Was sind die Ursachen für das Versagen der Nissen-Operation?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (München)
Die Nissen-Fundoplikatio hat sich zum populärsten der Antirefluxverfahren bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit entwickelt. Neuere Serien zeigen eine Langzeiterfolgs
Rate von über 90% mit diesem Verfahren. Dies ist besser als jede derzeit verfügbare medizinische Behandlungsmöglichkeit.
Ein Misserfolg der Nissen-Fundoplikatio liegt vor, wenn der Patient nach der Reparatur anhaltende oder wiederkehrende Refluxsymptome aufweist, nicht normal schlucken kann oder unter Oberbauchbeschwerden oder anderen gastrointestinalen Symptomen leidet. Die Bewertung dieser Symptome und die Auswahl der Patienten, die eine weitere Operation benötigen, ist nach wie vor ein schwieriges Problem.
Das Wiederauftreten oder Fortbestehen von Refluxsymptomen (d. h. Sodbrennen und Regurgitation) und die postoperative anhaltende Dysphagie sind die häufigsten Indikatoren für das Scheitern der Nissen-Fundoplikatio. Rezidivierende oder persistierende Refluxsymptome und/oder Dysphagie treten bei etwa 8 % der Patienten nach einer Nissen-Fundoplikatio auf. In einer Serie von 50 Patienten, die nach einer fehlgeschlagenen Nissen-Fundoplikatio reoperiert werden mussten, waren Sodbrennen und Regurgitation die am häufigsten auftretenden Symptome. Die Prävalenz der persistierenden Dysphagie nahm nach 1983 deutlich ab (Abb. 1). Dies könnte auf eine Änderung der Operationstechniken und eine anschließende Änderung der Gründe für das Scheitern des Antirefluxverfahrens in den letzten 20 Jahren zurückzuführen sein. Gewichtsverlust und das so genannte Gas-Bloat-Syndrom waren vor und nach 1983 eine seltene Ursache für das Scheitern (Abb. 1).
Qualität, Intensität und zeitlicher Verlauf der Symptome der Patienten können häufig nicht zur Bestimmung der Ursache des Scheiterns herangezogen werden. Eine gründliche diagnostische Abklärung ist bei jedem Patienten unerlässlich. Dazu gehören Röntgenkontrastaufnahmen und Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts sowie Funktionstests. Mit der Kontrastmittel-Röntgenaufnahme lassen sich das Vorhandensein, der Zustand und die Lage des Wraps feststellen. Im Allgemeinen ist die bewegungsaufzeichnende Kontrast-Röntgenaufnahme (d. h. Cine- oder Video-Fluoroskopie) den Standard-Bariumschlucken vorzuziehen, um anatomische Veränderungen, die durch den vorangegangenen chirurgischen Eingriff verursacht wurden, zu verdeutlichen. Eine Endoskopie mit Biopsie ist unerlässlich, um das Vorliegen einer Ösophagitis zu beurteilen. Darüber hinaus kann der Zustand der Fundoplikatio durch Beobachtung der typischen
Abbildung I: Vorhandene Symptome von Patienten, die eine erneute Antirefluxoperation benötigen, vor und nach 1993.
„Nissen-Nippel“ bei Retroflexion des Endoskops . Manometrie und 24-Stunden-Ösophagus-pH-Überwachung sind erforderlich, um die Funktion des unteren Ösophagussphinkters zu beurteilen, motorische Anomalien des Ösophaguskörpers zu bewerten und das Vorhandensein und die Menge des gastroösophagealen Refluxes objektiv zu quantifizieren. Die Denervierung des Magens und Entleerungsstörungen sollten mit szintigraphischen Verfahren untersucht werden.
Persistierende oder wiederkehrende postoperative Refluxsymptome sind in der Regel auf ein Versagen der Reparatur zurückzuführen und können durch ein erneutes Antirefluxverfahren oder eine Säureunterdrückungstherapie behandelt werden. Im Gegensatz dazu kann eine postoperative Dysphagie oder eine Kombination aus Dysphagie und Refluxsymptomen auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen sein, darunter ein zu eng konstruierter Wickel, ein verrutschter Wickel, ein zu tief um den proximalen Magen platzierter Wickel, die Entwicklung einer Striktur, das Vorliegen einer motorischen Störung des Ösophaguskörpers oder eine Kombination dieser Faktoren (Abb. 2). Diese Situationen können häufig nicht durch eine einfache Redo-Fundoplikation gelöst werden.
Die Wrap Disruption ist in den letzten 10 Jahren die häufigste Ursache für ein Scheitern geworden. Sie tritt häufig in einem frühen Stadium des postoperativen Verlaufs auf. Dies ist auf die weit verbreitete Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial bei der Herstellung der Umhüllung zurückzuführen. Eine unzureichende Nahttechnik (d. h. unzureichende Entnahme von Gewebe) und eine unzureichende Mobilisierung des Fundus können ebenfalls zu einer Unterbrechung der Umhüllung beitragen.
Die Anfertigung einer zu engen oder zu langen Umhüllung äußert sich in einer anhaltenden Dysphagie, die unmittelbar nach dem Antirefluxverfahren beginnt. Die postoperative Manometrie zeigt bei diesen Patienten einen Hochdruckschließmuskel, der sich beim Schlucken nicht entspannt.
Abbildung 2: Schematische Darstellung der Gründe für das Scheitern der Fundoplikatio nach Nissen: A) Unterbrechung der Umschlingung; B) zu enge und zu lange Umschlingung; C) „verrutschter Nissen“; D) Umschlingung des Magens; E) Denervierung des Magens.
Die Manometrie kann bei diesen Patienten gelegentlich auch gleichzeitige Kontraktionen im Ösophaguskörper zeigen. Vor 1983 war ein zu enger oder zu langer Wickel eine häufige Ursache für ein Scheitern. Dies war auf eine falsche Vorstellung von der Wirkungsweise einer Fundoplikatio zurückzuführen. Ein gesteigertes Bewusstsein für die Prinzipien der Fundoplicatio (d.h. sorgfältige Fundusmobilisierung und Konstruktion eines kurzen und lockeren Wraps um einen großen Bougie) hat in den letzten Jahren zu einem deutlichen Rückgang zu enger oder zu langer Wraps geführt.
Das sogenannte Teleskop-Phänomen oder „verrutschter Nissen“ entsteht, wenn der proximale Teil des Magens durch den Wrap gleitet. Eine Prädisposition für das Auftreten des Teleskop-Phänomens entsteht meist zum Zeitpunkt der Operation, wenn der Magenfundus nicht mobilisiert wird oder wenn eine unerkannte Ösophagusverkürzung und eine unzureichende Mobilisierung des Ösophagus zu einer Umschlingung des Magens um den Magen und nicht des Magens um den unteren Ösophagus führen. In dieser Situation kommt es unmittelbar nach der Operation zu Dysphagie und Sodbrennen aufgrund einer teilweisen Obstruktion und eines Refluxes aus dem säureproduzierenden proximalen Magen, der oberhalb der Umhüllung liegt.
Ein Abrutschen der Umhüllung kann auch allmählich während der postoperativen Periode auftreten, wenn die Nähte nicht durch die Ösophaguswand oder Kardia geführt werden. Diese Patienten klagen in der Regel über Sodbrennen und Dysphagie, die nach einem symptomfreien postoperativen Intervall auftreten.
Gastrische Denervierungssymptome (d. h. Völlegefühl im Bauch, Meteorismus, verzögerte Entleerung und/oder Durchfall) resultieren aus der Schädigung des Vagusnervs während der Antirefluxoperation. Bei sorgfältiger Operationstechnik kann eine Vagusverletzung vollständig vermieden werden.
Eine unsachgemäße Patientenauswahl führt auch zu postoperativer Unzufriedenheit des Patienten. Dies geschieht am häufigsten, wenn die Operation aufgrund von Symptomen durchgeführt wurde, ohne dass eine objektive Dokumentation der Erkrankung vorlag, oder wenn das Vorliegen einer schweren motorischen Störung der Speiseröhre (z. B. Achalasie) nicht erkannt wurde. Eine sorgfältige Beurteilung mit 24-Stunden-Ösophagus-pH-Überwachung und Manometrie bei allen Patienten, bevor eine Antireflux-Operation in Betracht gezogen wird, wird die Häufigkeit solcher Probleme minimieren.
Diese Analyse der Gründe für das Scheitern der Fundoplikatio nach Nissen zeigt, dass mehrere Faktoren für ein erfolgreiches Ergebnis nach der Fundoplikatio wesentlich sind. Diese sind: 1) die Identifizierung und sorgfältige Auswahl von Patienten, die von einer Antireflux-Operation profitieren könnten; 2) eine sorgfältige Operationstechnik; und 3) ein solides Verständnis der Prinzipien der Antireflux-Chirurgie. Wenn diese Faktoren beachtet werden, können Misserfolge in den meisten Fällen vermieden werden.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplikatio: wie macht man das? Der periösophageale Wickel als therapeutisches Prinzip in der gastroösophagealen Refluxprävention. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation nach fehlgeschlagener Fundoplikatio. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Ambulante physiologische Untersuchung und chirurgische Behandlung von Störungen der Vormagenmotilität.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. The floppy Nissen fundoplication. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Minimierung der Nebenwirkungen der Antirefluxchirurgie. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Wer profitiert von der Antirefluxchirurgie? World J Surg 1992:16:313-319.
