Abstract

A 74-letni mężczyzna, przyjmujący leczenie przeciwzakrzepowe po wcześniejszym stentowaniu angioplastyką z powodu ciężkiej choroby wieńcowej, został przyjęty do kliniki z 2-dniowym krwawieniem z odbytnicy. Badanie kliniczne, a następnie pilna kolonoskopia w celu wykluczenia innych potencjalnych przyczyn dolegliwości potwierdziły rozpoznanie hemoroidów zakrzepowych III stopnia. Ze względu na ostry przebieg choroby oraz przyjmowane przez pacjenta leki, podjęto decyzję o leczeniu problemu za pomocą eksperckiej techniki laserowej terapii wewnątrzhemoroidalnej, która jest małoinwazyjną operacją z użyciem lasera diodowego, bez konieczności odstawiania leków przyjmowanych przez pacjenta.

INTRODUCTION

Najbardziej charakterystyczną chorobą proktologiczną w świecie zachodnim jest choroba hemoroidalna (HD), a jej objawy często nakładają się na inne choroby odbytu, takie jak ropnie, szczeliny, polipy, nowotwory i zapalne choroby jelit. Dominującym objawem jest ból odbytu, podrażnienie i/lub brudzenie, uczucie wypadania zmiany i najczęściej krwawienie z odbytu, które może być wywołane przez twardy stolec podczas defekacji. Ryzyko krwawienia jest znacznie zwiększone, jeśli pacjent przyjmuje regularnie leki rozrzedzające krew, jak to miało miejsce w naszym przypadku. Jako wsparcie istnieje wiele metod, inwazyjnych i mniej inwazyjnych, a wszystkie z nich mają swoje wady i zalety. Jednak zastosowanie najnowszego lasera diodowego 1470 nm z dedykowaną sondą do hemoroidów oferuje pacjentowi więcej korzyści w postaci minimalnego bólu, szybkiego procesu gojenia i niskiego wskaźnika nawrotów. W większości przypadków HD stopnia II/III są leczone ambulatoryjnie, chyba że jakiekolwiek inne wyniki kliniczne lub czynniki ryzyka nakazują inaczej.

CASE REPORT

74-letni, palący, mężczyzna zgłosił się w trybie pilnym 30 grudnia 2018 r. do Accident and Emergency Department naszej kliniki, zgłaszając obfite krwawienie z odbytu i intensywny ból podczas defekacji od 2 dni; nie było jednak klinicznych objawów niedokrwistości. W wywiadzie chorobowym w przeszłości występowała choroba wieńcowa (CAD) oraz angioplastyka z założeniem trzech stentów przed 6 laty. W związku z tym chory był objęty protokołem antykoagulacyjnym z 75 mg klopidogrelu i 75 mg aspiryny. Nie stosowano innych leków i nie stwierdzono alergii na leki. Ponadto pacjent nigdy wcześniej nie miał podobnych objawów i nigdy w przeszłości nie cierpiał z powodu hemoroidów. Wstępne badanie fizykalne wykazało HD stopnia III, z trzema guzkami wystającymi poza kanał odbytu i wymagającymi ręcznej redukcji; dwa guzki odpowiednio na godzinie 3 i 7 były zakrzepnięte i krwawiące, a na godzinie 11 znajdował się jeszcze mniejszy guzek. Gdy protokół badań przedoperacyjnych był gotowy, wykonano kolonoskopię w celu wykluczenia innych dodatkowych chorób odbytu lub możliwych rozpoznań różnicowych krwawienia, a wyniki były prawidłowe. Ze względu na pilny charakter przypadku i biorąc pod uwagę przyjmowane przez pacjenta leki rozrzedzające krew, chirurg zdecydował, po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta, o przeprowadzeniu eksperckiej laserowej terapii wewnątrzhemoroidalnej (ELITE) minimalnie inwazyjnej techniki leczenia hemoroidów przy użyciu lasera diodowego o długości fali 1470 nm w celu ograniczenia potencjalnych powikłań, w tym ewentualnego krwawienia pooperacyjnego (post-op).

W trybie pilnym przygotowano jelito grube za pomocą lewatywy oczyszczającej, a zabieg operacyjny przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym w okolicy okołoodbytniczej wraz z sedacją. W celu profilaktyki zakażenia w trakcie zabiegu podano choremu dożylnie antybiotyk (metronidazol 500 mg), który powtarzano co 8 h aż do wypisu. ELITE został zainicjowany przy użyciu lasera o długości fali 1470 nm. Wyznaczony światłowód ze specjalną stożkową szklaną końcówką (sonda hemoroidalna) pomagał w leczeniu każdego guzka hemoroidalnego. Urządzenie laserowe było ustawione na 7,0 W/3 s i pojedynczy impuls, a każdy guzek otrzymywał dedykowaną energię jednorodnie w impulsach w celu lepszej kontroli podczas termicznego zamykania guzków hemoroidalnych. Całkowity czas operacji wynosił 31 minut, a energia dostarczona do tego obszaru wynosiła 1270 J, bez konieczności zakładania szwów.

Tuż po zakończeniu zabiegu pacjent został przyjęty na noc ze względu na możliwe, choć niewielkie, ryzyko krwawienia związane z jego CAD i przyjmowanymi lekami.

Osiemnaście godzin po zabiegu ból odczuwany przez pacjenta wynosił 4 stopień w wizualnej analogowej skali bólu (VAPS), w porównaniu do 10/10 przed operacją. Kliniczne badanie pooperacyjne wykazało prawidłowe wyniki, z rozszerzoną ekchymozą tkanek spowodowaną dużą ilością podanej energii. Pacjent został wypisany następnego dnia po operacji i powrócił do codziennej aktywności po 5 dniach; przepisano mu jedynie paracetamol 500 mg w razie potrzeby w celu analgezji w razie wystąpienia bólu w ciągu następnych 48 h. Pierwsze wypróżnienie nastąpiło 30 h po operacji bez krwawienia, z lekkim dyskomfortem, ale bez trudności. Podczas wizyty kontrolnej, która odbyła się tydzień później, zgłaszane dolegliwości bólowe zmniejszyły się do 2/10 (VAPS), bez żadnego dyskomfortu. Na drugiej wizycie kontrolnej, 15 dni po operacji, badanie przedmiotowe potwierdziło, że pale hemoroidalne uległy znacznemu obkurczeniu, a proces gojenia przebiega prawidłowo. Kolejne wizyty kontrolne miały miejsce w 6, 12 i 18 miesiącu po operacji, przy czym ta ostatnia miała miejsce w czerwcu 2020 roku; nigdy nie wystąpiły żadne powikłania, żadne krwawienie z miejsc wprowadzenia światłowodu i oczywiście żadnych oznak nawrotu guzków hemoroidalnych.

DISCUSSION

Użycie lasera diodowego w leczeniu HD było szeroko stosowane w ciągu ostatnich kilku lat. De Nardi i wsp. stwierdzili w swoich badaniach, że średnie wartości punktowe krwawienia i bólu zostały znacząco zredukowane po 3, 12 i 24 miesiącach po operacji u pacjentów z HD stopnia II i III. Leczenie zakrzepniętych hemoroidów zewnętrznych zależy od czasu, w którym pacjent szuka pomocy. Według Naderan i wsp. porównując laser diodowy 980 nm z klasyczną hemoroidektomią Milligana-Morgana, ból pooperacyjny, jak również krwawienie śródoperacyjne są zredukowane, a podawanie leków przeciwbólowych wystarcza na wszelkie bóle pooperacyjne. W naszym przypadku, przy użyciu 1470 nm, mamy bardzo zlokalizowane wytwarzanie ciepła, oferujące bezpieczniejszą i bardziej precyzyjną aplikację ze względu na fakt, że ta długość fali jest silnie absorbowana przez wodę w porównaniu z poprzednimi długościami fal, takimi jak 980 nm, które były w równym stopniu absorbowane przez hemoglobinę i wodę. Brusciano i wsp. zwracają uwagę na ten fakt, podkreślając, że laser diodowy 1470 nm powoduje znikomy dyskomfort pooperacyjny, a jego zastosowanie może być uważane za bezbolesną, minimalnie inwazyjną technikę HD. Leczenie HD za pomocą lasera diodowego ma wiele zalet w porównaniu z innymi, bardziej inwazyjnymi metodami leczenia, jeśli jest wykonywane przez wykwalifikowanego chirurga: krótszy czas operacji, niewielki ból i dyskomfort pooperacyjny, brak konieczności zakładania szwów, szybki czas gojenia, niski odsetek nawrotów i dobra akceptacja ze strony pacjentów. W podobnym scenariuszu, gdyby pacjent zgłosił się z zakrzepniętą i krwawiącą HD stopnia IV wraz z wypadaniem odbytnicy, „ceteris paribus”, technika minimalnie inwazyjna i zastosowanie lasera diodowego 1470 nm same w sobie nie byłyby wystarczające; w takim przypadku połączenie procedur chirurgicznych, takich jak Milligan-Morgan wraz z leczeniem ELITE, może przynieść bardzo obiecujące wyniki, co zostało udowodnione w naszej codziennej praktyce w ciągu ostatniej dekady w leczeniu trudnych i/lub poważnie zaniedbanych przypadków. W związku z tym doświadczony chirurg ogólny może ocenić każdy przypadek i podjąć wspólną z pacjentem decyzję, biorąc pod uwagę obraz kliniczny tego ostatniego oraz postępy, jakie laser diodowy 1470 nm ma do zaoferowania w leczeniu HD.

FINANSOWANIE

Chcielibyśmy podkreślić, że ten opis przypadku nie uzyskał żadnego finansowania, a jego jedynym celem jest poszerzenie wiedzy w dziedzinie zastosowań lasera diodowego w codziennej proktologii.

OŚWIADCZENIE O KONFLIKCIE INTERESÓW

Nie zgłoszono.

PODZIĘKOWANIA

Niniejszym chcielibyśmy podziękować personelowi medycznemu Kliniki Ogólnej Euromedica w Salonikach za ciągłe wsparcie w stosowaniu nowych technologii i aplikacji w różnych sytuacjach awaryjnych.

Gallo
G

,

Martellucci
J

,

Sturiale
A

,

Clerico
G

,

Milito
G

,

Marino
F

, et al.

Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease

.

Tech Coloproctol
2020

;

24

:

145

64

.

Ng
KS

,

Holzgang
M

,

Young
C

.

Czy nadal mamy do czynienia z przypadkiem „no pain, no gain”? An updated and critical review of the pathogenesis, diagnosis, and management options for hemorrhoids in 2020

.

Ann Coloproctol
2020

;

36

:

133

47

.

Jahanshahi
A

,

Mashhadizadeh
E

,

Sarmast
MH

.

Laser diodowy w leczeniu objawowego hemoroidu: krótkoterminowe wyniki kliniczne miniinwazyjnego leczenia i roczna obserwacja

.

Pol Przegl Chir
2012

;

84

:

329

32

.

Bachtsetzis
G

,

Bachtsetzis
C

,

El Dakroury
N

,

Athanasiou
G

.

ELITE: a diode laser minimal invasive technique for hemorrhoids during the surgical treatment for anal fissure

.

J Surg Case Rep
2019

;

2019

:

rjy363

.

De Nardi
P

,

Tamburini
AM

,

Gazzetta
PG

,

Lemma
M

,

Pascariello
A

,

Asteria
CR

.

Hemorrhoid laser procedure for second- and third-degree hemorrhoids: results from a multicenter prospective study

.

Tech Coloproctol
2016

;

20

:

455

9

.

Brusciano
L

,

Gambardella
C

,

Terracciano
G

,

Terracciano
G

,

Gualtieri
G

,

Schiano di Visconte
M

, et al.

Postoperative discomfort and pain in the management of hemorrhoidal disease: laser hemorrhoidoplasty, a minimal invasive treatment of symptomatic hemorrhoids

.

Updat Surg
2020

;

72

:

851

7

.

Naderan
M

,

Shoar
S

,

Nazari
M

,

Elsayed
A

,

Mahmoodzadeh
H

,

Khorgami
Z

.

A randomized controlled trial comparing laser intra-hemorrhoidal coagulation and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy

.

J Investig Surg
2017

;

30

:

325

31

.

Weyand
G

,

Theis
CS

,

Fofana
AN

,

Rüdiger
F

,

Gehrke
T

.

Laserhämorrhoidoplastie mit dem 1470-nm-Diodenlaser in der Behandlung des zweit- bis viertgradigen Hämorrhoidalleidens-eine Kohortenstudie mit 497 Fällen

.

Zentralbl Chir
2019

;

144

:

355

63

.

Published by Oxford University Press and JSCR Publishing Ltd. All rights reserved. © The Author(s) 2020.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits non-commercial re-use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. W celu komercyjnego ponownego wykorzystania prosimy o kontakt: [email protected]

.

admin

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

lg