Störung I ist mindestens eine Episode einer Manie erforderlich, die im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR) als eine einwöchige oder längere Periode abnorm erhöhter oder reizbarer Stimmung mit damit verbundenen Symptomen wie vermindertem Schlafbedürfnis, größerer Gesprächigkeit als gewöhnlich, rasenden Gedanken und übermäßiger Beteiligung an risikoreichen Aktivitäten definiert ist.3 Eine manische Episode führt zu einer deutlichen Beeinträchtigung des sozialen oder beruflichen Funktionierens und erfordert häufig einen Krankenhausaufenthalt.
Bipolar-II-Störung erfordert eine Vorgeschichte von mindestens einer schweren depressiven Episode, mindestens einer hypomanischen Episode und keine Vorgeschichte von Manie.3 Hypomanie ist durch eine ausgeprägte Periode anhaltend gehobener, expansiver oder reizbarer Stimmung gekennzeichnet, die mindestens 4 Tage andauert und sich deutlich von der üblichen nicht depressiven Stimmung des Patienten unterscheidet.3 Viele Kliniker sind jedoch der Ansicht, dass die in den DSM-IVTR-Kriterien für Hypomanie angegebene „4-Tage-Regel“ zu restriktiv ist, da sie jene Patienten mit Bipolar-II-Störung nicht erfasst, die hypomanische Perioden von 1 bis 3 Tagen Dauer haben.4
Zu den typischen Merkmalen der Hypomanie gehören ein übersteigertes Selbstwertgefühl/Grandiosität, ein vermindertes Schlafbedürfnis, erhöhte Redseligkeit, „Gedankenflucht“ oder rasende Gedanken, Ablenkbarkeit, erhöhte psychomotorische Aktivität und erhöhte Impulsivität, wie Kaufrausch oder unangemessene sexuelle Aktivitäten. Im Gegensatz zur Manie führt die Hypomanie in der Regel nicht zu einer schweren sozialen oder beruflichen Beeinträchtigung oder zu einem Krankenhausaufenthalt. Natürlich können diese Ergebnisse je nach Patient und seinem behandelnden Arzt variieren. Im Gegensatz zur Manie treten bei der Hypomanie außerdem keine psychotischen Züge auf, obwohl es während einer Depression zu psychotischen Zügen kommen kann. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass Hypomanie nicht unbedingt euphorisch ist. Oft tritt sie mit Reizbarkeit auf.
Patienten mit einer Bipolar-II-Störung weisen im Allgemeinen schwere depressive Symptome auf, darunter ein trauriges oder leeres Gefühl, Hoffnungslosigkeit, Apathie, übermäßige Sorge oder Reizbarkeit. Auch Selbstmordgedanken oder -pläne können vorhanden sein. Die Hypomanie der Bipolar-II-Störung kann sich erst nach einer antidepressiven Behandlung manifestieren. Eine Hypomanie wird jedoch nicht diagnostiziert, wenn die Symptome des Patienten die direkten physiologischen Auswirkungen einer allgemeinen Erkrankung (z. B. Hyperthyreose) oder einer Droge (z. B. Amphetamin- oder Kokainmissbrauch) sind.3
Die zyklothymische Störung ist gekennzeichnet durch mindestens zwei Jahre mit zahlreichen Perioden hypomanischer Symptome und zahlreichen Perioden depressiver Symptome, die nicht die Kriterien für eine schwere depressive Episode erfüllen.3 Tabelle 1 fasst die wesentlichen Merkmale dieser bipolaren Subtypen zusammen.
Die Symptome der bipolaren Depression unterscheiden sich häufig von denen der unipolaren Depression. Bipolare Depressionen gehen häufig mit vermehrtem Schlaf, Hyperphagie, Gewichtszunahme und psychomotorischer Verlangsamung einher. Bei bipolaren (im Vergleich zu unipolaren) schweren Depressionen kann es auch häufiger zu psychotischen Erscheinungen während der Depression kommen.4,5
Die neuesten Daten zur bipolaren Störung ergeben eine Lebenszeitprävalenz von 1,0 % für die bipolare Störung I, 1,1 % für die bipolare Störung II und 2,4 % für die unterschwellige bipolare Störung, insgesamt also 4,4 % für dieses Spektrum der bipolaren Störung.6 Das Erkrankungsalter liegt bei der bipolaren Störung I in der Regel im späten Teenageralter und bei der bipolaren Störung II etwas darüber. Fast alle Patienten mit einer bipolaren Störung leiden unter einer anderen psychiatrischen Störung. Die häufigsten komorbiden Störungen sind Angststörungen, die bei fast drei Vierteln der Patienten mit bipolarer Störung auftreten. Danach folgen Impulskontrollstörungen und schließlich Störungen des Substanzgebrauchs, die bei etwa 4 von 10 Patienten mit bipolarer Störung auftreten.6
Identifizierung der bipolaren Störung in klinischen PopulationenDas vielleicht dramatischste Erscheinungsbild der bipolaren Störung ist der akut manische Patient, der Wahnvorstellungen hat, fliegen zu können, vor Energie strotzt, aggressiv ist und dessen Verhalten völlig unangemessen ist. Manische Episoden sind häufig medizinische Notfälle, und solche Patienten werden oft von der Polizei oder mit dem Krankenwagen in die Notaufnahme gebracht und anschließend ins Krankenhaus eingeliefert. Diese Erscheinung ist jedoch viel seltener als die in Arztpraxen, sowohl in der Primärversorgung als auch in der Psychiatrie. Leider wird die Bipolarität in diesen Fällen oft übersehen, da die manischen oder hypomanischen Symptome subtiler sein können oder in der Erinnerung des Patienten nicht als solche erkannt werden. Bedeutung einer korrekten Diagnose Die mangelnde Anerkennung und Beachtung der bipolaren Störung führt dazu, dass die Patienten erst mit erheblicher Verzögerung eine korrekte Diagnose erhalten. In einer Anfang der 90er Jahre durchgeführten Umfrage unter ihren Mitgliedern stellte die National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA), eine Selbsthilfe- und Interessenvertretungsgruppe für Patienten, fest, dass fast ein Viertel der Patienten innerhalb von sechs Monaten nach Auftreten der Symptome einen Fachmann konsultierte.7 48 % konsultierten jedoch drei oder mehr Fachleute, bevor sie eine korrekte Diagnose erhielten, und 10 % konsultierten sieben oder mehr Fachleute. Vierunddreißig Prozent warteten 10 Jahre oder länger auf ihre erste Diagnose einer bipolaren Störung.7 In einer anderen Stichprobe von bipolaren Patienten, die in das Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network aufgenommen wurden, betrug die durchschnittliche Dauer bis zur ersten Behandlung einer bipolaren Störung 10 Jahre.8 Bei einer Wiederholung der nationalen DMDA-Umfrage etwa ein Jahrzehnt später waren die Ergebnisse sehr ähnlich: 35 % der DMDA-Mitglieder gaben an, dass sie 10 Jahre oder länger auf ihre erste genaue Diagnose der bipolaren Störung warten mussten.9
Diese Verzögerung der Diagnose hat oft erhebliche negative Folgen. Die Patienten erhalten nicht die geeignete Behandlung, um ihre Symptome zu lindern. Möglicherweise erhalten sie sogar Behandlungen, die ihre Symptome verschlimmern, wie z. B. Antidepressiva, die eine Manie auslösen und zu schnellen Zyklen führen. Wird eine bipolare Störung als unipolare Depression behandelt, kann dies manische Episoden auslösen oder die Krankheit auf andere Weise destabilisieren. In einer Studie an Patienten mit bipolarer Störung, die zuvor wegen einer unipolaren Depression falsch behandelt worden waren, entwickelten 55 % eine Manie oder Hypomanie, und 23 % entwickelten neue oder beschleunigte schnelle Zyklen.10
Die Vorstellung einer bipolaren Störung in der Arztpraxis ist sehr unterschiedlich (Tabelle 2). Der Patient kann über Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, geringe Energie, Konzentrationsschwierigkeiten und Beziehungsprobleme klagen. Sehr häufig treten auch Probleme bei der Kontrolle des Alkohol- oder Drogenkonsums auf. Die häufigste Form ist die Depression. In der Primärversorgung haben mehr als 1 von 5 Patienten mit Depressionen in Wirklichkeit eine bipolare Störung. In einer kürzlich durchgeführten Studie an Patienten, die in einer Klinik für Familienmedizin in Galveston mit Antidepressiva behandelt wurden, wurden 21 % positiv auf eine bipolare Störung getestet.11 Bei zwei Dritteln dieser Patienten war eine bipolare Störung nicht diagnostiziert worden. In einer Studie mit 108 aufeinanderfolgenden ambulanten Patienten, bei denen in einer privaten Hausarztpraxis Depressionen und Angstzustände diagnostiziert wurden, wiesen 26 % eine bipolare Störung auf, die meisten davon eine Bipolar-II-Störung.12 In einer Studie mit depressiven Patienten in einer städtischen Klinik für Allgemeinmedizin, die eine einkommensschwache Bevölkerung versorgt, wurden mehr als 23 % der Patienten mit einer aktuellen schweren Depression positiv auf eine bipolare Störung getestet.13
Die Rate der bipolaren Störungen bei depressiven Patienten, die von Psychiatern behandelt werden, ist sogar noch höher. In einer Stichprobe von 203 Patienten mit schweren Depressionen in einer Privatpraxis in Italien wiesen 49 % eine bipolare Störung auf, die meisten davon Bipolar II.14 In einer Stichprobe von Patienten mit schweren depressiven Episoden in Frankreich wiesen 28 % eine bipolare Störung auf.15 Eine sorgfältige Neubewertung mit einem Forschungsinterview ergab in derselben Stichprobe sogar noch höhere Raten.
Diese Daten belegen nachdrücklich die hohe Häufigkeit einer bipolaren Störung bei Patienten mit Depressionen, vor allem des Subtyps Bipolar II. Leider wird bei den meisten dieser Patienten keine genaue und korrekte Diagnose der bipolaren Störung gestellt. Dies kann zu einer unangemessenen Behandlung führen, die die Krankheit unter Umständen verschlimmert. Daher ist es zwingend erforderlich, dass Ärzte ihre Patienten sorgfältig auf eine bipolare Störung untersuchen, insbesondere diejenigen, die sich mit einer Depression vorstellen.
Patienten mit bipolarer Störung identifizierenPatienten mit einer bipolaren Störung, insbesondere diejenigen, die derzeit depressiv sind, stellen sich psychiatrischen Fachkräften und Hausärzten mit einer Vielzahl von Krankheitsbildern vor. Daher kann die Diagnose der Krankheit leicht übersehen werden. Die Erkennung kann erheblich verbessert werden, indem man nach einer bipolaren Störung sucht und einige gezielte Fragen stellt.
Bei Patienten mit Depressionen ist es sehr wichtig, dass der Arzt fragt, ob in der Vergangenheit eine Manie oder Hypomanie aufgetreten ist (Tabelle 3). Es ist auch sinnvoll, die Patienten zu fragen, ob sie Stimmungsschwankungen oder Episoden eines „Hochs“ erlebt haben, die durch erhöhte Energie, vermindertes Schlafbedürfnis und veränderte Stimmung gekennzeichnet sind. Es ist aufschlussreich, nach einer bipolaren Störung in der Familiengeschichte zu fragen. Auch wenn die Patienten nicht wissen, ob ein Verwandter an einer bipolaren Störung leidet, haben sie vielleicht schon einmal den Begriff „manisch-depressive Erkrankung“ gehört oder kannten einen Verwandten, der in eine psychiatrische Klinik eingewiesen worden war. Eine Vorgeschichte von Selbstmord oder Drogenmissbrauch deutet ebenfalls auf eine bipolare Erkrankung hin.
Es ist hilfreich, Familienmitglieder oder wichtige Bezugspersonen in den Bewertungsprozess einzubeziehen, da es Patienten mit bipolarer Störung oft an Einsicht fehlt, insbesondere an Erinnerungen an „Hochphasen“. Berichte aus solchen Quellen können von unschätzbarem Wert sein.
Schließlich kann die Anwendung eines Screening-Instruments sehr hilfreich sein, um Patienten zu identifizieren, bei denen eine bipolare Störung wahrscheinlich ist. Das am weitesten verbreitete Screening-Instrument für bipolare Störungen ist der Mood Disorder Questionnaire (MDQ).16
Der Mood Disorder Questionnaire (MDQ) ist ein einseitiger Selbstauskunftsbogen, der schnell und einfach von einem Arzt, einer Krankenschwester oder einem geschulten medizinischen Assistenten ausgewertet werden kann. Mit dem MDQ wird anhand von 13 Ja-oder-Nein-Fragen, die von den DSM-IV-Kriterien und klinischen Erfahrungen abgeleitet sind, nach einer lebenslangen Anamnese eines manischen oder hypomanischen Syndroms gesucht (Tabelle 4).16 Eine zusätzliche Frage fragt, ob mehrere der angegebenen manischen oder hypomanischen Symptome oder Verhaltensweisen gleichzeitig aufgetreten sind. Schließlich wird auch das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung durch diese Symptome bewertet.
Ein positiver Screeningtest für eine bipolare Störung beinhaltet die positive Beantwortung von mindestens 7 der Ja-oder-Nein-Fragen, die Bewertung „mittelschwer“ oder „schwer“ für die Beeinträchtigung und „ja“ für das gleichzeitige Auftreten von Symptomen. Der MDQ wurde in mehreren Studien verwendet und hat sich als hervorragendes Instrument zur Identifizierung von Patienten erwiesen, bei denen eine bipolare Störung wahrscheinlich ist.11,17-23
Der MDQ in der Klinik
Der MDQ wurde als Screeningtest für bipolare Störungen in der allgemeinen Bevölkerung getestet und an 100 000 demografisch repräsentative US-Haushalte versandt.23 Ein zusätzliches Mailing wurde an 27 800 Personen versandt, die ausgewählt wurden, um die Repräsentativität der kombinierten Stichproben für passende Erwachsene im Alter von 18 Jahren oder älter zu verbessern. Fast 72 % (71 836) der Fragebögen wurden innerhalb von 6 Wochen zurückgeschickt, und 64,7 % (17 973) der personenbezogenen Fragebögen wurden innerhalb von 5 Wochen zurückgeschickt. Der endgültige analysierte Datensatz umfasste 85 358 (66,8 %) verwertbare Rücksendungen. Die mit dem MDQ gemessene Prävalenz der bipolaren Störung betrug 3,7 %.23
Screening auf bipolare Störungen bei Jugendlichen Vor kurzem wurde eine Version des MDQ entwickelt, um die Erkennung bipolarer Störungen bei Jugendlichen zu verbessern (Tabelle 5).24 Die MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) dient dem Screening auf bipolare Störungen bei Jugendlichen (im Alter von 12 bis 17 Jahren).24 Die MDQ-A enthält dieselben 13 Ja-oder-Nein-Fragen sowie Fragen zu psychosozialen Beeinträchtigungen (z. B. schulische, soziale und rechtliche Probleme) und zum Auftreten von Begleiterkrankungen. Der Unterschied besteht darin, dass er von den Eltern ausgefüllt wird, nicht vom Jugendlichen. Die Einbeziehung eines Elternteils hat hervorragende Ergebnisse erbracht – eine Sensitivität von 72 % und eine Spezifität von 81 %. Die Nützlichkeit des Instruments nahm stark ab, wenn es von den Jugendlichen selbst ausgefüllt wurde, was vielleicht den Mangel an Einsicht widerspiegelt, der für die Krankheit so charakteristisch ist.
Ein positives Screening bedeutet nicht, dass der Patient tatsächlich an einer bipolaren Störung leidet. Eine gründliche Untersuchung, bei der der allgemeine Gesundheitszustand, eine umfassende psychiatrische Beurteilung und die Einnahme von Medikamenten und anderen Substanzen beurteilt werden, ist notwendig.
Schlussfolgerung
Korrespondenz richten Sie an: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Enthüllung: Dr. Hirschfeld ist als Berater oder im Beirat der folgenden Unternehmen tätig: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma, und Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Erkennung und Diagnose der bipolaren Störung. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
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