Gefäßverletzungen gehen häufig mit Knochenbrüchen durch stumpfes Trauma einher und sind selten ohne gleichzeitige Knochenbrüche. Deutsch et al. berichteten über den Verschluss der EIA und CFA durch ein stumpfes Trauma der Leiste durch einen Motorroller-Lenker und bezeichneten dies als „Motorroller-Lenker-Syndrom“. Nach unserem besten Wissen gab es in den letzten 20 Jahren (1999-2018) 38 ähnliche Berichte über Verletzungen der EIA, CFA oder der gemeinsamen Beckenarterie durch stumpfes Trauma. Die Verletzungen wurden durch ein Lenkertrauma von Fahrrädern, Motorrädern oder Geländewagen, durch andere Verkehrsunfälle, durch einen Sturz aus großer Höhe, durch einen Tennisball und durch das Aufschlagen oder Zusammendrücken von harten Gegenständen verursacht. Es wurde auch über einen seltenen Fall berichtet, bei dem ein CFA und eine Vene bei einer Hyperextension und Abduktion der Hüfte abgerissen wurden. Eine Verletzung durch einen Sicherheitsgurt war Berichten zufolge die Ursache für einen stumpfen traumatischen Arterienverschluss, was darauf hindeutet, dass Verletzungen durch Sicherheitsgurte aufgrund ähnlicher Mechanismen auftreten könnten. Die meisten Fälle betrafen junge Erwachsene oder Teenager, und der Mechanismus wurde im Folgenden beschrieben. Das Vorderrad und der Lenker des Motorrads oder Fahrrads drehen sich in einer Ebene, die senkrecht zu der des stürzenden Fahrers steht, und der Aufprallpunkt liegt am Lenkerende (Abb. 4). Die Oberschenkelarterie ist relativ unbeweglich, da sie durch arterielle Äste, periadventitiales Bindegewebe und die Oberschenkelscheide gefesselt ist. Folglich ist der inguinale Anteil der CFA anfällig für Kompression gegen den Ramus pubicus superior durch das Lenkerende. Unabhängig von der Pathologie geht man davon aus, dass die Läsion als subintimale Dissektion oder innere zirkumferentielle Intimafraktur beginnt. Die sich entwickelnde Thrombose kann bis zum vollständigen Verschluss fortschreiten. Bei unserem Patienten schien sich die Thrombose aufgrund einer lokalisierten Schädigung und Dissektion der Intima entwickelt zu haben. Interessanterweise war die Intima an der Verletzungsstelle über den gesamten Umfang auf mehreren Zentimetern verschwunden. Es wurde vermutet, dass die geschädigte Intima aufgrund der vollständigen zirkumferentiellen Dissektion nekrotisiert oder retrahiert war. Bei traumatischen Verletzungen kann sich die Adventitia ausdehnen, was zu einer beschädigten Intima führt.
Mechanismus der Verletzung des Fahrradlenkers. Das Fahrrad stieß mit einem anderen Fahrrad zusammen, und das Vorderrad und der Lenker des Fahrrads drehten sich in einer Ebene, die senkrecht zu der des stürzenden Fahrers stand. Der Aufprallpunkt war das Lenkerende. Sowohl die CFA als auch die EIA sind durch diesen Aufprall gefährdet, da sie über den Ramus pubicus superior und den Oberschenkelkopf verlaufen. CFA, Arteria femoralis communis; EIA, Arteria iliaca externa
Obwohl arterielle Verschlüsse nach einem stumpfen Trauma in der Regel durch eine offene Operation behandelt werden, wurde auch über eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung berichtet. Die Langzeitergebnisse der endovaskulären Stentimplantation sind jedoch nicht bekannt. Bei Heranwachsenden und jüngeren Kindern könnte die endovaskuläre Behandlung aufgrund des größeren Kalibers der behandelten Arterie möglicherweise zu einem symptomatischen Verschluss des Stents (akute Ischämie, Claudicatio und Längenunterschiede der unteren Gliedmaßen) führen. Obwohl der Patient im vorliegenden Fall fast erwachsen war, war eine endovaskuläre Behandlung nicht indiziert, da die Hauptverletzungsstelle die CFA war, die für einen Stent ungeeignet war. Thromboendarteriektomie mit Transplantatinterposition oder Patch-Repair und Bypass-Transplantation sind Standardverfahren und können entweder synthetische oder autologe Transplantate verwenden. Autologe Transplantate werden häufig bevorzugt, da die langfristige Durchgängigkeit synthetischer Transplantate bei Kindern nicht bekannt ist. Es wurde über die erfolgreiche Verwendung synthetischer Transplantate bei jüngeren Kindern berichtet, aber es ist unklar, ob synthetische oder autologe Transplantate besser sind. Im vorliegenden Fall entsprach die Körpergröße des Patienten fast der eines Erwachsenen. In Anbetracht der Körpergröße hätten wir ein synthetisches Transplantat verwenden können, haben dies aber aufgrund der unklaren langfristigen Durchgängigkeit bei einem so jungen Patienten nicht getan. Ein Bypass-Transplantat unter Verwendung der ipsilateralen Vena saphena magna ist möglich, wenn das Transplantat aus derselben Inzisionswunde entnommen wird, aber der Transplantatdurchmesser ist im Vergleich zu dem der CFA oder EIA klein. Die Arteria hypogastrica wird manchmal als Transplantat mit großem Durchmesser verwendet; allerdings kann die ipsilaterale Arteria hypogastrica die Quelle der kollateralen Zirkulation sein. Die Entnahme ist kompliziert, und die verfügbare Länge ist begrenzt. Bei unserem Patienten zeigte die CT-Angiographie, dass sich der Verschluss von der EIA bis zur CFA erstreckte und dass sich der Gefäßschaden möglicherweise auf die proximale Seite der EIA ausgebreitet hatte. Es wäre schwierig gewesen, eine so lange Läsion mit einem autologen Venenpatch zu reparieren. Die Vena saphena mag wegen ihres geringen Durchmessers und die Arteria hypogastrica wegen ihrer unzureichenden Länge für ein Bypass-Transplantat ungeeignet gewesen sein. Folglich wäre ein Bypass-Transplantat mit einem synthetischen Transplantat von geeignetem Durchmesser und Länge erforderlich gewesen. Glücklicherweise beschränkte sich die Verletzung auf die CFA, so dass eine Thromboendarteriektomie, eine Patch-Repair mit dem Patch der Vena saphena magna und ein verbesserter Blutfluss in der verletzten Extremität möglich waren. Normalerweise wird nach der Arterienreparatur eine End-zu-End-Anastomose durchgeführt, wenn die Intima nur kurz verschwunden ist. In unserem Fall war die End-zu-End-Anastomose jedoch aufgrund des langen Verschwindens der Intima eine Herausforderung. Daher führten wir nur eine Patch-Reparatur durch, da wir davon ausgingen, dass die Adventitia stark genug war, um die Bildung eines späten Pseudoaneurysmas zu verhindern. Es ist wichtig, die Operation auf der Grundlage der individuellen Charakteristika des Falles zu planen.
Obwohl eine rasche Diagnose wichtig ist, kann sie verzögert werden, da Jugendliche und jüngere Kinder eine rasche Entwicklung der Kollateralkreisläufe aufweisen. Wenn Claudicatio-Symptome nicht bald nach der Verletzung auftreten, kann ein Gefäßschaden übersehen werden. Bei unserem Patienten führte eine Kontrastmittel-CT zur Beurteilung einer Knochenfraktur oder einer aktiven Blutung zur frühzeitigen Erkennung eines arteriellen Verschlusses. Bei der Untersuchung von Traumata dieser Art ist es wichtig, die Differentialdiagnose mit der Bewertung des arteriellen Blutflusses durch Palpation, Doppler, ABI, Duplex-Scan oder sogar Kontrast-CT zu berücksichtigen.
