Urinanalyse & Mikro

Tabelle 2.

Typ	Assoziierter Zustand
rote Blutkörperchen	Glomerulonephritis
weiße Blutkörperchen	Pyelonephritis; auch interstitielle Nephritis
Nieren-Tubulusepithelzellen	ATN
granulär	stellt abgebaute Zellelemente dar; unspezifisch
hyalisch	kann normal sein; unspezifisch

Eosinophile aus dem Urin

Eosinophile aus dem Urin werden gemeinhin mit der akuten interstitiellen Nephritis (AIN) in Verbindung gebracht, d. h. mit einer Nierenschädigung, die durch ein entzündliches Infiltrat gekennzeichnet ist, das häufig auf Medikamente oder Autoimmunerkrankungen zurückzuführen ist. Obwohl ältere Daten diese Annahme stützten, haben neuere Studien gezeigt, dass Eosinophile im Urin für die Diagnose einer AIN unzuverlässig sind, da es ihnen an Sensitivität und Spezifität mangelt. Die Nierenbiopsie ist nach wie vor der Goldstandard für die Diagnose von AIN.

Proteinurie

Die Messung des Eiweißes im Urin ist nützlich für die Diagnose einer glomerulären Erkrankung. Der Urintest wird zwar oft als Messung der Proteinurie bezeichnet, misst aber in Wirklichkeit hauptsächlich die Albuminurie. Dies ist eine wichtige Unterscheidung, da bei einigen Nierenerkrankungen, wie z. B. dem Nierenmyelom, das im Urin ausgeschiedene Hauptprotein nicht Albumin ist und der Urin-Peilstab daher diese Diagnose verfehlen kann. Das Hauptprotein, das bei einem Nierenmyelom im Urin ausgeschieden wird, ist eine monoklonale Leichtkette (Bence-Jones-Protein). Dies kann entweder mit einem Spot-Protein-zu-Kreatinin-Verhältnis oder mit einer 24-Stunden-Urinsammlung für Protein gemessen werden.

Die meisten Urin-Peilstäbe werden bei einem Albuminspiegel von etwa 20-30 mg/dL positiv auf Protein reagieren. Urinteststreifen sind nur halbquantitativ, da der Grad der Proteinurie, den sie registrieren, von der Konzentration der untersuchten Urinprobe abhängt.

Ein stichprobenartiges („spot“) Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin ist eine nützliche Methode zur Quantifizierung des Ausmaßes der Proteinurie. Das Verhältnis von Protein (in mg/dL) zu Kreatinin (in mg/dL) in einer zufälligen Urinprobe gibt einen guten Schätzwert (r=0,97) für die Menge des im Urin ausgeschiedenen Proteins in Gramm/1,73 m2 Körperoberfläche pro 24 Stunden. Ein Zufallsurin kann je nach den klinischen Erfordernissen entweder zur Bestimmung des Protein-Kreatinin-Verhältnisses oder des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses verwendet werden.

Der Vorteil der Verwendung eines Zufallsurins zur Messung des Protein-Kreatinin-Verhältnisses besteht darin, dass bei dieser Messung die Nicht-Albumin-Proteine im Urin erfasst werden, die in der Regel durch eine Peilstabmessung nicht erkannt werden. In einigen Fällen ist jedoch die Messung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses besser geeignet, z. B. bei der Beobachtung des Fortschreitens einer diabetischen Nephropathie.

Die dritte Möglichkeit zur Messung der Proteinurie (zusätzlich zur Messung mit dem Peilstab und dem Protein-Kreatinin-Verhältnis) ist die 24-Stunden-Urinsammlung. Diese Methode hat eine Reihe von Nachteilen, u. a. ist sie umständlich in der Sammlung und es besteht die Möglichkeit einer unvollständigen Urinsammlung (was zu einer Unterschätzung der Proteinurie führt). Diese Methode eignet sich möglicherweise nur bedingt für serielle Schätzungen der Proteinurie im ambulanten Bereich, um das Ansprechen auf eine Therapie zu beurteilen (z. B. bei einem Patienten mit Glomerulonephritis, der eine Immunsuppression erhält). In der Leitlinie der National Kidney Foundation wird das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin als bevorzugte Methode zur Messung der Albuminurie empfohlen.

Klinisch gesehen ist die Proteinurie vor allem ein Zeichen für eine glomeruläre Erkrankung (wenn es sich bei der Proteinurie um Albuminurie handelt) oder eine Myelomniere (wenn es sich bei der Proteinurie um Leichtketten handelt). Das Vorhandensein einer Proteinurie von mindestens 3,5 Gramm/24 Stunden stellt eine Proteinurie im nephrotischen Bereich dar. Wenn die Proteinurie im nephrotischen Bereich von peripheren Ödemen, Hyperlipidämie und Hypoalbuminämie (<2,5-3 g/dL) begleitet wird, liegt ein vollwertiges nephrotisches Syndrom vor. Proteinurie hat extra-renale Manifestationen, einschließlich eines erhöhten Risikos venöser Thromboembolien.

Hämaturie

Rote Blutkörperchen (RBCs) färben den Häm-Anteil des Urinteststäbchens bei einem Schwellenwert von 1-5 RBCs pro high power field positiv. Zusätzlich zu den Erythrozyten im Urin können Myoglobin (wie bei der Rhabdomyolyse) oder Hämoglobin (wie bei der Hämolyse) zu einem häm-positiven Urin-Peilstab führen. Ein häm-positiver Urintest in Kombination mit einer mikroskopischen Untersuchung des Urins ohne Erythrozyten lässt entweder eine Rhabdomyolyse oder eine Hämolyse vermuten. Eine Zentrifugation des Urins kann in diesen Fällen hilfreich sein, da das Sediment normal ist und der Überstand bei Myoglobinurie oder Hämoglobinurie eine rötliche Färbung aufweist (aufgrund des Vorhandenseins von Myoglobin oder Hämoglobin im Überstand), während die Zentrifugation ein rotes Sediment (aufgrund des Pellets aus RBC) und einen hellgelben Überstand bei Hämaturie ergibt.

Wenn eine echte Hämaturie durch die Urinmikroskopie bestätigt wird, ist es sinnvoll zu prüfen, ob sie glomerulären Ursprungs ist oder von einer anderen Stelle des Harntrakts stammt. Das Vorhandensein von Erythrozytenabdrücken oder dysmorphen Erythrozyten, die auf einen glomerulären Ursprung hindeuten, sollte eine Untersuchung auf Glomerulonephritis oder eine die Niere betreffende Vaskulitis nach sich ziehen. Wenn die Hämaturie nicht glomerulären Ursprungs zu sein scheint, können Elemente der Untersuchung die Bildgebung des oberen Trakts (z. B. CT-Urographie), Urinzytologie und Zystoskopie umfassen.

Die genaue Untersuchung hängt von den Risikofaktoren des Patienten und dem klinischen Kontext ab. Bei Erwachsenen sind die häufigsten Ursachen für Hämaturie Harnwegsinfektionen, Übergangszellkrebs, Nierenkrebs, gutartige Prostatahypertrophie und Nephrolithiasis. Bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit Hämaturie (in einigen Studien bis zu 40 %) wird keine Ursache für die Hämaturie gefunden.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Nicht zutreffend.

D. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.

Osmolalität des Urins

Der vielleicht am häufigsten genutzte Urintest ist die Osmolalität des Urins. Viele Kliniker verwenden ihn bei der Beurteilung einer Hyponatriämie, da er in vielen diagnostischen Standardalgorithmen enthalten ist. Die Hauptfrage, die die Urinosmolalität beantwortet, ist jedoch, ob die Hyponatriämie auf primäre Polydispsie, „Bier-Potomanie“ oder Reset-Osmostat zurückzuführen ist, die als Ursachen für Hyponatriämie nur selten von Krankenhausärzten angetroffen werden.

Die typischere diagnostische Herausforderung besteht in der Unterscheidung zwischen hypovolämischer Hyponatriämie und euvolämischer Hyponatriämie (SIADH). Sowohl bei hypovolämischer Hyponatriämie als auch bei SIADH sind die ADH-Spiegel erhöht, so dass die Osmolalität des Urins hoch ist. Daher ist der FENa-Test der nützlichere Test, um zwischen hypovolämischer Hyponatriämie und SIADH zu unterscheiden, da er Informationen über den intravaskulären Volumenstatus des Patienten liefert. Die Bestimmung des Volumenstatus des Patienten ist ein wichtiger klinischer Entscheidungspunkt, um festzustellen, ob die Hyponatriämie eines Patienten auf eine Hypovolämie oder eine SIADH zurückzuführen ist.

Ein weiterer Grund dafür, dass die Osmolalität des Urins oft unnötig ist, besteht darin, dass das spezifische Gewicht, das mit einem Urinmessstab ermittelt werden kann, der Osmolalität des Urins recht gut entspricht. Ein spezifisches Gewicht des Urins von 1,001 entspricht ungefähr einer Osmolalität des Urins von 40 mOsmol/kg, ein spezifisches Gewicht des Urins von 1,010 entspricht ungefähr einer Osmolalität des Urins von 320 mOsmol/kg und ein spezifisches Gewicht des Urins von 1,030 entspricht ungefähr einer Osmolalität des Urins von 1200 mOsmol/kg. Das spezifische Gewicht wird im Gegensatz zur Osmolalität von der Größe der Urinpartikel beeinflusst, so dass es zu verzerrten Ergebnissen kommen kann, wenn große Partikel, wie z. B. Radiokontrast, in den Urin ausgeschieden werden.

Bewertung der Polyurie

Eine Situation, in der die Urinosmolalität nützlich ist, ist die Bewertung der Polyurie. Es ist wichtig, frühzeitig festzustellen, ob die Polyurie auf eine Wasserdiurese oder eine Diurese von gelösten Stoffen zurückzuführen ist. Eine Osmolalität des Urins von weniger als 150 mOsm/kg deutet auf eine Wasserdiurese hin, während eine Osmolalität des Urins von mehr als 300 mOsm/kg auf eine gelöste Diurese hindeutet. Zu den Ursachen einer Wasserdiurese gehören Diabetes insipidus und übermäßige Wasseraufnahme, während zu den Ursachen einer Lösungsmittel-Diurese Glukosurie und hohe Salzaufnahme gehören.

III. Management während des diagnostischen Prozesses

Nicht anwendbar.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems

Nicht zutreffend.

IV. Was ist die Evidenz?

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