Abortos en etapas posteriores del embarazo

Principales conclusiones

• Los abortos en la semana 21 o después son poco comunes y representan el 1% de todos los abortos en los Estados Unidos. Normalmente, estos procedimientos cuestan bastante más de 1.000 dólares, sin contar el coste del viaje y los salarios perdidos. Normalmente requieren un tratamiento de varios días, y sólo lo realiza un subconjunto de proveedores de abortos.
• Las razones por las que las personas buscan abortos en etapas posteriores del embarazo incluyen preocupaciones médicas como anomalías fetales o peligro para la vida de la madre, así como barreras a la atención médica que causan retrasos en la obtención de un aborto.
• Roe v. Wade hizo que el concepto de viabilidad fuera crítico para la regulación del aborto, particularmente cuando se trata de abortos en etapas posteriores del embarazo. La viabilidad no se establece en una fecha concreta del embarazo, sino que son múltiples los factores que intervienen en la determinación de la viabilidad, como la edad gestacional, el peso y el sexo del feto y las intervenciones médicas disponibles.
• Muchos estados han aprobado una serie de leyes que restringen el acceso a los abortos en etapas posteriores del embarazo, ya sea poniendo límites a la edad gestacional del aborto y/o prohibiendo a los médicos la realización de ciertos procedimientos.

Introducción

Los abortos que se producen a partir de las 21 semanas de edad gestacional son raros. Suelen ser difíciles de conseguir, ya que suelen ser costosos, requieren mucho tiempo y sólo los realiza un pequeño subconjunto de proveedores de abortos. Sin embargo, estos abortos reciben una atención desproporcionada en las noticias, la política y la legislación, y los debates sobre este tema suelen estar cargados de información errónea; por ejemplo, se han suscitado intensos debates públicos después de que varios responsables políticos hayan teorizado sobre los abortos que se producen «momentos antes del nacimiento» o incluso «después del nacimiento». En realidad, estos escenarios no ocurren, ni son legales, en los EE.UU. La discusión de este tema se oscurece aún más debido a los términos que a veces se utilizan para describir los abortos en etapas posteriores del embarazo -incluyendo «tardío», «post-viabilidad», «parto parcial», «desmembramiento» y «nacido vivo»- a pesar de que muchos profesionales médicos critican y se oponen a su uso. Esta hoja informativa explica por qué las personas pueden buscar abortos en etapas posteriores del embarazo, la frecuencia con la que se realizan estos procedimientos, cómo influyen en este tema los conceptos de viabilidad y dolor fetal, y las diversas leyes que regulan el acceso a los abortos en etapas posteriores del embarazo.

¿Qué es el llamado aborto «tardío»?

El aborto «tardío» suele referirse a los abortos obtenidos en o después de las 21 semanas, sin embargo no es un término médico aceptado, ni existe un consenso en torno a qué edades gestacionales se refiere. Los miembros de la comunidad médica han criticado el término aborto «tardío», ya que implica que los abortos tienen lugar después de que el embarazo haya llegado a «término» (37 semanas) o a «término tardío» (>41 semanas), lo cual es falso. De hecho, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha escrito que «aborto tardío» no tiene ningún significado médico y no debe utilizarse en el ámbito clínico o legal. Por lo tanto, nos referiremos a los abortos que se produzcan a las ≥21 semanas de gestación como abortos tardíos, pero hay que tener en cuenta que las 21 semanas son un límite muy arbitrario basado en la forma en que los CDC recogen los datos sobre los abortos. Los abortos en esta etapa del embarazo también se denominan a veces «abortos tardíos» por la comunidad médica.

¿Qué es la viabilidad? ¿Por qué es importante para los abortos en etapas posteriores del embarazo?

Los abortos en etapas posteriores del embarazo han sido muy debatidos, en parte porque algunas personas creen que esta etapa del embarazo se acerca al momento de la viabilidad. En 1973, el caso Roe v. Wade legalizó el aborto en Estados Unidos, y en el proceso hizo de la «viabilidad» el factor delimitador del debate sobre el aborto; antes de la viabilidad, una persona tiene derecho a obtener un aborto, mientras que después de la viabilidad, el Estado puede restringir el acceso al aborto en interés de proteger el potencial de la vida humana, excepto en casos de peligro para la salud o la vida de la persona embarazada.

El Tribunal Supremo dejó claro en el caso Roe contra Wade que los tribunales no están en condiciones de evaluar cuándo comienza la vida y cuándo se ha alcanzado la viabilidad, escribiendo: «No necesitamos resolver la difícil cuestión de cuándo comienza la vida. Cuando aquellos formados en las respectivas disciplinas de la medicina, la filosofía y la teología son incapaces de llegar a un consenso, el poder judicial, en este punto del desarrollo del conocimiento del hombre, no está en condiciones de especular sobre la respuesta». (Roe v. Wade) Dado que la viabilidad depende de cada caso y es sólo una posibilidad o probabilidad de supervivencia, más que una garantía de supervivencia, la decisión en Roe v. Wade dejó el derecho a un aborto después de la viabilidad en manos de los estados individuales.

En un caso posterior del Tribunal Supremo sobre el aborto, el tribunal definió la viabilidad de la siguiente manera:

«La viabilidad se alcanza cuando, a juicio del médico que atiende el caso en particular, existe una probabilidad razonable de que el feto sobreviva fuera del útero, con o sin apoyo artificial. Dado que este punto puede diferir con cada embarazo, ni el legislador ni los tribunales pueden proclamar que uno de los elementos que entran en la determinación de la viabilidad -ya sean las semanas de gestación o el peso del feto o cualquier otro factor- es el determinante de cuándo el Estado tiene un interés imperioso en la vida o la salud del feto». Colautti v. Franklin (1979)

La viabilidad depende de muchos factores, como la edad gestacional, el peso y el sexo del feto y las intervenciones médicas disponibles. Aunque la viabilidad no se refiere a una edad gestacional específica, a menudo se presume a las 24 semanas de gestación, y la «periviabilidad» se refiere al tiempo en torno a la viabilidad (20 a 26 semanas de gestación). En el caso de los partos perivicionales, el hospital en el que nazca el bebé puede afectar en gran medida a la viabilidad, y la cobertura del seguro del paciente puede dictar dónde puede recibir atención. Los bebés nacidos en entornos con muchos recursos tienen más probabilidades de sobrevivir que los nacidos en entornos con pocos recursos. Esto se debe en parte al acceso a neonatólogos y médicos materno-fetales, pero también a las políticas específicas de los hospitales; en un estudio de 24 hospitales académicos, el tratamiento activo de los bebés nacidos a las 22 semanas oscilaba entre el 0% y el 100% según el hospital, lo que demuestra que los criterios utilizados para determinar la viabilidad en un hospital pueden no ser los mismos en otro. Si el tiempo lo permite y si la embarazada está clínicamente estable, puede ser trasladada a un centro mejor equipado para la reanimación neonatal antes del parto, pero esto no siempre es posible. Además, la cobertura del seguro y el reembolso de los traslados de atención varían según el estado y el plan de seguros.

En la época de Roe contra Wade, el Tribunal Supremo escribió que la viabilidad «suele situarse en torno a los siete meses (28 semanas), pero puede ocurrir antes, incluso a las 24 semanas». Gracias a los avances médicos, ahora los bebés extremadamente prematuros pueden sobrevivir a edades gestacionales inferiores a las que se creía posible, sobre todo en los hospitales con unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de nivel IV. La cuestión que se nos plantea es la siguiente: al ser posible la viabilidad a edades gestacionales más bajas, ¿se prohibirán también los abortos a edades gestacionales más bajas? Muchos son partidarios de dejar esa decisión en manos de la paciente y su proveedor, dado que la viabilidad depende de cada embarazo. Otros, incluidos algunos responsables políticos, desean que se establezcan límites al aborto en edades gestacionales tempranas, mucho antes de la posibilidad de viabilidad. En las secciones siguientes, describimos las políticas que regulan la realización de abortos en etapas posteriores del embarazo, incluidas las restricciones a la edad gestacional.

¿Cuán comunes son los abortos en etapas posteriores del embarazo?

Los abortos que ocurren en o después de las 21 semanas de gestación son poco frecuentes. Según los Datos de Vigilancia del Aborto de los CDC, la gran mayoría de los abortos (91%) se producen en o antes de las 13 semanas de gestación, mientras que el 7,7% se producen entre las semanas 14 y 20 de gestación, y sólo el 1,2% de los abortos se realizan en o después de las 21 semanas (Figura 1). Esto supone que aproximadamente 5.200 abortos al año se producen en o después de las 21 semanas, aunque se trata de una subestimación, ya que sólo 33 áreas de notificación informan de los abortos a los CDC por edad gestacional. El porcentaje de abortos que ocurren en o antes de las 13 semanas de gestación se ha mantenido estable en las últimas décadas en un 91-92%, sin embargo, dentro de este marco temporal, se están produciendo más abortos en etapas tempranas del embarazo, en o antes de las 8 semanas. Es probable que esto se deba en parte a la mayor disponibilidad de abortos con medicamentos en las últimas dos décadas.

Figura 1: La gran mayoría de los abortos se producen al principio del embarazo

Los CDC no detallan el desglose por edad gestacional de los abortos que se producen después de las 21 semanas, pero es probable que la gran mayoría se produzcan poco después de las 21 semanas y no en las últimas fases del embarazo. Aunque existen datos muy limitados sobre esta cuestión, un estudio de 1992 estimó que el 0,02% de todos los abortos se producían después de las 26 semanas de gestación (entre 320 y 600 casos al año). Esto puede sobreestimar las cifras actuales, dado que la tasa de abortos se encuentra actualmente en un mínimo histórico, y las restricciones a los abortos en etapas posteriores del embarazo han aumentado.

¿Por qué la gente aborta en etapas posteriores del embarazo?

Razones no médicas: Las personas buscan abortar más tarde en el embarazo por una serie de razones. Como parte del estudio Turnaway de la Universidad de California en San Francisco, entre 2008 y 2010 se preguntó a más de 440 mujeres por qué experimentaron retrasos en la obtención de atención al aborto, si es que hubo alguno (Figura 2). Casi la mitad de las personas que obtuvieron un aborto después de las 20 semanas no sospecharon que estaban embarazadas hasta más tarde en el embarazo, y otras barreras para la atención incluyeron la falta de información sobre dónde acceder a un aborto, las dificultades de transporte, la falta de cobertura de seguro y la incapacidad de pagar el procedimiento. Esto no es sorprendente, dado que los abortos pueden ser prohibitivos para muchos; en un estudio de 2011-2012, el costo medio de un aborto quirúrgico a las 10 semanas fue de 495 dólares, saltando a 1.350 dólares a las 20 semanas (rango de 750 a 5.000 dólares), excluyendo el costo del viaje y los salarios perdidos. Sin embargo, la Junta de la Reserva Federal descubrió que el 40% de los adultos estadounidenses no tienen ahorros suficientes para pagar un gasto de emergencia de 400 dólares, lo que significa que muchas personas pueden tener que retrasar la realización de un aborto hasta que puedan reunir los fondos necesarios.

Figura 2: Muchos factores contribuyen a los retrasos en la obtención de la atención al aborto

Además, de todos los centros de prestación de servicios de aborto en EE.UU., sólo el 34% ofrece abortos a las 20 semanas y sólo el 16% a las 24 semanas, lo que significa que las personas pueden tener que viajar una distancia significativa para encontrar un proveedor disponible y capacitado. Los abortos en esta etapa también suelen requerir dos días para completarse con atención hospitalaria, a diferencia de la gestión ambulatoria o en el hogar que es posible en etapas más tempranas del embarazo.1 En los años transcurridos desde que se recopilaron estos datos, se han promulgado docenas de restricciones al aborto en todo el país, incluidos períodos de espera obligatorios; por lo tanto, es posible que las personas que buscan un aborto en la actualidad se enfrenten a más demoras en la atención de lo que reflejan estos datos.

Anomalías fetales: Las personas también solicitan abortos en etapas posteriores del embarazo por razones médicas. Gracias a los avances médicos, muchas anomalías genéticas del feto pueden detectarse en una fase temprana del embarazo; por ejemplo, el muestreo de vellosidades coriónicas puede diagnosticar el síndrome de Down o la fibrosis quística a partir de las 10 semanas de gestación. Sin embargo, las anomalías estructurales del feto suelen detectarse mucho más tarde en el embarazo. Como parte de la atención rutinaria, se realiza una exploración de la anatomía fetal en torno a las 20 semanas, que implica la obtención de imágenes ecográficas de todos los órganos en desarrollo. En ese momento se descubren muchas anomalías estructurales que antes no eran evidentes. Una parte de ellas son anomalías fetales letales, lo que significa que el feto morirá casi con toda seguridad antes o poco después del nacimiento, lo que significa que el feto puede ser inviable.2 En estos casos, muchas personas desean interrumpir su embarazo, en lugar de llevarlo hasta que el feto o el recién nacido fallezcan. Muy a menudo estos embarazos son deseados, lo que hace que esta decisión sea muy difícil para los padres. No existen datos suficientes para saber cuántos abortos se producen en etapas posteriores del embarazo debido a anomalías fetales, pero un estudio realizado por el Hospital de la Universidad de Washington demostró que casi todas las mujeres cuyos fetos presentaban anomalías fetales letales optaron por interrumpir sus embarazos.

Un estudio de médicos especialistas en medicina materno-fetal (MFM) que tratan embarazos con anomalías fetales reveló que la mayoría estaba de acuerdo en que la interrupción del embarazo debido a una anomalía fetal letal debería permitirse en todas las circunstancias (76%). La mayoría (75%) habla del aborto como una opción de gestión poco después de diagnosticar una anomalía fetal letal, pero los servicios de interrupción del embarazo en estos casos son limitados. Sólo el 40% de los MFM trabajaban en centros sanitarios que ofrecían abortos después de las 24 semanas por anomalías fetales letales. Un 12% adicional conocía servicios disponibles a <50 millas de distancia.

Riesgo para la salud de la embarazada: Las condiciones que amenazan la vida también pueden desarrollarse más tarde en el embarazo. Entre ellas se encuentran afecciones como la preeclampsia grave temprana, el cáncer recién diagnosticado que requiere un tratamiento rápido y la infección intrauterina (corioamnionitis), a menudo junto con la rotura prematura de la bolsa amniótica (RPM). Si estas afecciones aparecen antes de que el feto sea viable, la embarazada puede solicitar la interrupción del embarazo para preservar su propia salud. Si estas condiciones surgen después de que el feto se considere viable, el caso Roe v. Wade sigue protegiendo el derecho de estas personas a obtener un aborto en casos de peligro para la salud o la vida, aunque puede ser difícil encontrar un proveedor para este servicio, como se ha mencionado anteriormente. Por lo general, se hace todo lo posible por salvar la vida tanto de la embarazada como del feto, y se opta por el parto en lugar del aborto.

¿Cómo regulan los estados los abortos en etapas posteriores del embarazo?

Algunos estados han tratado de ampliar el acceso a los abortos en etapas posteriores del embarazo. La Ley de Salud Reproductiva de Nueva York promulgada en enero de 2019 amplía las protecciones para los proveedores de abortos y las personas embarazadas que abortan después de las 24 semanas en casos de peligro para la salud o la vida o de anomalías fetales letales. Virginia propuso de manera similar aflojar las restricciones sobre los abortos más tarde en el embarazo, reduciendo el número de médicos que necesitarían aprobar un aborto después de 28 semanas de gestación de tres a uno, y ampliando las excepciones maternas para incluir amenazas más generales a la salud mental y física. Este proyecto de ley no fue aprobado, pero suscitó un debate nacional sobre la regulación de los abortos en etapas posteriores del embarazo.

Muchos estados han dirigido sus esfuerzos en la dirección opuesta, con el objetivo de aumentar las restricciones a los abortos en etapas posteriores del embarazo. Los estados suelen hacerlo (1) poniendo límites a la edad gestacional del aborto, y/o (2) restringiendo los métodos que los proveedores pueden utilizar para realizar abortos en etapas posteriores del embarazo. Al hablar de estas leyes, es importante tener en cuenta que la mayoría de los responsables políticos no son médicos, por lo que muchos de los términos utilizados para hablar de los abortos en fases posteriores del embarazo están diseñados para comunicar un mensaje político, no un concepto médico preciso. En el Apéndice, mencionamos varios términos escritos en la política y en la ley para que los lectores se familiaricen con su significado, pero no son términos médicos.

Prohibiciones de aborto por edad gestacional

43 estados prohíben los abortos después de un determinado momento del embarazo, y casi la mitad de los estados prohíben el aborto en la «viabilidad» o cuando se presume la viabilidad, a las 24 semanas. Otros estados pretenden limitar el aborto a una edad gestacional más temprana. Por ejemplo, las llamadas prohibiciones de los «latidos del corazón» proponen prohibir el aborto tras la presencia detectable de actividad cardíaca a partir de las 6 semanas de gestación, meses antes de la viabilidad. Hasta la fecha, todas estas prohibiciones de los «latidos del corazón», junto con otras que pretenden prohibir los abortos antes de las 20 semanas, no están en vigor debido a litigios en curso o resueltos. Sin embargo, algunos estados han promulgado prohibiciones del aborto a partir de las 20-22 semanas de edad gestacional, utilizando el argumento del dolor fetal.

Dolor fetal

Muchos estados restringen los abortos a las 22 semanas de edad gestacional o a las 20 semanas después de la fecundación, argumentando que el feto tiene la capacidad de sentir dolor en este punto del desarrollo, en contra de la evidencia médica. Una revisión sistemática de la bibliografía sobre el dolor fetal concluyó que la percepción del dolor es improbable antes de las semanas 29 o 30 de edad gestacional. El ACOG no ha encontrado «ningún dato o información científica legítima» que apoye la afirmación de que los fetos sienten dolor a las 20 semanas después de la fecundación, y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos también ha llegado a la conclusión de que el dolor fetal no es posible antes de las 24 semanas, dado el desarrollo inmaduro del cerebro y las redes neuronales.

A pesar de las pruebas médicas, los responsables políticos han promulgado límites gestacionales utilizando el argumento de que un feto puede sentir dolor en etapas anteriores del embarazo. Mississippi prohíbe el aborto a las 20 semanas de gestación, mientras que el aborto a las 22 semanas está prohibido en otros 17 estados (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Además, 13 estados ofrecen asesoramiento verbal o escrito sobre el dolor fetal como parte del asesoramiento previo al aborto (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Algunos estados exigen que esta información se proporcione a quienes desean abortar en una etapa posterior del embarazo, mientras que en otros, este asesoramiento es obligatorio en cualquier etapa del embarazo. En Utah se introdujo una legislación, pero no se aprobó, que habría exigido a los proveedores la administración de «anestesia fetal» durante los abortos en etapas posteriores del embarazo. Sin embargo, no existe una práctica estándar sobre cómo proporcionar anestesia fetal durante los abortos, ni hay datos de seguridad adecuados sobre cómo esto afectaría a las personas embarazadas.

Figura 3: El concepto de dolor fetal desempeña un papel en muchas normativas sobre el aborto

Prohibiciones de los métodos de aborto utilizados en etapas posteriores del embarazo

La mayoría de los abortos realizados a las ≥21 semanas se llevan a cabo mediante un procedimiento de dilatación y evacuación (D&E) (93-95% según datos de los CDC). Esto implica la dilatación del cuello uterino y la evacuación del tejido del embarazo mediante fórceps, con o sin succión. La D&E puede realizarse de forma segura hasta al menos las 28 semanas de edad gestacional y, en comparación con su alternativa de inducción del parto, se ha comprobado que es más rápida y provoca menos complicaciones; además, muchas mujeres prefieren el tratamiento quirúrgico, ya que estarán sedadas y no tendrán que someterse al parto y al alumbramiento del feto.

Varios estados han intentado prohibir los procedimientos de D&E, lo que limitaría significativamente la forma en que los proveedores pueden realizar abortos en etapas posteriores del embarazo. Actualmente, Mississippi y Virginia Occidental han promulgado prohibiciones de la D&E, mientras que las prohibiciones están temporalmente prohibidas en 6 estados y más de 25 estados han intentado aprobar este tipo de legislación. 20 estados prohíben las dilataciones y extracciones (D&X), un procedimiento de aborto poco utilizado que los responsables políticos también denominan D&E intacta o «aborto de nacimiento parcial» (Apéndice). En total, 21 estados han promulgado prohibiciones de los métodos de aborto utilizados en etapas posteriores del embarazo (Figura 4).

Figura 4: Muchos estados prohíben ciertos procedimientos de aborto utilizados en etapas posteriores del embarazo

Además de los límites de la edad gestacional y las prohibiciones de los métodos utilizados para los abortos en etapas posteriores del embarazo, es importante recordar que estos abortos también están sujetos a las mismas regulaciones que se aplican a los abortos en etapas anteriores del embarazo, incluidos los períodos de espera obligatorios y los requisitos médicos y hospitalarios.

Los autores desean agradecer a Jennifer Karlin, MD, PhD (Universidad de California, San Francisco) su revisión de un borrador anterior de esta hoja informativa.

Apéndice