Was ein Sterbewunsch bedeuten kann: Gründe, Bedeutungen und Funktionen von Sterbewünschen, berichtet aus 30 qualitativen Fallstudien von unheilbar kranken Krebspatienten in der Palliativversorgung

In den Interviews konzentrierten wir uns auf die subjektiven Erklärungen, die die Patienten dazu brachten, eine WTD zu äußern. Diese „Motivationen“ erklären, warum eine WTD vorhanden war. Die meisten, aber nicht alle Patienten konnten „Gründe“ angeben, die sie für das Auftreten einer WTD verantwortlich machten. Die Gründe, die sie für ihre WTD angaben, bezogen sich häufig auf einzelne Phänomene oder Ereignisse (Schmerzen, besondere Ängste, soziale Isolation usw.). Wir stellten jedoch fest, dass sich die Beweggründe der Patienten für eine WTD in den meisten Fällen nicht erschöpfend durch diese einzelnen Gründe erklären ließen. Für die meisten Patienten hatte ihre WTD auch eine umfassendere Bedeutung, die sie ansprachen, als sie gebeten wurden, mitzuteilen, was dieser Wunsch für sie bedeutete. Die Patienten erklärten daraufhin ihre WTD durch größere Erzählungen, die ihre persönlichen Werte und moralischen Vorstellungen widerspiegelten. Wir nennen diese umfassendere persönliche Bedeutung für den Patienten die „Bedeutung“ der WTD. Während die Gründe einen Einblick in das geben, was die Patienten selbst als Grund für ihre WTD sehen, zeigen die Bedeutungen einer WTD, was eine WTD im Selbstverständnis der Patienten und in Bezug auf ihre persönlichen Werte bedeutet. Darüber hinaus scheinen einige Wünsche bewusst oder unbewusst geäußert zu werden, um eine bestimmte Wirkung zu erzielen, entweder in der inneren Gefühlswelt des Patienten oder auf andere Menschen. Diese Art der Motivation, die seltener vorkommt, bezeichnen wir als „Funktion“ der WTD. Zusammenfassend haben wir drei verschiedene Motivationsaspekte unterschieden: (1) Gründe für, (2) Bedeutungen und (3) Funktionen von WTD-Aussagen.

Gründe

Die Gründe, die die Patienten als Auslöser für eine WTD sahen, verteilten sich über die gesamte Bandbreite des in der Palliativmedizin weit verbreiteten „bio-psycho-sozio-spirituellen Modells“. Aus der klinischen Praxis ist bekannt, dass die von den Patienten angegebene Belastung durch krankheitsbedingte bio-psycho-soziale Probleme und spirituelle Bedürfnisse nicht notwendigerweise mit den von den Pflegern angegebenen übereinstimmt. Dies galt auch für unsere Teilnehmer.

Physische Gründe, die in den Interviews genannt wurden, waren das Erleben von akuten oder chronischen Schmerzen, Erstickungsanfällen, chronischer Übelkeit, Inkontinenz, stinkenden Wunden, Geschwüren, Schläfrigkeit usw.

Psychologische Gründe waren Angst, Gefühle von Traurigkeit, Verlust von Perspektive und Hoffnung und die Angst, verwirrt zu sein, keine Entscheidungen mehr treffen zu können, von der Pflege abhängig zu werden oder „an Maschinen angeschlossen zu sein“.

Zu den sozialen Gründen zählten Einsamkeit, soziale Isolation, Verlust der sozialen Rolle, finanzielle Engpässe, das Fehlen eines angemessenen Betreuungsnetzes und die Erfahrung, von Partnern oder Familien aufgrund der Krankheit verlassen worden zu sein.

P24 erklärte ihre WTD mit dem plötzlichen Verlust ihres Einkommens, ihres Zuhauses und dem Fehlen eines sozialen Netzes. Eine beträchtliche Anzahl von Patienten gab an, dass ihre Angst, anderen zur Last zu fallen, der Hauptgrund für ihre WTD war:

P2: „Ich würde gerne gehen. Wissen Sie, ich möchte die Leute entlasten. Ich, ich mag es nicht, dass sie immer… sie haben alle auch ein Leben und ich will nicht, dass ich… na ja“.

P4 äußerte mehrmals den dringenden Wunsch, den Tod zu beschleunigen, weil sie sich für ihren eiternden und stark riechenden Tumor schämte, von dem sie annahm, dass er für andere ein Ärgernis sei. P19 beschrieb ihre sporadischen WTD, zu denen auch das Gefühl der Verzweiflung gehörte, dass sie sich aufgrund von Müdigkeit nicht um ihren dreijährigen Sohn kümmern konnte. P5 sagte, dass sie sich manchmal wünschte, zu sterben, weil ihre Behandlungsentscheidungen von ihren Ärzten nicht respektiert wurden und sie sich einem medizinischen System ausgesetzt fühlte, dessen Werte sie nur teilweise teilte. Sie wollte diese Welt verlassen, weil „ich nicht in sie hineinpasse“.

Zu den existentiellen oder spirituellen Gründen gehörte für viele Patienten die Erfahrung des Verlusts von Würde oder Aktivität, das Gefühl, in einem behinderten Körper eingesperrt zu sein. Andere betonten die Hoffnungslosigkeit und Kontingenz ihrer gegenwärtigen Lebenssituation, das Bewusstsein der Unheilbarkeit und Endgültigkeit ihrer Krankheit, die Ungewissheit des Sterbeprozesses und die Erfahrung eines tiefgreifenden Mangels an Lebenssinn.

Die Patienten wägten die Gründe unterschiedlich ab. Manche Gründe galten für die Vergangenheit oder die Gegenwart, manche hypothetisch für die Zukunft. Lebensbejahende Gründe konnten neben Gründen bestehen, die zu einem Sterbewunsch führten, mit und ohne Gefühle der Ambivalenz (siehe ausführlicher in ).

Bedeutungen

Die 23 Patienten in unserer Stichprobe mit einer WTD berichteten neun verschiedene Arten von Bedeutungen. Einige dieser neun Arten von Bedeutungen traten häufiger auf, während andere nur einmal identifiziert wurden. Die Bedeutungen einer WTD wurden durch persönliche Erfahrungen, den kulturellen Hintergrund und Beziehungen geprägt. Die Erzählungen der Patienten, ihre Ansichten über wichtige Ereignisse, Brüche und Entscheidungen im Leben sowie ihr Krankheitsverlauf werfen ein Licht auf die Werte und moralischen Vorstellungen, die die besondere Bedeutung einer WTD ausmachen. Eine eingehende Analyse der Bedeutungen in den Fallgeschichten P2 und P7 findet sich in .

Auffallend ist, dass einige Patienten mit einer WTD (P12, P29) sagten, sie sähen keinen besonderen Grund, der zu diesem Wunsch geführt habe, obwohl sie gleichzeitig klar erklären konnten, welche Bedeutung diese WTD für sie hatte. P11 sagte, sie leide nicht, aber weil sie wisse, dass sie bald sterben werde, wünsche sie sich, dass der Tod schneller eintrete (ohne tatsächlich den Wunsch zu haben, den Tod zu beschleunigen).

Wir stellen die von uns ermittelten Bedeutungen in einer offenen Typologie dar, die höchstwahrscheinlich nicht erschöpfend ist. Für Patienten mit anderen Krankheitserfahrungen oder anderen kulturellen Hintergründen könnte ihre WTD noch andere Bedeutungen haben.

Bedeutungen von Sterbewunsch-Aussagen (offene Liste):

Ein Sterbewunsch kann ein Wunsch sein

1. Einen lebensbeendendenzuzulassen, dass ein lebensbeendender Prozess seinen Lauf nimmt

2. Schweres Leiden durch den Tod beenden zu lassen

3. Eine Situation zu beenden, die als Zumutung empfunden wird

4. Anderen die Last der eigenen Person zu ersparen

5. Selbstbestimmung in den letzten Momenten des Lebens zu erhaltenSelbstbestimmung in den letzten Momenten des Lebens zu bewahren

6. Ein Leben zu beenden, das jetzt ohne Wert ist

7. Um in eine andere Wirklichkeit überzugehen

8. Ein Beispiel für andere zu sein

9. Nicht warten zu müssen, bis der Tod eintrifft

Patienten erklärten ihre WTD als einen Wunsch…

1. Einen lebensbeendenden Prozess seinen Lauf nehmen lassen (nicht behindern)

Diese Art von WTD ist der Wunsch, den Sterbeprozess nicht zu behindern. Die Patienten bezogen sich auf spirituelle Vorstellungen, entweder naturalistisch oder religiös, über das Leben und das Sterben, wie z. B. „der Natur ihren Lauf lassen“ (P31) oder dass „am Ende alles in Gottes Hand liegt“ (P21). Diese Patienten (P17, P21, P31) sahen sich als Teil eines größeren Geschehens, in das sie sich nicht einmischen wollten. Diese Bedeutung wurde also von Patienten zum Ausdruck gebracht, die eine WTD hatten, aber den Tod nicht beschleunigen wollten.

P21: „Aber jetzt bin ich einfach… Jetzt ist es gut, jetzt. Er kann kommen und mich holen.

Ich: Jetzt kannst du mich holen.

P21: (lässt die Hand fallen) Jetzt soll er mich holen!“

1. Den Tod ein Ende des schweren Leidens setzen lassen (Leben als Last)

Der Tod kann als das „kleinere Übel“ angesehen werden und ist daher wünschenswert. Mehrere Patienten (P1, P21, P24, P29, P32) erklärten, dass sie sich den Tod wünschten, um ihrer schweren Symptombelastung oder ihrem existenziellen Leiden ein Ende zu setzen. In einer unerträglichen Situation, in der es keinen anderen Ausweg gab, wurde der Tod als das kleinere von zwei (oder mehr) Übeln angesehen. Diese Patienten empfanden das Leben an sich nicht als Belastung, aber ihr Leiden war unerträglich und konnte nicht beendet werden, solange sie lebten. P1 sprach von einem „indirekten Schmerz“, der durch die Ausweglosigkeit seines körperlichen Zustands hervorgerufen wurde. P29 unternahm die ersten Schritte und kontaktierte die Sterbehilfeorganisation EXIT, die Sterbehilfe anbietet. Sie erklärte:

P29: „Es ist furchtbar, das kann ich Ihnen sagen. Es ist schrecklich. die ganze Situation.

I: Die Situation. Nicht rauszukommen.

P29: Nicht rauszukommen, und jeden Morgen das Gleiche: Aufwachen, gewaschen werden, bis zum Abend liegen, die gleichen Schmerzen“.

1. Eine Situation beenden, die als Zumutung empfunden wird

Einige Patienten beschrieben ihre WTD als Wunsch, eine Situation zu vermeiden, die sie als Affront, Zumutung oder würdelos empfanden. P5, P21, P24 und P29 wünschten sich den Tod, um einer Situation ein Ende zu setzen, die sie als Zumutung empfanden. Diese WTD-Äußerungen standen oft im Zusammenhang mit einer intensiv erlebten Symptombelastung sowie bestimmten Momenten oder Ereignissen, in denen etwas geschah (z. B. eine neue Diagnose, das Scheitern einer Beziehung, ein Konflikt mit einem Familienmitglied), das den Patienten an seine Grenzen brachte. Dies konnte einen moralischen Unterton haben, der als Vorwurf an das Schicksal oder an Gott verstanden wurde. Infolgedessen wurde der Tod als Befreiung aus einer als Kränkung empfundenen Situation gesehen. Die Wahrnehmung dieser Situationen war häufig an die Definition der eigenen Identität oder des sozialen Status durch den Patienten gebunden. Für P21, eine Religionslehrerin, war es immer wichtig, intellektuell am Leben teilzunehmen. Nach einer langen Geschichte mit Hirnmetastasen wurde ihr Wunsch zu sterben konkret. Im Interview erklärte sie, dass dies daran lag, dass das für sie wertvollste Organ betroffen war:

P 21: „Dann fingen für mich alle roten Lichter an zu blinken, weil es im Kopf war, nicht wahr. Dann dachte ich: Nein! Nein, einfach nein. Jetzt habe ich einfach die Nase voll. Ich habe mich genug gequält, ich will mich nicht mehr quälen“.

1. Anderen die eigene Last ersparen (eine Last sein)

Die Patienten empfanden sich häufig als eine Last für andere. P2, P4, P19 und P22 wollten sterben, um ihre Angehörigen oder Betreuer von sich selbst zu entlasten:

P4: „Ich bin selbst belastet, ich bin so eine Last für andere; ich möchte das beenden“.

Neben dieser Bedeutung äußerten die Patienten auch Gefühle der Abhängigkeit von anderen, des geringen Selbstwertgefühls oder der Scham. Die Patienten fühlten sich als Belastung für ihre Angehörigen, für die Leistungserbringer im Gesundheitswesen oder (finanziell) für die Gesellschaft. Die meisten Patienten machten sich ernsthafte Sorgen um die Menschen in ihrem Umfeld, auch wenn einige (P2, P22) wussten, dass sie akzeptiert waren und gerne gepflegt wurden.

1. Selbstbestimmung in den letzten Momenten des Lebens bewahren (Kontrolle)

Bei einigen Patienten war die WTD mit dem Wunsch verbunden, in der letzten Phase ihres Lebens die Kontrolle und Selbstbestimmung zu behalten (oder wiederzugewinnen) (P5, P13, P24, P29). Einige gaben an, dass sie lieber sterben würden, als sich einer längeren Situation der Abhängigkeit auszusetzen, in der sie der Krankenhausroutine, der entpersonalisierten Pflege und der Entscheidungsfindung durch Ärzte in ihrem Namen ausgesetzt sind. Alle diese Patienten waren Mitglieder einer Organisation, die sich für das Recht auf Sterben einsetzt:

P5: „Einfach aus Angst, wenn ich nicht richtig behandelt würde“.

Für einige bedeutete die Wahrung der Autonomie, ihr Ende konkret zu planen, um die Kontrolle darüber zu behalten, was in den letzten Momenten ihres Lebens mit ihnen geschehen würde. P13s WTD war hypothetisch, aber in den Wochen vor seinem Tod unternahm er alle notwendigen Schritte, um mit Hilfe der Organisation EXIT schnell sterben zu können:

P 13: „Ich habe mich sofort für die Option von Exit entschieden, weil ich sagte, ich möchte diese Option haben, was auch immer passiert. Wenn es aus irgendeinem Grund für mich unerträglich wird, ich aber trotzdem nicht sterbe, dann möchte ich mir meinen eigenen Tod gönnen können. Und ich habe mich um alles gekümmert, damit es fertig ist, dass ich das Rezept habe, und habe mit diesen Leuten gesprochen. Die sind jetzt quasi auf Abruf. Es geht eigentlich nur darum, eine Situation zu beenden, die unerträglich geworden ist, und mich nicht darauf verlassen zu müssen, dass mich entweder ein weiterer Schlaganfall trifft oder dass irgendein Arzt doch noch ein Einsehen hat. Ich möchte das selbst in die Hand nehmen können, wenn es soweit ist. Ich war mein ganzes Leben lang ein sehr selbstbestimmter Mensch, und das ist mir sehr wichtig.“

1. Ein Leben beenden, das jetzt ohne Wert ist (wertloses Leben)

Für einige Patienten war die WTD durch den Wunsch motiviert, dass der Tod einem Leben ein Ende setzt, das jetzt ohne Wert ist. Diese Patienten (P5, P17, P20) erlebten ihr Leben in dieser Situation als nicht mehr wert, weiterzuleben, weil sie persönliche Beziehungen, eine sinnvolle Tätigkeit oder Dimensionen verloren hatten, die sie für ihre Identität als wesentlich erachteten.

P20: „Und ich habe nicht das Gefühl, dass das ein Leben für mich ist, so weiterzuleben wie bisher. Deshalb, ähm, bin ich sehr – wie soll ich sagen, damit Sie mich verstehen – ich bin sehr viel unterwegs, und dann habe ich gedacht, wenn ich nicht mehr so leben kann wie früher, dann hat das Leben keinen Wert, oder? Und ich bin viel mit dem Auto gefahren, und das kann ich auch nicht mehr machen. Ja, ich bin viel gereist. Ich habe das Gefühl, dass mein Leben überhaupt nichts mehr wert ist, wenn ich nur hier liege und warte.“

1. In eine andere Realität (Jenseits) übergehen

Für zwei Patienten (P6, P16) war ihr Wunsch zu sterben durch die Hoffnung auf ein Leben nach dem Tod motiviert. Sie stellten sich den Tod als Übergang zu einer anderen Existenzform vor und sagten, sie freuten sich auf das, was danach kommen würde. Sie wünschten sich nicht so sehr, dass ihr Leben zu Ende geht, sondern dass sie auf eine „andere Ebene der Existenz“ (P6) gelangen.

1. Anderen ein Vorbild sein (Lehre)

Eine positive Einstellung zum Sterben zu haben, kann auch eine Art sein, andere zu lehren, im Sinne eines guten Beispiels. P13 äußerte die Idee, seinen Kindern ein Beispiel dafür zu sein, wie man gut sterben kann. Er unternahm alles, um seinen Tod mit einer Organisation für das Recht auf Sterben vorzubereiten, beschrieb seine WTD jedoch als „noch hypothetisch“. Die Vorstellung von einem guten Sterben beinhaltete für ihn das Recht auf Selbstbestimmung, die Wahrung der Würde, die Aufrechterhaltung einer offenen Kommunikation innerhalb der Familie und die Möglichkeit, seinen Kindern Zeit zu geben, den Verlust zu verarbeiten:

P13: „Und das ist vielleicht die letzte Schuld, die jemand seinen Kindern gegenüber hat, nicht wahr, das alles zu ermöglichen; erstens im Hinblick auf die Trennung und zweitens im Hinblick auf das eigene Sterben“.

Seine Frau bestätigte diese Absicht:

„Ja, ich glaube schon. Er kam ins Krankenhaus mit dem Ziel, seinen Kindern zu zeigen, wie man sterben kann. Ich meine, mit einer gewissen Würde, vielleicht Ja. Ja. Das hat er ausdrücklich gesagt.“

1. Nicht warten zu müssen, bis der Tod eintrifft (Verkürzung des Sterbeprozesses)

Sterbewunsch kann auch bedeuten, dass man eine Abkürzung nehmen oder einen langen Sterbeprozess vermeiden möchte. Einige Patienten (P11, P12, P30), die sich bewusst waren, dass sie sterben würden, erklärten ihre WTD damit, dass sie keinen Sinn darin sahen, zu warten, bis der Tod endlich eintrat. P12 hatte eigentlich den Wunsch, seinen Tod zu beschleunigen, aber da sein Sohn Selbstmord begangen hatte und die Familie sehr darunter litt, kam eine Beschleunigung des Todes für ihn moralisch nicht in Frage:

P12: „Aber ich warte jetzt schon so lange auf den Tod.

I: Warum sehnst du dich so sehr danach, dass es schneller geht?

P12: Damit es vorbei ist.

I: Damit es ein Ende hat mit dem Leiden?

P12: Ich leide nicht. Aber ich habe noch einen liebenden Partner und, ähm, manchmal sagt man: ‚Lieber ein schreckliches Ende.

I: …als ein Schrecken ohne Ende'“.

Dieses bekannte deutsche Sprichwort „Lieber ein schreckliches Ende, als ein Schrecken ohne Ende“, das der Patient beginnt und der Interviewer wie vorgeschlagen ergänzt, umfasst die Bedeutung dieser WTD als Wunsch, den Sterbeprozess zu verkürzen, um nicht auf den Tod warten zu müssen.

Funktionen

Einige Patienten hatten eine WTD oder machten WTD-Aussagen, um bewusst oder unbewusst eine beabsichtigte Wirkung auf sich oder andere zu erzielen. Nicht alle WTD-Aussagen hatten eine Funktion, aber in fast allen Fällen, in denen eine WTD eine Funktion hatte, hatte sie vor allem eine Bedeutung. Nur in einem Fall hatte die WTD-Aussage zwar eine Funktion, aber keine Bedeutung. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass der Patient in Wirklichkeit keine WTD hatte, sondern nur vor seiner Frau so tat, als hätte er eine, um sie zu erschrecken und zu manipulieren (siehe unten); vor allen anderen bekräftigte er eindeutig seinen Lebenswillen und unternahm alle Schritte, um seine Gesundheit so gut wie möglich zu stabilisieren.

Wir haben vier verschiedene Funktionen identifiziert:

1. Appell

Bei einigen Patientenerzählungen löste die WTD-Aussage eine zwischenmenschliche Interaktion oder einen Dialog aus oder fungierte sogar als Hilferuf. In unseren Daten war dies bei Patienten der Fall, die Angst vor dem Sterben hatten (P19) oder die Scham oder Angst hatten, anderen zur Last zu fallen (P2, P22). P22 war ein pensionierter Offizier ohne Angehörige. Er bat seinen Hausarzt um Sterbehilfe, bevor er in das Hospiz kam. Unter der Hospizbetreuung wandelte sich seine akute WTD in eine hypothetische um. Jeden Morgen bei der Visite bekräftigte er jedoch seine Überzeugung, dass er der Gesellschaft nur noch zur Last falle, woraufhin ihm sein Arzt versicherte, dass er nach einer so langen Zeit im Dienste der Gesellschaft die Pflege verdiene. Seine WTD-Aussagen dienten als Aufforderung, um die moralische Bestätigung zu erhalten, die er dringend benötigte (siehe auch Fallbeschreibung Martha, unten).

1. Fahrzeug, um über das Sterben zu sprechen

Einige Patienten nutzten WTD-Aussagen, um anderen ihre Erfahrungen mitzuteilen, während sie sich dem Tod näherten (P2, P4). P19, die eindeutig den Wunsch zu leben hatte, äußerte gelegentlich WTD-Aussagen. Sie sagte, dass sie über ihren Tod nur in der dritten Person sprechen könne, als ob es um jemand anderen ginge. Neben einem Hilferuf zur Bewältigung ihrer unerträglichen körperlichen Schmerzen und Müdigkeit schienen ihre WTD-Äußerungen ein Mittel zu sein, das es ihr ermöglichte, über das Sterben zu sprechen.

P 21: „Also ich war froh, dass ich mit ihm darüber reden konnte. Eigentlich war ich die Einzige, die das mitteilen konnte und einfach den Gedanken loslassen konnte, statt sich von ihm auffressen zu lassen. Ob man es dann macht oder nicht, ist eigentlich zweitrangig. Es ist schlecht für die Menschen, wenn sie niemandem sagen können: Weißt du, ich habe manchmal solche Gedanken. Also ich bin wirklich froh, dass ich das mit ihm besprechen konnte, das hat mir auch gut getan.“

1. Wiederherstellung der Handlungsfähigkeit

Einige Patienten erklärten, dass ihre WTD als Mittel zur Rückgewinnung von Handlungsspielraum in einer Zeit diente, in der ihre persönliche Handlungsfähigkeit bedroht zu sein schien. Dies war z. B. bei Patienten der Fall, die eine WTD in akuten Notlagen erlebten; so berichtete P24, dass sie spontane Selbstmordgedanken hatte, als sie mit der Diagnose einer rezidivierenden Krebserkrankung konfrontiert wurde, während sie keine Wohnung hatte und keine Kranken- und Erwerbsunfähigkeitsleistungen erhielt. Sie beteuerte jedoch, dass sie in jedem Fall, in dem sie solche Gedanken hatte, wusste, dass sie es „nicht getan hätte“. Wir interpretierten ihre WTD-Aussage als eine katalytische Funktion, eine Möglichkeit, ihrer Angst und Wut Luft zu machen und ihre Handlungsfähigkeit wiederzuerlangen.

In den Erzählungen anderer Patienten fungierte die WTD eher als ein Mittel zur Bestätigung der persönlichen Handlungsfähigkeit (siehe Fallbeschreibung unten). Dies war z.B. bei Patienten der Fall, die eine hypothetische WTD äußerten.

P13: „…und dann diese Müdigkeit und so weiter, und dann sagt man irgendwann im Hinterkopf: na ja, wie lange soll ich das noch aushalten? Und dann fällt einem ein: Na ja, du musst nicht, du kannst jederzeit aussteigen. Aber es ist eher eine Beruhigung, es ist eine Reserve“.

1. Manipulation

In einigen Patientenberichten schienen WTD-Aussagen eine manipulative Funktion zu haben. Manchmal schienen WTD-Aussagen geäußert zu werden, um zusätzliche Aufmerksamkeit von Gesundheitsdienstleistern zu erhalten (P2, P19). Andere Patienten sagten, dass sie WTD-Aussagen auf eine provokative Art und Weise äußerten, um die Reaktion anderer zu testen. So beschrieb P11:

P11: „Ich habe auch diese augenzwinkernden Dinge gesagt: So, jetzt fange ich an, Pillen zu sammeln. Ja. Und dann sind die Betroffenen, zu denen man das sagt, geschockt, und es war doch augenzwinkernd gesagt.

I: Um die Reaktion zu testen.

P: Ja, vielleicht manchmal ein bisschen bewusste Provokation“.

Ein Patient (P25) mit einem ausdrücklichen Lebenswunsch erschreckte seine Frau immer wieder mit seinen schockierenden WTD-Aussagen. Seine Frau sagte, dass das Wissen um ihre Erleichterung darüber, dass er keinen Suizid begehen würde, ihn motivierte, weiterzuleben.

Zusammenhänge zwischen Gründen, Bedeutungen und Funktionen einer WTD

In ihre größeren Erzählungen über die Bedeutungen der WTD bezogen die Patienten manchmal auch die Gründe ein. Dennoch gehören Gründe und Bedeutungen zu unterschiedlichen Kategorien: Während sich die „Gründe“ darauf beziehen, was die Patienten als Ursache für eine WTD erleben, beziehen sich die „Bedeutungen“ darauf, wie eine WTD für den Patienten Sinn macht. Einige Patienten gaben z. B. an, dass sie sich als Last empfanden (=Bedeutung), weil sie konkrete finanzielle Probleme hatten, die sie abhängig machten (=Grund). Andere litten unter dem Verlust von Aktivität oder einer aktiven Rolle in der Gesellschaft (=Grund) und fühlten sich moralisch verpflichtet, bald zu sterben, da sie glaubten, das Recht auf Existenz verloren zu haben (=Bedeutung). In anderen Fällen waren Gründe und Bedeutung für eine WTD nicht miteinander verbunden. Zwei Patienten sahen zwar keine Gründe für ihre WTD, konnten sie aber dennoch erklären (P11, P12). Dies schließt nicht aus, dass diese Patienten Gründe gehabt haben könnten, die sie nicht angegeben haben, oder dass die Palliativversorgung für diese Patienten nicht verbessert werden konnte. Vielmehr wird deutlich, wie wichtig es ist, nicht nur die von den Patienten angegebenen Gründe oder die von der medizinischen Wissenschaft beobachteten objektiven auslösenden Faktoren zu untersuchen, sondern auch die mit der WTD verbundenen umfassenderen kontextuellen moralischen Vorstellungen zu erforschen.

Andere Studien haben gezeigt, wie WTD-Aussagen verwendet werden können, um Kommunikation zu ermöglichen oder eine andere Person zu manipulieren. In unserer Studie hatten WTD-Aussagen, selbst wenn sie eine Funktion hatten, meist auch eine Bedeutung für die Patienten. Im Sinne eines respektvollen Umgangs mit den Patienten kommen wir zu dem Schluss, dass selbst ein Wunsch, der überwiegend aus einer Funktion besteht – z. B. ein Hilferuf oder ein Dialog -, dennoch auf seine Bedeutungen und subjektiven Gründe hin untersucht werden sollte. Ein angemessenes Verständnis einer individuellen WTD-Aussage erfordert daher einen gemeinsamen Dialog mit dem Patienten und einen detaillierten Einblick in die Komplexität der persönlichen Erzählungen und Selbstkonzepte.

Fallbeispiel

Martha (Pseudonym), eine Frau um die 80 Jahre, wurde mit einem fortgeschrittenen rektalen Adenokarzinom ins Krankenhaus eingeliefert, das eine palliative Versorgung erforderte. Sie bestand auf der Möglichkeit, ihren Tod mit Hilfe einer Organisation zu beschleunigen, die Sterbehilfe anbietet (EXIT). Auf Wunsch der Patientin füllte ihr Arzt einen medizinischen Bericht aus, der an EXIT geschickt werden sollte, falls sie sich entschließen sollte, sich an diese Organisation zu wenden. Sie sagte jedoch, dass ihre spirituellen Überzeugungen sie davon abhalten würden: „Denn ich habe das Gefühl, dass man nach dem Tod dafür bestraft werden könnte“. Sie fühlte sich ambivalent. In einem Gespräch mit ihrem Arzt bestätigte sie ihren Wunsch, den Tod zu beschleunigen, fragte aber auch ängstlich, ob sie wegen ihrer ständigen Übelkeit und ihrer Unfähigkeit zu essen verhungern würde. Ihre familiäre Situation war komplex und hochemotional: Obwohl alle ihre Familienmitglieder selbst Mitglieder von EXIT waren, waren sie strikt dagegen, dass sie ihren eigenen Tod beschleunigte, und brachten ihr gegenüber ihre Missbilligung zum Ausdruck.

Obwohl diese Patientin beim Ausfüllen des ärztlichen Berichts konkrete Schritte unternahm, um einen beschleunigten Tod zu ermöglichen (Intentionstyp 9: „Handeln im Hinblick auf das Sterben“), interpretierten wir ihre Hauptintention als zu Typ 4 gehörend: „Hypothetisch in Erwägung ziehen, den Tod zu beschleunigen (in der Zukunft, wenn bestimmte Dinge geschehen)“, da sie während des Interviews ihren Wunsch wie folgt äußerte: „Wenn ich mich sehr, sehr, sehr elend fühle, kommt dieser Gedanke immer wieder: Wenn du es nicht mehr aushältst, kannst du es eigentlich abkürzen. Ganz zum Schluss könnte ich einfach … wenn es noch schlimmer ist als jetzt…“

Als Gründe für ihre WTD gab sie ihre häufigen Magenkrämpfe, Übelkeit, Inkontinenz und Schamgefühle an, sowie ihre schlechte Sehkraft, die ihr das Lesen unmöglich machte. Wir interpretierten die Intention ihrer WTD so, dass sie auf drei weiter gefassten Bedeutungen beruhte: dem Tod ein Ende bereiten, um schweres Leiden zu beenden (siehe Zitat im Text unter Bedeutung 2); eine Situation beenden, die als Zumutung empfunden wird (Bedeutung 3): „Es ist hart, dieses Schicksal, es ist grausam, das kann ich dir sagen“; die Selbstbestimmung in den letzten Momenten des Lebens bewahren (Bedeutung 5): „Ich bin froh, dass ich noch so klar im Kopf bin. Ich kann meine Entscheidungen noch selbst treffen.“ Ihre WTD hatte auch die Funktion, die Handlungsfähigkeit wiederherzustellen (Funktion 3): „Aber es ist ein Hoffnungsschimmer. Man kann sagen, wenn nichts mehr geht und es nur noch schlimmer wird, dann hat man immer noch eine Möglichkeit, es zu verkürzen.“ Auch die Betonung, mit der sie ihre WTD zum Ausdruck brachte, interpretierten wir zum Teil als Appell zur moralischen Unterstützung der eigenen Position gegenüber der Familie (Funktion 1).