Traumatisches subdurales Hygrom: fünf Fälle mit veränderter Dichte und spontaner Auflösung
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
IServices of Neurosurgery, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IINeurology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IIIRadiology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
ABSTRACT
Vierunddreißig konsekutive erwachsene Patienten mit subduralem traumatischem Hygrom wurden über einen Zeitraum von mehreren Monaten auf ihre klinische Entwicklung, serielle Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) hin untersucht. Fünf der Patienten wiesen CT- und MRT-Entwicklungsdaten auf, die eine zunehmende Dichte über einen Zeitraum von 11 Tagen bis 6 Monaten nach dem Trauma zeigten. Bei diesen fünf Patienten waren die abschließenden klinischen und CT-Scandaten gutartig, mit vollständiger spontaner Rückbildung. In der Literatur wird die Entwicklung eines traumatischen subduralen Hygroms mit Dichteveränderungen im CT-Scan beschrieben, die in ein chronisches subdurales Hämatom übergehen. Unsere Patienten zeigen eine andere Möglichkeit, eine Dichtetransformation, die sich manchmal als subdurales Hämatom im CT und MRT zeigt, aber mit einer endgültigen Entwicklung, bei der sich der klinische Zustand und das CT-Scan wieder normalisieren.
Schlüsselwörter: Traumatisches subdurales Hygrom, Entwicklung, Kopfverletzung, CT-Scan.
RESUMO
Wir analysierten 34 erwachsene Patienten mit traumatischem subduralem Hygrom hinsichtlich der klinischen Entwicklung, serieller CT-Scans und MRT. Bei fünf der Patienten wurde eine erhöhte Dichte des subduralen Hygroms in einem Zeitraum von 11 Tagen bis 6 Monaten nach dem Trauma beobachtet. Bei diesen fünf Patienten war die klinische Entwicklung günstig und die Hygrome bildeten sich spontan zurück. In der Literatur gibt es mehrere Berichte über Veränderungen der Dichte von subduralen Hygromen, die sich in chronische subdurale Hämatome verwandeln. In dieser Kasuistik wird eine weitere Möglichkeit vorgestellt, nämlich die Veränderung der Dichte, die sich auf CT- oder MRT-Bildern als subdurales Hämatom darstellen kann, bei der sich jedoch der klinische und bildgebende Zustand wieder normalisiert.
Schlüsselwörter: traumatisches subdurales Hygrom, traumatische Hirnverletzung, Entwicklung, Computertomographie.
Posttraumatische subdurale Hygrome sind häufig, aber ihr natürlicher Verlauf ist nicht gut definiert, da es nur wenige Berichte über klinische und computertomographische (CT) Entwicklungsdaten gibt. In diesen Berichten fehlt ein einheitlicher Ansatz für die Methode und die Segmentzeit1-19. Einige Autoren haben über traumatische subdurale Hygrome berichtet, die im CT-Scan Dichteveränderungen aufweisen und sich zu chronischen subduralen Hämatomen entwickeln4,7,9,10,12,13,15-18.
Diese Studie berichtet über eine Serie südamerikanischer erwachsener Patienten mit traumatischem subduralem Hygrom, wobei der Schwerpunkt auf der Entwicklung der klinischen und CT-Scandaten liegt.
METHODE
Vierunddreißig 34 konsekutive erwachsene Patienten mit traumatischem subduralem Hygrom wurden analysiert, wobei der Schwerpunkt auf Patienten lag, die während eines Nachbeobachtungszeitraums Dichteänderungen aufwiesen. Bei jedem Patienten wurden über mehrere Monate die klinische Entwicklung, serielle CT-Scans und Magnetresonanztomographiedaten (MRT) untersucht.
Diese Studie wurde von der Ethikkommission unseres Universitätskrankenhauses für Forschung am Menschen genehmigt.
ERGEBNISSE
Es gab 34 Patienten im Alter von 16 bis 85 Jahren (Mittelwert 40), siebzehn zwischen 16 und 40 Jahren. Die durchschnittliche Entwicklungszeit betrug 249 Tage. Die Hauptursache für Kopfverletzungen waren Straßenverkehrsunfälle. Die mittlere Entwicklungszeit bis zur Diagnose eines subduralen Hygroms betrug 9 Tage. Einundzwanzig Patienten (61,8 %) wurden konservativ und 13 (38,2 %) chirurgisch behandelt. Veränderungen der Dichte im CT oder MRT wurden bei 5 Patienten (14,7 % – mittlere Entwicklungszeit 665 Tage) beobachtet.
Patient 1 Ein 35-jähriger männlicher Patient wurde mit einer Kopfverletzung nach einem körperlichen Angriff eingeliefert. Er war verwirrt (Glasgow Coma Scale Score 10). Bei der Aufnahme zeigte die CT-Aufnahme eine hämorrhagische Kontusion des linken Scheitelbeins, die operiert werden musste. Die CT-Untersuchung am 9. Tag zeigte ein beidseitiges frontales subdurales Hygrom, hauptsächlich auf der linken Seite (Abb. 1A), das eine fortschreitende Vergrößerung und Kompression des Hirnparenchyms aufwies. Am 18. Tag wurde er einer einfachen Bohrlochaspiration und Spülung der linken frontalen Ansammlung unterzogen. Es wurde eine leichte xantochrome subdurale Hochdruckflüssigkeit beobachtet. Am 53. Tag zeigte die CT-Aufnahme das Hygrom mit erhöhter Dichte und heterogenem Aspekt (Abb. 1B). Der Patient zeigte eine fortschreitende klinische Besserung, und es wurde ein konservativer Ansatz gewählt. Die CT-Aufnahme am 117. Tag zeigte eine Verkleinerung des Hygroms mit wahrscheinlicher Neomembran und ohne Kompression der darunter liegenden Hirnparenquima (Abb. 1C). Die CT-Aufnahme am 370. Tag zeigte eine zerebrale Expansion und eine spontane Auflösung der subduralen Ansammlung (Abb. 1D).
Patient 2 Ein 35-jähriger männlicher Patient wurde mit einer Kopfverletzung eingeliefert, nachdem er von einem Auto angefahren worden war. Er war komatös mit rechtsseitiger Midriasis (Glasgow Coma Scale Score 7). Bei der Aufnahme zeigte die CT-Aufnahme ein wahrscheinliches Hirnödem. Die CT-Aufnahme am 12. Tag zeigte ein beidseitiges frontales subdurales Hygrom (Abb. 2A). In den folgenden Tagen kam es zu einer langsamen und progressiven neurologischen Verbesserung. Die MRT-Untersuchung am 191. Tag zeigte ein laminares subdurales Hämatom ohne Kompression auf die Hirnparenquima (Abb. 2B). Das Bild wurde nach endovenöser Injektion von paramagnetischem Kontrastmittel verbessert, hauptsächlich auf der rechten Seite (Abb. 2C). Die CT-Aufnahme am 300. Tag zeigte eine vollständige Auflösung der subduralen Ansammlung (Abb. 2D). Bei der späteren Untersuchung war der Patient asymptomatisch.
Patient 3 Ein 69-jähriger männlicher Patient wurde mit einer Kopfverletzung nach einem Sturz eingeliefert. Er zeigte eine vorübergehende Bewusstseinsstörung und berichtete später über Kopfschmerzen (Glasgow Coma Scale Score 14). Bei der Aufnahme zeigte die CT-Untersuchung eine diffuse Subarachnoidalblutung und einen kleinen subduralen Erguss in der linken Frontalregion (Abb. 3A); am vierten Tag hatte sich daraus ein subdurales Hygrom entwickelt, das wahrscheinlich das darunter liegende Gehirn komprimierte (Abb. 3B). In den folgenden 10 Tagen traten Kopfschmerzen und Somnolenz auf, die sich jedoch wieder besserten. Die CT-Aufnahme am 77. Tag zeigte eine erhöhte Dichte und ein vergrößertes Volumen des Hygroms mit wahrscheinlicher ipsilateraler Kompression der kortikalen Sulci und Ventrikel (Abb. 3C). Da seine klinische Untersuchung gut war, entschied man sich für ein konservatives Vorgehen. Zwei Jahre später war er asymptomatisch, und die subdurale Ansammlung war verschwunden (Abb. 3D).
Patient 4 Ein 42-jähriger männlicher Patient wurde mit Polytraumata und Kopfverletzungen nach einem körperlichen Übergriff eingeliefert. Er war verwirrt und agitiert (Glasgow Coma Scale Score 10). Bei der Aufnahme zeigte die CT-Untersuchung eine Subarachnoidalblutung und ein Hirnödem (Abb. 4A). Die CT-Untersuchung am 26. Tag zeigte ein subdurales Hygrom links frontoparietal mit wahrscheinlicher Kompression des darunter liegenden Gehirns (Abb. 4B). Am 27. Tag wurde er einer einfachen Bohrlochaspiration und Spülung der linken frontoparietalen Ansammlung unterzogen. Es wurde eine leichte hämorrhagische, klare subdurale Flüssigkeit beobachtet. Sein klinischer Zustand besserte sich zunehmend. Die CT-Aufnahme am 50. Tag zeigte eine erhöhte Hygromdichte (Abb. 4C). Es wurde eine konservative Behandlung gewählt. Die CT-Aufnahme am 240. Tag zeigte eine Verkleinerung der subduralen Ansammlung mit wahrscheinlicher Neomembran und Septierung (Abb. 4D).
Patient 5 Ein 36-jähriger männlicher Patient wurde mit einer Kopfverletzung nach einem Sturz eingeliefert. Er war verwirrt und agitiert (Glasgow Coma Scale Score 10). Bei der Aufnahme zeigte die CT-Aufnahme ein flächiges akutes subdurales Hämatom in der rechten Frontoparietalregion (Abb. 5A). Er wurde einer konservativen Behandlung unterzogen. Die CT-Aufnahme am 7. Tag zeigte ein subdurales Hygrom rechts neben dem subduralen Hämatom (Abb. 5B); am 11. Tag war es kleiner und dichter geworden (Abb. 5C). Das Bewusstsein verbesserte sich langsam und allmählich. Am 30. Tag wurden minimale kognitive Defizite beobachtet. Tag minimale kognitive Defizite festgestellt. Die CT-Untersuchung 2 Jahre später zeigte lediglich eine kortikale Atrophie (Abb. 5D).
DISKUSSION
Für verschiedene Autoren ist das subdurale Hygrom häufiger bei älteren Patienten mit einem gewissen Grad an zerebraler Atrophie anzutreffen4,9,14,19. In unserer Studie waren 50 % der Patienten mit traumatischem Subduralhygrom zwischen 16 und 40 Jahre alt, was auf eine jüngere und prävalente Population hindeutet. Das Durchschnittsalter der 5 beschriebenen Fälle lag bei 43 Jahren.
Umwandlungen von Subduralhygromen in chronische Subduralhämatome sind gut dokumentiert4,7-9,13,15,18. Diese Umwandlungen traten in 0 bis 58 % der Fälle auf, je nach Art der Studie und Entwicklungszeit2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Es gab jedoch nur wenige Berichte über die mittlere Transformationszeit: 65,8 Tage7, 68 Tage13 und 101 Tage8. Bei unseren 5 Patienten betrug die mittlere Transformationszeit 76,4 Tage. Bei diesen 5 Patienten mit veränderter subduraler Ansammlung nach anfänglichem Hygrom war die erhöhte Dichte ein vorübergehendes Phänomen, und keiner unserer Patienten musste operiert werden. Die endgültigen klinischen und bildgebenden Ergebnisse zeigten eine Auflösung. Es ist nicht klar, warum unsere 5 Patienten kein chronisches subdurales Hämatom aus dem Hygrom mit erhöhter Dichte entwickelt haben. Dies wurde häufiger bei älteren Patienten beobachtet4,9,14,19, bei denen ein gewisser Grad an zerebraler Atrophie den Raum für die Ausdehnung des Hämatoms bieten könnte. Vier unserer Patienten wiesen keine zerebrale Atrophie auf.
Die Ansammlung im subduralen Raum für mehr als ein paar Wochen kann die Migration und Proliferation von Entzündungszellen induzieren, die von den duralen Grenzzellen stammen und die äußere Membran des chronischen subduralen Hämatoms bilden20,23,24. Unsere Fälle 1 und 4 wiesen eine Septierung innerhalb des alten und des transformierten Hygroms auf, die Bereiche mit unterschiedlicher Dichte abgrenzte. Für uns ist der Ursprung dieser Membranzellen nicht klar definiert, aber wir stimmen zu, dass die erhöhte Hygromdichte die Blutung von Membranen darstellen könnte, die in chronischen Phasen des subduralen Hygroms gebildet werden25.
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