Vorhersage der Lebenserwartung bei Patienten mit spinalen epiduralen Metastasen

Die Behandlung von spinalen epiduralen Metastasen ist multidisziplinär und umfasst in der Regel ein Team aus medizinischen Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Wirbelsäulenchirurgen. Die Lebenserwartung ist einer der Faktoren, die bei der Entscheidung, ob eine Operation gerechtfertigt ist, berücksichtigt werden. Da Expertenschätzungen der Lebenserwartung im Allgemeinen nicht zuverlässig sind, wird ein Vorhersagemodell benötigt. Hier haben wir ein Modell zeitlich validiert, das zuvor geografisch validiert wurde.

Die Aufzeichnungen von 110 konsekutiven Patienten, die mit einer spinalen epiduralen Metastase überwiesen wurden, wurden von 2009 bis 2013 prospektiv erfasst, um das Modell zu validieren, das 2011 veröffentlicht wurde. Die tatsächliche und die geschätzte Lebenserwartung wurden grafisch dargestellt, und es wurden Kalibrierung und Diskriminierung bestimmt. Die Kalibrierungssteigung, der Harrells c-Index, D und RD2 wurden berechnet. Die Hazard Ratios in der Ableitungsmenge von 2011 wurden mit der Validierungsmenge verglichen. Fehlspezifikationen wurden mit dem gemeinsamen Test für β* ermittelt.

Die Kalibrierungsneigung betrug 0,64 ± 0,15 (95% CI: 0,34-0,94), der Harrell’s c-index war 0,72, D war 1,08 und RD2 war 0,22, was auf eine etwas schlechtere Diskriminierung im Ableitungssatz hinweist. Der gemeinsame Test für β* = 0 war statistisch signifikant und deutete auf eine Fehlspezifikation hin; diese Fehlspezifikation wurde jedoch ausschließlich der chirurgischen Gruppe zugeschrieben.

Wir haben ein Vorhersagemodell für die chirurgische Entscheidungsfindung validiert und gezeigt, dass die Gesamtleistung des Modells gut ist. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse wird dieses Modell Klinikern helfen zu entscheiden, ob Patienten mit spinalen epiduralen Metastasen eine Operation angeboten werden soll.

Diskussion

Die Abschätzung der Überlebenszeit von Patienten mit epiduraler Metastasierung ist für die Ermittlung der individuellen Behandlungsmöglichkeiten der Patienten von wesentlicher Bedeutung. Abgesehen von anderen Faktoren wird bei der Entscheidung für eine Operation eine geschätzte Überlebenszeit von ≥3 Monaten im Allgemeinen als akzeptabel angesehen. Da die Meinung von Experten im Allgemeinen unzuverlässig ist, würde ein validiertes Prognosemodell die Entscheidung, eine Operation zu empfehlen, unterstützen.1

Das vorliegende Modell wurde als Hilfsmittel für die Entscheidung, eine Operation anzubieten oder nicht, entwickelt. Daher war der Schwellenwert von 3 Monaten wichtig. Im ursprünglichen Modell wurden die Daten bei 10 Monaten abgeschnitten, da die Proportional-Hazards-Annahme erfüllt werden musste.9 Dies wurde auch bei diesem Validierungsprozess getan. Nach einer früheren externen Validierung wurde das Modell leicht angepasst.10 Diese endgültige Version, die auf der Grundlage von Daten von mehr als 500 Patienten entwickelt wurde, wird jetzt validiert.

Weitere Modelle wurden beschrieben. Tokuhashi und Kollegen12 beschrieben ein Modell, das Informationen über (i) den Allgemeinzustand, (ii) die Anzahl der extraspinalen Knochenmetastasen, (iii) die Anzahl der Metastasen im Wirbelkörper, (iv) Metastasen in den wichtigsten inneren Organen (Lunge, Leber, Nieren und Gehirn), (v) den primären Ort des Krebses und (vi) den Schweregrad der Rückenmarkslähmung erforderte. Es diente lediglich dazu, abzuschätzen, welche Art von Operation durchgeführt werden sollte.10 Die überarbeitete Version13 schien bescheidene Ergebnisse zu erzielen.14

Ein weiteres bekanntes Modell wurde von Tomita et al.15 Die Autoren verwendeten Daten von chirurgisch behandelten Patienten, die eine Auswahl von Patienten einführten. Das Modell diente lediglich dazu, die Art der Operation und nicht das Überleben zu bestimmen. Es musste auch nach anderen Metastasen gesucht werden. Außerdem war einer der Vorhersagefaktoren die Bösartigkeit des Primärtumors, die mit der Wachstumsgeschwindigkeit zusammenhing, die langsam, mäßig oder schnell sein konnte. Dieses Modell war nicht geeignet, um das Überleben eines Patienten mit einer epiduralen Metastase abzuschätzen.

Im Jahr 2005 veröffentlichten van der Linden et al16 ein Prognosemodell. Das Modell wurde auf der Grundlage von Daten aus einer streng definierten Population erstellt. Patienten mit einer Metastase in der Halswirbelsäule, einer pathologischen Fraktur oder Kompression des Rückenmarks, einem Nierenzellkarzinom oder einem Melanom wurden ausgeschlossen. Dies schränkte die Verwendung in der onkologischen Praxis ein. Außerdem musste nach viszeralen Metastasen gesucht werden.

Ein weiteres Modell wurde kürzlich von Bollen et al.6 beschrieben. Die benötigten Informationen waren die Art des primären Krebses, der Leistungsstatus, das Vorhandensein von viszeralen, Hirn- und Knochenmetastasen, die Anzahl und Lage der Wirbelsäulenmetastasen und die neurologische Funktion. Der Leistungsstatus wurde mit dem KPS und die neurologische Funktion mit der Frankel-Skala bewertet. Daraus ergaben sich 4 Kategorien mit unterschiedlichem Überleben. Keines der oben genannten Modelle wurde jedoch jemals so validiert wie das, über das wir in dieser Arbeit berichten.

Der größte Vorteil des aktuellen Modells ist seine Einfachheit. Es müssen nur 5 Faktoren bekannt sein: Geschlecht, Histologie (Nierenkrebs, Brust-/Prostatakrebs, Lungenkrebs oder andere), ob das Primärtumor kurativ behandelt wurde, die Lage der symptomatischen Metastase und der KPS. Umfangreiche radiologische Untersuchungen verschiedener Körperteile, wie z. B. eine CT von Thorax/Abdomen oder nukleare Scans, sind nicht erforderlich. Daher kann innerhalb von Minuten eine Einschätzung vorgenommen werden, wenn der Primärtumor bekannt ist (in den meisten Fällen). Diskussionen über die Erfahrung einzelner Ärzte sind nicht erforderlich.

Die Leistung des Modells ist gut, da die c- und RD2-Werte in der Validierungsmenge fast gleich waren, mit nur einer leichten Verringerung, die zu erwarten war.11 Die Kalibrierung des vorgestellten Modells war ebenfalls gut.

Die Diskriminierung war in der Validierungsmenge etwas schlechter als in der Ableitungsmenge. Die Diskriminierung in der nicht-chirurgischen Gruppe war gut, während die Diskriminierung in der chirurgisch behandelten Gruppe schlechter war; das gleiche Muster gilt für die Fehlspezifikation/den Fit. Diese Fehlanpassung könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Zahl der Patienten in den einzelnen Gruppen im Verhältnis zur Zahl der Prädiktoren relativ gering war; außerdem wurde das Modell ausschließlich zur Vorhersage des Überlebens entwickelt, um die Auswahl der chirurgischen Kandidaten zu optimieren. Daher wurde die eingeleitete Therapie nicht als separater Indikator eingeführt, da die meisten Patienten nur eine Strahlentherapie erhielten. Außerdem wäre die Einführung eines chirurgischen Eingriffs ein kompliziertes Unterfangen, da die chirurgischen Optionen sehr vielfältig sind und sowohl Kyphoplastie als auch totale Vertebrektomie und viele weitere Optionen umfassen können. In der Praxis wird die Art des chirurgischen Eingriffs erst dann festgelegt, wenn der Patient als geeigneter Kandidat für eine Operation eingestuft wird.

Die Feststellung, dass das tatsächliche Überleben der Patienten, die sich einer Operation unterzogen, etwas besser war als das geschätzte Überleben, stimmt mit einer Studie von Patchell et al.3 überein. Bei Patienten, die an Krankenhäuser in der Region Nimwegen überwiesen wurden, war also eine geschätzte Lebenserwartung von <3 Monaten ein wichtiger Entscheidungsfaktor dafür, nur eine Strahlentherapie anzubieten. Insgesamt hat das Modell zwar die minimale Überlebenszeit vorhergesagt, aber wir müssen betonen, dass auch andere Faktoren – wie die Wünsche des Patienten, die Histologie der Metastase, die Strahlenempfindlichkeit, die chirurgische Zugänglichkeit und die Dauer der neurologischen Defizite – berücksichtigt werden sollten.

Die geringe Stichprobengröße könnte als Schwachpunkt angesehen werden. Überanpassung ist ein Problem, wenn die Anzahl der Variablen nicht im Gleichgewicht mit der Stichprobengröße steht. Dies könnte eine Ursache für den Unterschied in der Wirkung der Prädiktoren sein. Bei der Entwicklung des Vorhersagemodells, das in der vorliegenden Studie validiert wurde, hatten wir jedoch keine Probleme mit einer Überanpassung. Das ursprüngliche Modell wurde nicht auf der Grundlage der Daten aus dem Validierungssatz angepasst, so dass die Überanpassung kein Problem darstellte. Auch die Stichprobengröße kann zu einer unterschiedlichen Variation zwischen Variablen in verschiedenen Datensätzen beitragen. Da die Verteilung der PI im Original- und im Validierungsdatensatz vergleichbar ist, war ein etwaiger Unterschied für den klinischen Gebrauch nicht relevant. Der Unterschied zwischen der Kaplan-Meier-Kurve und dem Mittelwert der vorhergesagten Überlebenskurven für Patienten mit einer vorhergesagten medianen Überlebenszeit von <3 Monaten könnte auch auf den Stichprobenumfang für diese Gruppe zurückzuführen sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dieses Modell dazu beitragen wird, die Behandlungsoptionen für einzelne Patienten mit epiduralen Metastasen der Wirbelsäule zu optimieren, die in einem multidisziplinären Umfeld behandelt werden. Schließlich bietet das Modell eine zuverlässige Schätzung der Lebenserwartung auf der Grundlage leicht abrufbarer Daten (www.nccn.nl/nccn-en/).

Finanzierung

Keine Angabe.

Dankbarkeit

Wir danken Bert Keurentjes, Radboud in’to Languages, Center of Expertise for language and communication, für die Korrektur der englischen Grammatik und des Stils.

Erklärung zu Interessenkonflikten. None declared.