Diskussion
Die Zwerchfellruptur kann eine Folge traumatischer Verletzungen sein, in der Regel durch ein thorakoabdominales Trauma, mit einer Inzidenz von 0,8-5 %.1 Man schätzt, dass bis zu 30 % der stumpfen Zwerchfellrupturen erst spät auftreten, und < 2,7 % werden innerhalb der ersten 4 Monate nach der Verletzung entdeckt.2,3 Eine Zwerchfellruptur tritt häufiger auf der linken Seite auf, da die Leber das rechte Hemidiaphragma schützt. Nur 13 % der traumatischen Zwerchfellhernien sind rechtsseitig.4 Beidseitige Verletzungen sind nicht üblich (2-6 % der Gesamtfälle). Rupturen sind typischerweise im posterolateralen Aspekt des Hemidiaphragmas lokalisiert, da dieser Bereich embryologisch schwächer ist.5
Abrupte Erhöhungen des intrathorakalen und intraabdominalen Drucks gegen das Zwerchfell (in der Regel als Folge eines Hochgeschwindigkeitstraumas des Abdomens und des Brustkorbs) und die Penetration des Zwerchfells durch Rippenfrakturfragmente sind die Mechanismen der Zwerchfellverletzung. Ein stumpfes Trauma des Abdomens erhöht den transdiaphragmatischen Druckgradienten zwischen dem abdominalen Kompartiment und dem Thorax.6 Eine traumatische Zwerchfellhernie ist eine häufig übersehene Diagnose. Zwischen Trauma und Diagnose liegt oft ein Intervall.7 Diese Verzögerung beträgt Berichten zufolge > 10 Jahre nach dem traumatischen Ereignis.8 Dies lässt sich durch verschiedene Hypothesen erklären. Die wahrscheinlichste Erklärung ist, dass sich der bei der Verletzung auftretende Zwerchfelldefekt erst bei der Herniation manifestiert.9 Eine verzögerte Ruptur kann mehrere Tage nach der ursprünglichen Verletzung als Prozess der Entzündung und Nekrose eines devitalisierten Zwerchfellmuskels auftreten.10,11 Kleine Zwerchfellrisse können sich im Laufe der Zeit vergrößern und eine Herniation von Bauchorganen in die Brusthöhle ermöglichen, was eine weitere Erklärung für die späte Diagnose sein kann. Schließlich wirkt bei Patienten, die mechanisch mit PEEP beatmet werden, der positive intrathorakale Druck dem intraabdominalen Druck entgegen, und erst die Extubation löst das Phänomen einer Zwerchfellhernie aus.9
Grimes12 beschrieb die drei Phasen einer Zwerchfellruptur. Die akute Phase beginnt mit dem ursprünglichen Trauma und endet mit der Genesung von anderen Verletzungen. Während dieser Phase kann die Zwerchfellverletzung maskiert sein. Sechzig Prozent der Patienten haben unspezifische Schmerzen in der Brust und im linken oberen Quadranten. Andere können akute Symptome wie Dyspnoe, Hypotonie und Zyanose entwickeln. Die verzögerte (latente) Phase ist mit einer vorübergehenden Herniation der Eingeweide und Symptomen einer COPD verbunden. Die Patienten stellen sich oft mit unspezifischen Symptomen vor und können über Brust- und Bauchschmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe, Husten und Erbrechen klagen. Die obstruktive Phase schließlich kann jederzeit auftreten, wenn es zu einem Darmverschluss kommt. Die vorherrschenden Symptome sind Obstruktion und Strangulation, die zu Nekrose und Ruptur führen können, wenn Diagnose und Behandlung weiter verzögert werden.12
Die Bildgebung spielt bei der Diagnose eine entscheidende Rolle. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann ein erhöhtes Hämidiaphragma, eine Verzerrung des Zwerchfellrandes, viszerale Inhalte im Thorax, einen lokalisierten linken Pneumothorax, eine mediastinale Verschiebung und eine Fraktur der linken unteren Rippen zeigen, und wenn eine nasogastrale Sonde gelegt ist, kann sie im Thorax gesehen werden. Die Sensitivität von Röntgenaufnahmen des Brustkorbs liegt bei 46 % für linksseitige Rupturen und bei 17 % für rechtsseitige Rupturen.13
Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs hat eine Sensitivität von 61-71 % und eine Spezifität von 87-100 % für akute traumatische Zwerchfellrupturen.14 Eine Spiral-CT-Untersuchung mit dem Einsatz mehrerer Detektoren (4 und 16 Detektoren) hat sich im Vergleich zu herkömmlichen CT-Untersuchungen als überlegen erwiesen. Koronale und sagittale reformatierte Bilder werden insbesondere für die Erkennung von Zwerchfellrissen empfohlen.15 Eine Zwerchfellruptur kann mit der CT diagnostiziert werden durch: direkte Visualisierung der Verletzung, segmentale Nichtvisualisierung des Zwerchfells, intrathorakale Herniation von Eingeweiden, peridiaphragmatische aktive Kontrastmittelextravasation, das Kragenzeichen (eine hüftartige Einschnürung des Zwerchfells von hernierten Organen) und das positive abhängige Eingeweidezeichen (die hernierten Eingeweide werden nicht mehr vom verletzten Zwerchfell nach hinten gestützt und fallen bei der CT-Untersuchung in eine abhängige Position gegen die hinteren Rippen).14,16 Das CT-Kragenzeichen hat eine geringe Sensitivität (67 % für linksseitige Rupturen und 50 % für rechtsseitige Verletzungen), aber eine Spezifität von 100 %.
Das chirurgische Vorgehen zur Behebung einer akuten Zwerchfellverletzung oder -ruptur hängt vom Verletzungsmechanismus und dem Zeitpunkt der Präsentation ab. Der transabdominale Zugang ist in akuten Situationen angezeigt, in denen begleitende abdominale Verletzungen bekannt oder möglich sind. Wenn Patienten mit einer Zwerchfellruptur jedoch verzögert auftreten, ist eine posterolaterale Thorakotomie der bevorzugte Zugang. Sie bietet eine hervorragende Freilegung und den Vorteil, dass sie die chirurgische Lösung von Verwachsungen zwischen dem hernierenden Organ und dem Lungenparenchym erleichtert. Eine Thorakotomie wird bei allen rechtsseitigen Zwerchfelldefekten bevorzugt, unabhängig vom Zeitpunkt der ursprünglichen Verletzung.17,18
