Ungewöhnliche Verletzungen: Meniskusrissen auf den Grund gehen

Im ersten Teil eines zweiteiligen Artikels untersucht Chris Mallac die Anatomie und Biomechanik der Meniskuswurzel, wie Verletzungen entstehen können und welche bildgebenden Kriterien für die Diagnose eines „Wurzel“-Risses erforderlich sind.

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Verletzungen des Meniskus sind eine häufige Verletzung bei Sportarten, die eine belastete Kniebeugung mit zusätzlicher axialer Kompression und Rotation erfordern. Viele Sportarten entsprechen diesem Profil; einige Beispiele sind Fußball, viele Kampfsportarten, Hockey, Netzball, Basketball und Tennis. Diese Verletzungen reichen von sehr einfachen, kleinen Rissen, die nicht chirurgisch behandelt werden können, bis hin zu schwereren, größeren Rissen, die fragmentieren und sich verschieben können, was zu Blockier- und Einklemmgefühlen im Knie führt, oder großen Meniskusverletzungen in Verbindung mit Kreuzbandverletzungen, die in der Regel einen chirurgischen Eingriff erfordern.

Eine Form der Meniskusverletzung, die erhebliche Auswirkungen auf die natürliche Biomechanik des Knies und eine früh einsetzende Degeneration haben kann, sind Meniskuswurzelrisse. Die Meniskuswurzelansätze sind ein wichtiger Faktor für die Aufrechterhaltung einer korrekten Kniekinematik und die Vermeidung degenerativer Veränderungen des Knies. Verletzungen der Meniskuswurzeln können zu einer Meniskusextrusion, einer Verringerung der Kontaktfläche des Knies, einer erhöhten Belastung des hyalinen Gelenkknorpels und schließlich zu einer Gelenkdegeneration mit der Folge einer Arthrose führen.

Anatomie und Biomechanik

Die halbmondförmigen medialen und lateralen Faserknorpelmenisken haben eine konkave obere Fläche, die sich der Form der großen konvexen Femurkondylen(1-3) anpasst, und eine flache untere Tibiafläche, die mit dem flachen Tibiaplateau artikuliert. Die Menisken sind in drei verschiedene Segmente unterteilt(2-4):

1. Vorderhorn/Wurzel mit einfachen planaren Einsätzen im Tibiaplateau;
2. Körper;
3. Hinterhorn/Wurzel mit komplexen dreidimensionalen Einsätzen im Tibiaplateau.

Die Wurzeln fungieren als „Anker“ für den Meniskus an der Tibia. Über die „Wurzeln“ sind die Menisken so konzipiert, dass sie sowohl bei der Kniestreckung als auch bei der tiefen Beugung axiale Druckbelastungen in „Ringspannungen“ umwandeln. Dies wird durch das Geflecht aus Kollagenfasern, Proteogylkanen und Glykoproteinen erleichtert, aus denen die makroskopische Struktur des Faserknorpels der Menisken besteht(5).

Die Menisken übertragen Belastungen vom Oberschenkelknochen auf das Schienbein durch die Dehnung der umlaufenden Kollagenbündel in radialer Richtung. Dies führt zu einem „Extrusionseffekt“ des Meniskus zur Außenseite des Gelenks hin (3, 4, 6). Die Verteilung der Ringspannungen durch die umlaufenden Fasern trägt dazu bei, relativ gleichmäßige axiale Belastungen auf die Gelenkflächen zu übertragen, was eine übermäßige Belastung und den Abbau des Gelenkknorpels verhindert. Dies ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: „Hoop stress“-Verteilung der Kräfte auf den Meniskus

Es wird angenommen, dass die wichtigste Funktion zur Vorbeugung von Arthrose im Knie die Aufrechterhaltung dieser „Hoop-Spannung“ im Meniskus ist, die eine korrekte intraartikuläre Lastübertragung über das Kniegelenk ermöglicht. Der mediale Meniskus überträgt etwa 90 % der Belastung auf die mediale Seite und der laterale Meniskus etwa 70 %(7,8). Daher schonen die Menisken den Knorpel, wenn sie 100 % des Körpergewichts tragen. Darüber hinaus spielen die Menisken auch eine Rolle bei der Propriozeption des Knies, da sie als sekundäre Stabilisatoren fungieren, und sie tragen auch zur Produktion von Synovialflüssigkeit und damit zur Schmierung des Kniegelenks bei.

Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, die genaue Anatomie der Meniskuswurzeln zu erörtern, außer hervorzuheben, dass sie den Meniskus fest mit der Tibia verbinden. Die hinteren Meniskuswurzeln sind umfangreicher und dreidimensionaler und haben im Vergleich zu den vorderen Wurzeln recht fortgeschrittene und komplizierte Anhänge. Was die Verletzungshäufigkeit betrifft, so sind die hinteren Wurzeln anfälliger für Verletzungen, insbesondere die hintere Wurzel des medialen Meniskus.

Obwohl die vorderen Wurzelansätze nicht so dreidimensional sind wie die hinteren Wurzeln, wurde berichtet, dass der vordere Ansatz des medialen Meniskus die größte Ansatzstelle aller Meniskuswurzelansätze hat(3,9). Die vordere Wurzel des medialen Meniskus steht in enger Beziehung zum Ansatz des vorderen Kreuzbandes (ACL) in der Tibia(3), und es wurden vier Arten von Ansätzen für die vordere Wurzel des medialen Meniskus beschrieben(10).

Schließlich wurde beschrieben, dass das vordere Horn in etwa 70 % der Knie eine Verbindung zum vorderen intermeniskalen Band, auch bekannt als Querband, aufweist(9-11). In 46 % der Fälle verlief das vordere intermeniskale Band vom Vorderhorn des medialen Meniskus zum Vorderhorn des lateralen Meniskus und in 26 % der Knie vom Vorderhorn des medialen Meniskus zum lateralen Aspekt der Gelenkkapsel vor dem lateralen Meniskus(11). Die Rolle der intermeniskalen Bänder ist nach wie vor umstritten(12). Abbildung 2 gibt einen Überblick über die Anatomie des Meniskus und der Meniskuswurzeln.

Abbildung 2: Anatomie des Meniskus und der Meniskuswurzeln

Pathogenese von Meniskuswurzelrissen

Meniskuswurzelverletzungen wurden erstmals 1991 von Pagnani et al. beschrieben(13), und in den letzten drei Jahrzehnten wurde eine Fülle von Untersuchungen zu Meniskuswurzelverletzungen (insbesondere Verletzungen der medialen Meniskushinterhornwurzel) durchgeführt. Es ist heute anerkannt, dass eine Verletzung des Meniskusansatzes, insbesondere auf der medialen Seite, zu einer Extrusion des Meniskus und zu einer Beeinträchtigung der Ableitung der „Reifenspannung“ führen kann, was wiederum aufgrund der verringerten Kontaktfläche zu einer Belastung des Gelenkknorpels und zu einer beschleunigten Gelenkdegeneration führt(14,15).

Wie bei anderen Meniskusrissen können Meniskuswurzelverletzungen sowohl im akuten als auch im chronischen Stadium auftreten. Die hinteren Wurzelansätze sind die am häufigsten verletzten Bereiche, wobei die hintere Wurzel des medialen Meniskus am anfälligsten für Verletzungen ist. Akute Risse treten bei akuten Kniebandverletzungen wie ACL- und PCL-Verletzungen auf oder können durch hohe Druck- und Scherkräfte verursacht werden, wie sie bei tiefer Hocke oder Hyperflexion auftreten (5, 13, 16). Risse der hinteren Wurzel des lateralen Meniskus sind nicht so häufig wie Risse der hinteren Wurzel des medialen Meniskus, und wenn sie auftreten, dann meist nur bei Sportlern.

Der laterale Meniskus ist doppelt so beweglich wie der mediale Meniskus, daher spielt der laterale Meniskus bei der Stabilisierung des Knies eine geringere Rolle und wird folglich weniger belastet als der mediale Meniskus(17, 18). Daher ist das laterale Hinterhorn Berichten zufolge weniger von chronischen ACL-Instabilitätsepisoden betroffen als das mediale Hinterhorn(17). Forscher haben berichtet, dass etwa 87 % der lateralen Meniskusverletzungen auf sportliche Aktivitäten zurückzuführen sind, wobei 70 % bei Sportarten mit Drehkontakt wie Fußball und Kampfsportarten auftreten(17).

Mediale Meniskus-Hinterhornrisse treten in etwa 10 % bis 21 % der arthroskopischen Meniskusreparaturen oder Meniskektomien auf(19,20). Bei der MRT-Bildgebung kann bis zu einem Drittel dieser Verletzungen übersehen werden, so dass die tatsächliche Prävalenz möglicherweise noch höher ist (19,20). Darüber hinaus wird die Häufigkeit von Rissen der hinteren Meniskuswurzel zusammen mit multiligamentären Rissen mit etwa 3 % angegeben(13,16).

Interessant ist, dass chronische Risse der hinteren Meniskuswurzel in asiatischen Ländern bei älteren Menschen recht häufig vorkommen, da dort eine bodenorientierte Lebensweise üblich ist und Tradition hat(19). In einer hyperflexiblen Kniestellung, wie sie bei einer bodengebundenen Lebensweise üblich ist, kann ein übermäßiger Druck auf den Meniskus, insbesondere auf die mediale Meniskuswurzel im Hinterhorn, ausgeübt werden(19). In diesen Bevölkerungsgruppen kann der Anteil der Risse der medialen Meniskuswurzel am Hinterhorn bis zu 20-30 % aller medialen Meniskusrisse ausmachen(19,21). Er tritt meist in der älteren Bevölkerung auf, und das Auftreten erfolgt meist nach dem 50. Lebensjahr(22).

Verletzungsmechanismen

Bei tiefen Kniebeugen ab 90 Grad übertragen die Hinterhörner der medialen und lateralen Menisken mehr Last als die Vorderhörner(1,23). Wie bereits erwähnt, hat die hintere Wurzel des medialen Meniskus die geringste Beweglichkeit aller Meniskuswurzeln, und Studien haben berichtet, dass die Belastung der hinteren medialen Wurzel im Vergleich zu den anderen Wurzeln zu einer höheren Inzidenz von Rissen führt(4,18,20).

Signifikante Verletzungen der medialen posterioren Meniskuswurzelansätze – wie Wurzelausrisse und degenerative Risse in voller Länge sowie radiale Risse neben der Wurzel – wurden mit einer klinisch signifikanten medialen Meniskusextrusion in Verbindung gebracht. Eine Meniskusextrusion liegt vor, wenn der Meniskus relativ zum Rand des Tibiaplateaus verschoben ist(14). Im Falle einer Meniskusextrusion ist die Übertragung der „Ringspannung“ erheblich beeinträchtigt, was zu einer beschleunigten degenerativen Gelenkschädigung führt(14,15).

Forschungen haben ergeben, dass ein signifikanter Riss der hinteren Wurzel des medialen Meniskus eine ähnlich ungünstige Auswirkung auf den tibiofemoralen Spitzendruck hat (ein Anstieg um 25 %) wie eine totale mediale Meniskektomie(24,25). Es wurde auch nachgewiesen, dass eine Verletzung der medialen Meniskuswurzel zu einer verstärkten tibialen Außenrotation und lateralen Translation führt(24). Solche Veränderungen können letztlich die Varusausrichtung der Gliedmaßen verstärken, die bei Patienten mit diesen Verletzungen häufig beobachtet wird(5). Es ist daher unerlässlich, solche Meniskuswurzelläsionen genau zu identifizieren, um die Behandlung, die chirurgische Entscheidungsfindung und die Prognose zu steuern.

Diagnose

Anzeichen und Symptome

Meniskuswurzelrisse sind in der Regel sehr schwer von anderen, einfacheren Meniskusverletzungen zu unterscheiden. Zu den klinischen Merkmalen gehören:

• Gelenkschmerzen, meist auf der betroffenen Seite.
• Ein knallendes Geräusch bei einer banalen Verletzung ist bei hinteren Meniskuswurzelrissen üblich(22).
• Das Gefühl des Einklemmens und Nachgebens ist bei hinteren Wurzelrissen nicht so häufig(26).
• Oft kann das auslösende Ereignis recht gutartig sein. Bei etwa 70 % der Meniskuswurzelrisse ist der Verletzungsmechanismus nur ein geringfügiges Trauma, wie z. B. eine tiefe Hocke(27).
• Das häufigste körperliche Zeichen ist ein hinterer Knieschmerz mit tiefer Beugung und Empfindlichkeit der Gelenklinie(26).
• Studien zeigen, dass der McMurray-Test nur bei 57 % der Patienten positiv ist und ein Erguss nur bei 14,3 % der Patienten vorliegt(26).
• Der Varusbelastungstest in voller Streckung bei entspanntem Knie kann die Meniskusextrusion reproduzieren, die entlang der anteromedialen Gelenklinie getastet werden kann. Dieser Test wurde für mediale Meniskuswurzelausrisse beschrieben. Die Extrusion verschwindet, wenn das Knie wieder in die normale Ausrichtung gebracht wird(28).

Bildgebung

In Ermangelung belastbarer körperlicher Anzeichen und Symptome, die zur klinischen Entscheidungsfindung herangezogen werden können, wird die MRT zunehmend zur Diagnose von Meniskuswurzelrissen eingesetzt. Viele Autoren beschreiben eine unterschiedliche Sensitivität und Spezifität der MRT (20,29,30). In Bezug auf die häufigeren medialen Meniskuswurzelrisse wurde vorgeschlagen, dass diese nicht schwer zu diagnostizieren sind, wenn die Diagnose auf drei verschiedenen Unterscheidungsmerkmalen auf MRT-Ebenenbildern zusammen mit klinischen Symptomen beruht(31). Zu diesen MRT-Zeichen gehören:

1. Das „Geisterzeichen“ aus der Sagittalebene (Erkennungsrate von 100 %), d. h. das Fehlen eines identifizierbaren Meniskus in der Sagittalebene oder ein hohes Signal, das das normale dunkle Meniskus-Signal ersetzt(5,14,31).
2. Ein vertikaler linearer Defekt (Anzeichen einer Abschnürung) in der Koronalebene (100 %).
3. Ein radialer linearer Defekt in der Axialebene (94 %).

Darüber hinaus gibt es weitere nützliche Anhaltspunkte für das Lesen von MRTs:

• T2-gewichtete Sequenzen gelten aufgrund ihrer maximalen Spezifität und Sensitivität allgemein als die besten Bilder für die Visualisierung von Rissen(31), obwohl einige der Ansicht sind, dass axiale Bilder die höchste Sensitivität und Spezifität bieten(29).
• Aufgrund der Schwierigkeit, einen offenen Riss sichtbar zu machen (wegen der relativ geringen Größe jeder Meniskuswurzel), wurde das Vorhandensein einer Meniskusextrusion als ein Befund beschrieben, der in hohem Maße mit dem Vorhandensein eines Wurzelrisses korreliert(32).
• Die mediale Meniskusextrusion ist definiert als eine teilweise oder vollständige Verschiebung des Meniskus aus dem tibialen Gelenkknorpel(14,33).
• Studien haben berichtet, dass eine Extrusion von mehr als 3 mm auf der midcoronalen Bildgebung signifikant mit Gelenkknorpeldegeneration, schwerer Meniskusdegeneration, komplexen Rissmustern und Rissen mit Beteiligung der Meniskuswurzel assoziiert ist(14).

Klassifizierung der Verletzung

La Prade untersuchte 71 Fälle von Wurzelrissen und klassifizierte die Risse in einen von fünf Typen(34). Er stellte fest, dass Typ-2-Risse die häufigste Art von Wurzelrissen waren, die in seiner Fallstudie gefunden wurden (67,6 %). Tabelle 1 beschreibt die La Prade-Klassifikation von Meniskuswurzelrissen. Siehe auch Abbildung 3, die einen vollständigen Radialwurzelriss und eine Abrissfraktur der Wurzel zeigt.

Tabelle 1: Klassifizierung von Meniskuswurzelrissen

Abbildung 3: Visualisierungen von Wurzelrissen

Schlussfolgerung

Verletzungen der Meniskuswurzel können als katastrophale Verletzung des Meniskus beim Sportler angesehen werden, da eine Schädigung der Wurzel die Fähigkeit des Meniskus, Belastungen zu absorbieren und zu verteilen, aufgrund des Verlusts des „Hoop stress“-Mechanismus erheblich verändert. Die Meniskuswurzel kann bei Sportlern durch den üblichen Pivot-Shift-Mechanismus (der auch die Kreuzbänder schädigt) oder bei Belastung in der vollen Hocke und in der Kniebeuge verletzt werden. Die hinteren Wurzeln sind die am häufigsten verletzten Wurzeln, wobei die hintere Wurzel des medialen Meniskus bei weitem die häufigste ist. Diese Verletzungen sind bei der klinischen Untersuchung schwer zu diagnostizieren; daher sind in der Regel spezifische MRT-Merkmale erforderlich, um die Verletzung vor einer arthroskopischen Untersuchung des Knies zu diagnostizieren. Im zweiten Teil dieses Artikels wird der Behandlungsplan für Meniskuswurzelrisse im Detail beschrieben.

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