Systole

Auskultation

Für eine gründliche Auskultation muss der Untersucher eine einfache Regel befolgen: immer nur auf ein Geräusch hören. Zu den Komponenten, deren Vorhandensein zu bewerten oder zu beurteilen ist, gehören S1, S2, S3, S4, Auswurfknacken, Eröffnungsschnappen, Perikardreiben und Herzgeräusche (systolisch, diastolisch, kontinuierlich). Einige angeborene Herzläsionen können mehrere anormale Geräusche und Murmeln hervorrufen, und es ist ein System der Auskultation erforderlich, damit alle verfügbaren Daten erfasst und eine zuverlässige Diagnose gestellt werden kann. So kann beispielsweise ein leises systolisches Geräusch am linken oberen Sternumrand ein harmloses Strömungsgeräusch darstellen. Wenn auch ein weithin fixierter Split S2 vorhanden ist, kann das Geräusch einen Vorhofseptumdefekt darstellen, oder wenn in derselben Region ein variabler systolischer Auswurfknack zu hören ist, kann das Geräusch eine valväre Pulmonalstenose darstellen.

Für eine vollständige Auskultation müssen die richtige Umgebung und die richtigen Instrumente verwendet werden. Der Untersuchungsraum sollte ruhig sein, ohne Fremdgeräusche durch den Patienten, Angehörige oder die Heizung bzw. Klimaanlage. Das Stethoskop sollte über eine Glocke zum Erkennen niederfrequenter Töne und eine Membran für hochfrequente Töne verfügen. Bei Säuglingen deckt ein Diaphragma in Erwachsenengröße den größten Teil des Präkordiums ab, so dass ein Diaphragma in Kindergröße bei der Lokalisierung von Geräuschen hilfreich ist. Der Schlauch sollte nicht länger als 16 bis 18 Zoll sein und eine Bohrung von 1/8 Zoll haben. Es sollte keine undichte Stelle zwischen Bruststück und Ohrstück vorhanden sein, damit die Schallübertragung optimiert wird.19 Der Patient sollte je nach Diagnose in mehreren Positionen untersucht werden, darunter in Rückenlage, im Sitzen und im Stehen, da sich einige Herztöne bei verschiedenen Körperhaltungen des Patienten verändern oder besser wahrgenommen werden können.

Erster Herzton (S1). S1 wird durch den Verschluss der Mitral- und Trikuspidalklappen erzeugt und fällt mit dem QRS-Komplex im Elektrokardiogramm zusammen (Abb. 11-2). S1 wird in der Regel als ein einziges Geräusch wahrgenommen, da die Mitral- und Trikuspidalklappenkomponenten nahezu gleichzeitig auftreten.20 Im pädiatrischen Altersbereich kann bei einigen Patienten jedoch ein deutlich gespaltenes S1 auftreten, das typischerweise am leichtesten über dem Trikuspidalbereich am linken unteren Sternumrand zu erkennen ist. Wird die Spaltung am Apex festgestellt, muss ein früher systolischer Auswurfknacks in Verbindung mit einer bikuspiden Aortenklappe in Betracht gezogen werden, und zur Differenzierung kann eine Echokardiographie erforderlich sein. S1 kann auch bei einem Rechtsschenkelblock aufgrund einer Verzögerung des Trikuspidalklappenschlusses aufgespalten werden.21

Die Intensität von S1 ist bei hohem Herzzeitvolumen aufgrund der höheren Schließgeschwindigkeit der Herzklappenflügel und bei Bedingungen, die mit einer größeren Mitralklappenauslenkung während des Schließens einhergehen, wie z. B. einem kurzen PR-Intervall und einer leichten Mitralstenose, erhöht (da der erhöhte Druck im linken Vorhof die Klappe in einer offeneren Position hält). Die Intensität von S1 ist unter Bedingungen vermindert, die mit einem niedrigen Herzzeitvolumen, einem erhöhten ventrikulären enddiastolischen Druck, einer Mitralklappenregurgitation aufgrund eines Versagens der Klappen-Koaptation oder einer verminderten Klappenauslenkung bei Patienten mit einem verlängerten PR-Intervall oder einer schweren Mitralstenose einhergehen.20 Bei Patienten mit komplettem Herzblock ist die Intensität von S1 variabel.2

Second Heart Sound (S2). S2 wird durch den Verschluss der semilunaren Klappen erzeugt und ist typischerweise am linken oberen Sternumrand am besten zu hören. Die Qualität von S2 liefert wichtige Informationen über die Herzphysiologie und bildet den Rahmen für den Rest der auskultatorischen Untersuchung. Die Pulmonalklappe schließt normalerweise nach der Aortenklappe, da die elektrische Aktivierung des rechten Ventrikels relativ spät erfolgt und die pulmonale Impedanz geringer ist. Der Atmungszyklus hat unterschiedliche Auswirkungen auf den pulmonalen und den systemischen Kreislauf. Die Inspiration erhöht den venösen Rückfluss zum rechten Herzen und senkt die pulmonale Impedanz, was die rechtsventrikuläre Systole verlängert, und verringert den pulmonalen venösen Rückfluss zum linken Herzen, was die linksventrikuläre Systole verkürzt. Während der Inspiration teilen sich die Aorten- und Pulmonalklappenkomponenten von S2 um etwa 0,05 Sekunden. Bei der Exspiration kehren sich diese Effekte um, so dass S2 typischerweise einfach wird. Die Erkennung der Aufspaltung von S2 ist immer eine Herausforderung. Wenn die Aufspaltung leicht zu erkennen ist, ist sie oft breit. Bei Säuglingen mit Tachykardie und Tachypnoe ist eine Korrelation von S2 mit dem Atemzyklus unmöglich. Das Beste, was der Untersucher tun kann, ist, eine Variabilität zu erkennen, bei der der Split in einigen Schlägen vorhanden ist und in anderen nicht.

Ein weithin fixierter Split S2 tritt bei rechtsventrikulären Volumenüberlastungsläsionen auf, von denen der Vorhofseptumdefekt die häufigste ist. Die weniger häufigen Bedingungen einer totalen oder partiellen anomalen pulmonalvenösen Verbindung oder einer großen arteriovenösen Malformation können ein ähnliches Merkmal hervorrufen. In diesen Fällen verzögert die anhaltende rechtsventrikuläre Volumenüberlastung den Pulmonalklappenschluss, so dass der Split länger als 0,05 Sekunden, oft sogar bis zu 0,10 Sekunden dauert. Breites inspiratorisches Splitting mit respiratorischer Variation tritt bei Rechtsschenkelblock, Pulmonalstenose oder idiopathischer Dilatation der Hauptpulmonalarterie aufgrund einer verzögerten Aktivierung oder verlängerten Kontraktion des rechten Ventrikels auf.14 Mit fortschreitender Pulmonalstenose wird das Splitting aufgrund eines weicheren Pulmonalverschlussgeräusches und einer Verlängerung des Geräusches über die Aortenkomponente hinaus schwer zu erkennen. Breites Splitting kann auch bei signifikanter Mitralinsuffizienz aufgrund einer verkürzten linksventrikulären Auswurfzeit und eines früheren Verschlusses der Aortenklappe auftreten.21 Paradoxes Splitting ist bei Kindern selten und beinhaltet die Feststellung von zwei Komponenten von S2 bei der Exspiration und einem einzigen Ton bei der Inspiration; dies kann bei verzögerter oder verlängerter linksventrikulärer Kontraktion bei Patienten mit Linksschenkelblock, Aortenstenose oder einigen Formen des Wolff-Parkinson-White-Syndroms auftreten.14

Die Intensität von S2 hängt vom Druck ab, der die semilunaren Klappen schließt, sowie von der anterior-posterioren Position der großen Arterien. Die häufigste Ursache für eine laute S2 ist pulmonale Hypertonie, die durch eine Vielzahl von Ursachen entstehen kann.22 Pulmonale Hypertonie kann durch einen erhöhten pulmonalen Fluss oder einen erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstand verursacht werden; die Auswertung der Geräusche hilft oft bei der Unterscheidung zwischen diesen beiden Mechanismen, wobei erstere mit diastolischem Rumpeln über die Atrioventrikularklappe verbunden ist, die einen erhöhten Fluss erhält. Eine erhöhte Intensität von S2 ist auch bei Patienten mit Transposition der großen Arterien aufgrund der anterioren Lage der Aorta und häufig bei Fallot-Tetralogie vorhanden.

S2 ist bei Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie nur einmal vorhanden, da der erhöhte diastolische Druck im Lungenkreislauf die Pulmonalklappe früher schließt. Eine leichte oder mittelschwere pulmonale Hypertonie geht mit einer eng gespaltenen S2 einher. S2 ist auch einfach, wenn eine Atresie einer der semilunaren Klappen vorliegt.

Dritter Herzton S3 Der dritte Herzton wird während der schnellen Füllungsphase des Ventrikels in der frühen Diastole erzeugt und ist am besten mit der Glocke des Stethoskops zu hören. Dieser Ton erzeugt einen Galopprhythmus, der die Kadenz der Silben von „Ken-tuc-ky“ hat. Die letzte Komponente dieser Sequenz stellt das dritte Herzgeräusch dar.20 Dieses Geräusch kann bei einigen gesunden Kindern festgestellt werden, obwohl dies nicht sehr häufig vorkommt. Zu den Herzkrankheiten, bei denen ein drittes Herzgeräusch auftritt, gehören Myokarddysfunktion oder Volumenüberlastung, insbesondere bei großen Links-Rechts-Shunts. Im letzteren Fall folgt auf das Geräusch ein diastolisches Geräusch, das durch einen verstärkten Fluss durch die betroffene Atrioventrikularklappe entsteht. Ein drittes, vom linken Ventrikel erzeugtes Herzgeräusch wird im apikalen Bereich wahrgenommen, während das vom rechten Ventrikel erzeugte Geräusch am linken unteren Sternumrand zu hören ist. Die rechtsventrikulären Geräusche verstärken sich häufig während der Inspiration aufgrund des erhöhten Flusses.21

Viertes Herzgeräusch S4 Das vierte Herzgeräusch wird durch die Vorhofkontraktion in der späten Diastole erzeugt und ist ebenfalls am besten mit der Glocke des Stethoskops zu hören. Dieser Ton erzeugt einen Galopprhythmus, der die Kadenz der Silben von „Ten-nes-see“ hat. Die erste Komponente dieser Sequenz stellt das S4 dar.20 Dieses Geräusch ist abnormal und wird bei Zuständen beobachtet, die mit einer verminderten ventrikulären Compliance einhergehen, so dass eine erhöhte atriale kontraktile Kraft erforderlich ist, um den Ventrikel zu füllen. Zu diesen Zuständen gehören solche, die durch myokardiale Ischämie oder ventrikuläre Hypertrophie hervorgerufen werden, wie z. B. hypertrophe Kardiomyopathie, systemische Hypertonie und valväre Aorten- oder Pulmonalstenose. Ein S4 wird nicht erzeugt, wenn gleichzeitig Vorhofflimmern oder eine junktionale Tachykardie aufgrund einer fehlenden Vorhofkontraktion vorliegt.2,21

Wenn sowohl ein S3 als auch ein S4 vorhanden sind, liegt ein Vierfachrhythmus vor. Wenn in einer solchen Situation eine Tachykardie und eine daraus resultierende Verkürzung der Diastole vorliegt, können sich die beiden zusätzlichen Töne überlagern und einen Summationsgalopp erzeugen.20,23,24

Opening Snap. Ein Opening Snap ist ein hochfrequentes Geräusch, das mit einer Mitralstenose einhergeht. Mit zunehmendem Grad der Mitralstenose tritt das Eröffnungsschnappen aufgrund des erhöhten Vorhofdrucks früher in der Diastole auf und wird aufgrund der verringerten Beweglichkeit der Herzklappen weicher.

Klicks. Ejektionsklicks sind kurze, hochfrequente, scharfe Geräusche, die sich qualitativ von S1 und S2 unterscheiden. Sie sind in der Regel mit einer abnormalen Klappenstruktur verbunden. Anhand des Ortes, des Zeitpunkts (früh oder mittelsystolisch) und der Art (konstant oder variabel) kann der Untersucher die betroffene Klappe bestimmen (Tabelle 11-2). Bei Patienten mit Mitralklappenprolaps kann das Klicken mit einem Geräusch der Mitralregurgitation einhergehen, das nur im Stehen vorhanden oder lauter ist als in Rückenlage, da das reduzierte linksventrikuläre Volumen ein größeres Ausmaß des Prolapses bewirkt. Eine Analogie dazu ist die Beobachtung des Großsegels auf einem Segelboot. Wenn es vollständig gehisst ist, „stülpt“ sich das Segel über die Ebene des Baums und des Masts. Wenn man auf den Mast klettert und die obersten 15 Fuß abschneidet (was mit dem geringeren linksventrikulären Volumen in stehender Position im Vergleich zur Rückenlage korreliert) und das Segel erneut hisst, würde es stärker „vorfallen“.

Das Klicken, das mit einer Aortenstenose oder einer bikuspiden Aortenklappe einhergeht, lässt sich am besten am Apex und nicht in der Aortenklappenregion am rechten oberen Sternumrand feststellen. Manchmal ist es schwierig, ein gespaltenes S1 (normale Variante) von einem Aortenklappenauswurf-Klick zu unterscheiden, und zur Unterscheidung ist eine Echokardiographie erforderlich. Der mit einer Pulmonalstenose assoziierte Click befindet sich am linken oberen Sternumrand und ist variabel und in der Exspiration lauter, da die systolische Klappenauslenkung in dieser Phase des Atemzyklus größer ist.21 Clicks, die mit einer semilunaren Klappenstenose assoziiert sind, werden aufgrund der reduzierten Klappenbeweglichkeit mit zunehmendem Grad der Obstruktion leiser. Eine Ebstein-Anomalie der Trikuspidalklappe kann mit einem systolischen Klick am linken unteren Sternumrand einhergehen.

Klicks treten gelegentlich bei Erkrankungen auf, die mit einer Dilatation der Aorta oder der Pulmonalarterie einhergehen. Letzteres kann bei pulmonaler Hypertonie, einem offenen Ductus arteriosus oder einer idiopathischen Dilatation der Hauptlungenarterie der Fall sein. Bei Neugeborenen mit Links-Rechts-Shunt über einen patentierten Ductus arteriosus kann es am linken oberen Sternumrand zu multiplen systolischen Klicks kommen, die sich anhören, als würde man ein Paar Würfel in der Hand rollen. Dieses Geräusch kann durch eine wellenförmige Ausdehnung der Pulmonalarterie verursacht werden. Clicks können auch durch membranöse Ventrikelseptumdefekte in Verbindung mit einem Aneurysma des Ventrikelseptums hervorgerufen werden und befinden sich am linken unteren Sternumrand.

Perikardiale Reibung. Ein perikardiales Reiben entsteht, wenn entzündete viszerale und parietale Perikardflächen aufeinandertreffen. Das Geräusch ähnelt dem Reiben zweier Sandpapierstücke und hat eine knirschende Qualität. Das Reiben kann in der Systole, Diastole oder kontinuierlich auskultiert werden und ist am besten mit dem Zwerchfell zu hören. Das Reiben ist typischerweise am linken Sternumsaum am lautesten, wenn der Patient sitzt und sich nach vorne lehnt, und hat oft eine inspiratorische Akzentuierung. Es tritt häufig nach chirurgischen Eingriffen auf, bei denen in den Perikardraum eingedrungen wird, sowie bei Perikarditis. Das Geräusch ist nicht vorhanden, wenn ein mittelgroßer bis großer Perikarderguss vorliegt, da die beiden Oberflächen des Perikards nicht aneinander reiben können.

Geräusche. Um diesen Befund vollständig zu beurteilen, müssen verschiedene Merkmale eines Herzgeräusches bewertet werden.14,21

Intensität. Die Intensität eines Herzgeräusches wird auf einer Skala von 1 bis 625 eingestuft (Tabelle 11-3). Geräusche des Grades 4 oder höher sind mit einem spürbaren Kribbeln verbunden. Die Lautstärke hängt sowohl vom Druckgradienten als auch vom Blutvolumen ab, das durch die Stelle fließt, die das Geräusch verursacht. Beispielsweise nimmt das Geräusch, das mit einer mittelschweren neonatalen Pulmonalstenose oder einem großen Ventrikelseptumdefekt einhergeht, in den ersten Lebenswochen zu, da der pulmonale Gefäßwiderstand abnimmt, was im ersten Fall zu einem größeren Druckgradienten und im zweiten Fall zu einem größeren Links-Rechts-Shunt führt.

Timing. Systolische Geräusche entstehen durch den Fluss durch stenotische semilunare Klappen oder regurgitierende atrioventrikuläre Klappen, andere stenotische Regionen (Coarctation, rechte Doppelkammer, subvalvare oder supravalvare semilunare Klappenobstruktion, periphere pulmonale Stenose) oder eine erhöhte Herzleistung durch normale semilunare Klappen in Verbindung mit Tachykardie oder Anämie. Das unschuldige Still-Geräusch wird in Kapitel 22 gesondert besprochen.

Diastolische Geräusche werden durch regurgitierenden Fluss über semilunare Klappen oder turbulenten Fluss über atrioventrikuläre Klappen verursacht. Letzteres kann eine echte Stenose darstellen, wie bei der Mitralstenose, oder eine relative Stenose, wie sie bei Patienten mit großen Links-Rechts-Shunt-Läsionen oder signifikanter atrioventrikulärer Klappenregurgitation auftritt. Die normale Atrioventrikularklappe kann das Doppelte des normalen Schlagvolumens störungsfrei aufnehmen. Größere Blutströme verursachen ein Herzgeräusch. Links-Rechts-Shunt-Läsionen, die mit einem Verhältnis von pulmonalem zu systemischem Blutfluss (Qp/Qs) von mehr als 2:1 bei Patienten mit einem Vorhofseptumdefekt einhergehen, erzeugen ein diastolisches Geräusch über der Trikuspidalklappe am linken unteren Sternumrand und bei Patienten mit einem Ventrikelseptumdefekt ein diastolisches Geräusch über der Mitralklappe am Apex; ähnliche Geräusche treten bei mittelschwerer bis schwerer Trikuspidal- bzw. Mitralinsuffizienz auf. Solche Geräusche sind von geringer Geschwindigkeit, am besten mit der Glocke des Stethoskops zu hören und in der Regel von geringer Intensität (Grad 1 oder 2).

Ein kontinuierliches Geräusch wird von einem Hin-und-Her-Geräusch unterschieden, das aus zwei Geräuschen besteht, von denen eines in der Systole und das andere in der Diastole auftritt. Ein Hin- und Her-Geräusch setzt sich nicht bis S2 fort, sondern hat seine Spitzenintensität früher in der Systole. Beispiele sind Patienten mit kombinierter Aortenstenose und Aortenregurgitation (wie sie nach Ballondilatation einer stenotischen Bikuspidalklappe auftreten kann), kombinierter Pulmonalstenose und Pulmonalregurgitation (wie sie nach Reparatur einer Fallot-Tetralogie auftreten kann) oder Ventrikelseptumdefekt, vorgefallenem Aortenhöcker und Aortenregurgitation.

Zum Zeitpunkt gehört auch, ob das Geräusch in der frühen, mittleren oder späten Systole oder Diastole auftritt. Ein frühsystolisches Geräusch am linken unteren Sternumrand ist charakteristisch für einen kleinen muskulären Ventrikelseptumdefekt; in diesem Fall schließt sich der Septumdefekt, wenn sich der Ventrikel zusammenzieht, so dass das Geräusch nicht holosystolisch ist. Ein mittel- bis spätsystolisches Geräusch am Apex ist charakteristisch für eine leichte Mitralinsuffizienz in Verbindung mit einem Mitralklappenprolaps; da sich der Ventrikel während der Systole verkleinert, kann eine Mitralklappe mit entweder überflüssigem Klappengewebe oder verlängerten Chordae tendineae inkompetent werden.

Lokalisation und Ausstrahlung. Die Region, in der ein Geräusch am lautesten ist, und die Richtung der Ausstrahlung liefern zusätzliche Hinweise auf die Diagnose. Eine Aortenklappenstenose hat ihre maximale Intensität am rechten oberen Sternumrand und kann in die suprasternale Kerbe und die Halsschlagadern ausstrahlen. Eine Aortenklappenregurgitation lässt sich am leichtesten am linken oberen Sternumrand nachweisen, wenn der Patient sitzt, sich nach vorne lehnt und ausatmet. Pulmonalstenose und Regurgitation sind am linken oberen Sternumrand am stärksten ausgeprägt. Der Schweregrad der Aorten- oder Pulmonalregurgitation korreliert mit dem Ausmaß der Ausstrahlung: leicht, begrenzt auf den linken oberen Sternumrand, mäßig, auch am linken mittleren Sternumrand hörbar, und schwer, ausstrahlend bis zum linken unteren Sternumrand. Das systolische Geräusch der peripheren Pulmonalstenose, die im Säuglingsalter häufig auftritt, ist am linken oberen Sternumrand maximal und strahlt in die Infraklavikular- und Axillarregion sowie in den Rücken aus. Systolische Geräusche am linken unteren Sternumrand sind in der Regel auf einen Ventrikelseptumdefekt zurückzuführen, können aber auch mit einer Trikuspidalinsuffizienz einhergehen. Das Geräusch der Trikuspidalinsuffizienz nimmt in der Regel während der Inspiration zu. Eine Mitralklappenerkrankung ist am besten am Apex zu hören, wenn sich der Patient in der seitlichen Dekubitusposition befindet. Die Mitralregurgitation strahlt typischerweise in die Achselhöhle aus.

Auch andere Stellen als das Präkordium müssen auskultiert werden. Eine Coarctation ist am besten in der intrascapulären Region auf dem Rücken zu hören. Eine lang anhaltende schwere Coarctation kann zu einer kollateralen Zirkulation führen, die als kontinuierliches Geräusch über den Rippen zu hören ist, wo die Arteria intercostalis verläuft. Arteriovenöse Malformationen können über der betroffenen Körperregion hörbar sein, z. B. über dem Schädel bei Malformationen der Vena Galen oder im rechten oberen Quadranten bei hepatischer Quelle.

Form. Rautenförmige Geräusche treten bei ventrikulären Obstruktionsläsionen (semilunare valvare, subvalvare oder supravalvare Stenose, Coarctation) oder hyperdynamischen Zuständen (Anämie, Hyperthyreose, Fieber) auf. Diese Geräusche beginnen nach S1 und enden vor der Komponente von S2 (aortal oder pulmonal), die mit der Seite des Herzens assoziiert ist, von der das Geräusch ausgeht.21 Holosystolische Geräusche haben eine Plateauform und sind charakteristisch für Ventrikelseptumdefekte, die keine kleinen muskulären Defekte sind, oder für eine atrioventrikuläre Klappenregurgitation. Diese Geräusche beginnen mit S1 und enden mit der aortalen oder pulmonalen Komponente von S2, je nachdem, ob sie links- oder rechtsseitigen Ursprungs sind. Decrescendo-Geräusche nehmen im Verlauf des Herzzyklus an Intensität ab und umfassen die diastolischen Geräusche der Aorten- und Pulmonalregurgitation.

Qualität. Harte Geräusche sind charakteristisch für Geräusche, die durch eine Obstruktion des ventrikulären Ausflusstrakts oder hyperdynamische Zustände verursacht werden. Blasende Geräusche sind typisch für eine Klappenregurgitation. Eine rumpelnde Qualität ist ein Merkmal diastolischer Turbulenzen an den atrioventrikulären Klappen. Eine vibrierende, musikalische oder brummende Eigenschaft wird mit dem unschuldigen Still’schen Geräusch in Verbindung gebracht.