Da es keine offiziellen Richtlinien speziell für die HNO-Heilkunde über perioperative Vorsichtsmaßnahmen zur Verhinderung tiefer Venenthrombosen gibt, haben HNO-Ärzte möglicherweise nicht alle Informationen, die sie über die Risiken für ihre chirurgischen Patienten benötigen.
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Januar 2020
„Fast jedes andere chirurgische Fachgebiet hat seine eigenen Richtlinien, aber wir nicht, so dass wir manchmal gezwungen sind, sie spontan zu erstellen“, sagte Dr. Charissa Kahue, Stipendiatin für Kopf- und Hals- und Mikrogefäßchirurgie am University of Kansas
Medical Center.
Nachdem in der HNO-Abteilung ihres Krankenhauses kürzlich drei postoperative Patienten innerhalb einer Woche eine Lungenembolie entwickelten – eine höchst ungewöhnliche Situation – untersuchte Dr. Kahue die Literatur, erstellte eine Präsentation für ihre Kollegen und entwarf ein Protokoll für Kopf- und Halspatienten.
„Es war eine unglückliche Verkettung von Ereignissen, dass so viele so kurz hintereinander auftraten“, sagte sie und fügte hinzu, dass diese Zahl normalerweise in sechs Monaten oder einem Jahr auftreten könnte.
Ärzte, die jeden Fall untersuchten, kamen zu dem Schluss, dass alles gemäß den Richtlinien des Krankenhauses und der American Academy of Chest Physicians für nicht-orthopädische Chirurgie (der Dachverband, der die HNO-Heilkunde abdeckt) durchgeführt worden war. Bei näherer Betrachtung stellte Dr. Kahue jedoch fest, dass es zusätzliche spezifische Krebsrichtlinien der American Society of Clinical Oncology gab und dass die Praktiken zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) in der HNO-Heilkunde sehr unterschiedlich waren.
CHEST-Leitlinien und Caprini-Scores
Im Jahr 2012 gab das American College of Chest Physicians Leitlinien für VTE bei nicht-orthopädischen chirurgischen Patienten heraus und kam zu dem Schluss, dass „eine optimale Thromboprophylaxe bei nicht-orthopädischen chirurgischen Patienten die Risiken von VTE und Blutungskomplikationen sowie die Werte und Präferenzen der einzelnen Patienten berücksichtigen muss.“
In den Leitlinien wurden Alternativen zur Stratifizierung des VTE-Risikos bei Patienten der Allgemein- und Bauch- und Beckenchirurgie auf der Grundlage von Risikofaktoren beschrieben, mit ähnlichen Empfehlungen für andere nicht-orthopädische chirurgische Patientengruppen.
Die in den Leitlinien verwendeten Risikofaktoren (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) basieren auf Caprini-Scores, mit denen Ärzte das Risiko eines einzelnen Patienten für die Entwicklung einer TVT auf der Grundlage einer Vielzahl von Bedingungen bewerten können.
„Der Caprini-Score wurde für die Allgemeinchirurgie entwickelt, findet aber auch in anderen Bereichen Anwendung“, so John Cramer, MD, Assistenzprofessor für HNO-Heilkunde an der Wayne State University in Detroit. „Er ist auch in der HNO validiert worden“. Dr. Cramer fügte hinzu, dass HNO-Ärzte mit Interesse an der Thrombose- und Lungenembolieprophylaxe entweder den Caprini-Score oder ein anderes risikobasiertes System zur Beurteilung von Patienten verwenden.
HNO-spezifische Richtlinien
Nach einer 2016 in Head and Neck veröffentlichten Umfrage variieren die Praktiken der venösen Thromboembolieprophylaxe unter HNO-Ärzten stark. Die Umfrage, die 26 Fragen umfasste, die per E-Mail an 4 376 HNO-Ärzte geschickt wurden, hatte eine Rücklaufquote von 15,4 %. Dreiundachtzig Prozent der Befragten gaben an, eine intraoperative Prophylaxe mit intermittierender pneumatischer Kompression (91,8%), Kompressionsstrümpfen (35,9%) oder niedermolekularem Heparin (LMWH; 12,3%) durchzuführen. Fünfundachtzig Prozent verwendeten eine postoperative Prophylaxe mit frühzeitiger Gehhilfe (87,8%), intermittierender pneumatischer Kompression (85,4%), Kompressionsstrümpfen (43,3%) oder niedermolekularem Heparin (42,4%). Die Mehrheit der befragten HNO-Ärzte (86 %) gab an, dass ihre Einrichtungen zwischen 2012 und 2013 über variable Praxisleitlinien verfügten, und 32 % befolgten diese nicht routinemäßig. Zu den Gründen für die Nichteinhaltung gehörten ein als gering empfundenes VTE-Risiko und die Sorge um Blutungen. Achtundachtzig Prozent der Befragten gaben an, dass es hilfreich wäre, wenn die American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Richtlinien zur Thromboprophylaxe herausgeben würde (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
Dr. Cramer sagte, dass ein Mangel an Daten der Grund dafür sein könnte, dass es noch keine spezifischen Richtlinien für die Hals-, Nasen- und Ohrenchirurgie zur VTE-Prävention gibt. „Ich denke, die Evidenzbasis hat länger gebraucht als in anderen chirurgischen Bereichen, und es gab nicht genügend Daten, als die CHEST-Richtlinien erstellt wurden, die wahrscheinlich die maßgeblichen sind“, sagte Dr. Cramer. Er fügte hinzu, dass in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde erstaunlich wenig veröffentlicht wurde und dass das meiste davon auf retrospektiven Erfahrungen einzelner Einrichtungen ohne randomisierte Studien beruht. „Ich denke, die retrospektiven Erfahrungen haben sich angehäuft und sind inzwischen einigermaßen aussagekräftig“, sagte er, „so dass wir zumindest einige Vergleiche mit etablierteren Bereichen anstellen können.“
