ADMINISTRACIÓN DE TIAMINA EN PACIENTES DEPENDIENTES DEL ALCOHOL

(Recibido el 28 de agosto de 2004; primera revisión notificada el 12 de septiembre de 2004; en forma revisada el 28 de septiembre de 2004; aceptada el 7 de octubre de 2004)

La tiamina (vitamina B1) es una vitamina hidrosoluble que interviene en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, así como en la producción de neurotransmisores derivados de la glucosa (véase Cook et al., 1998). Su deficiencia provoca una serie de síntomas y signos neurológicos y cardiovasculares. Los primeros síntomas pueden incluir fatiga, debilidad y trastornos emocionales, mientras que una deficiencia gradual y prolongada puede dar lugar a una forma de polineuritis (conocida como beriberi seco), insuficiencia cardíaca o edema periférico (beriberi húmedo) (Thomson, 2000).

La deficiencia grave de tiamina (TD) puede dar lugar al desarrollo de la encefalopatía de Wernicke (WE). Los signos clásicos de la EW son los trastornos de la motilidad ocular (nistagmo, oftalmoplejía), la ataxia y los cambios mentales (confusión, somnolencia, obtusión, nubosidad de la conciencia, precoma y coma), aunque son frecuentes los episodios menores de encefalopatías «subclínicas» (Reuler et al., 1985). Un tratamiento adecuado puede corregir la mayoría de estas anomalías; por el contrario, la falta de diagnóstico de la EW puede tener consecuencias graves (Reuler et al., 1985). Cuando los pacientes con NEM fueron tratados inadecuadamente con dosis bajas de tiamina, las tasas de mortalidad fueron en promedio ∼20% y la psicosis de Korsakoff (KP) se desarrolló en ∼85% de los sobrevivientes (Thomson et al., 2002).

La KP se caracteriza por la amnesia anterógrada y retrógrada, la desorientación, el mal recuerdo y el deterioro de la memoria reciente junto con la confabulación: aproximadamente el 25% de los pacientes que se ven afectados por la KP requieren una institucionalización a largo plazo (Reuler et al., 1985). Debido a la estrecha relación entre la EW y la PK, estos dos trastornos se suelen denominar síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK) y se consideran una sola enfermedad (Thomson, 2000).

El alcoholismo es la causa más frecuente de TD en los países occidentales y la prevalencia del SWK es de 8 a 10 veces mayor en los alcohólicos que en la población general (12,5 y 0,8%, respectivamente) (Reuler et al., 1985). El SWK es una emergencia clínica que requiere la administración rápida de altas dosis de tiamina; sin embargo, no se han proporcionado directrices claras en cuanto a la dosis necesaria y la duración del tratamiento en pacientes alcohólicos (Day et al., 2004). La presente carta pretende aportar algún elemento de discusión sobre la dosis de tiamina, la vía de administración y la duración del tratamiento en los alcohólicos.

La necesidad diaria de tiamina es de ∼1,5 mg; en caso de privación, la TD se produce en 2-3 semanas (Thomson, 2000). En sujetos normales, la absorción de tiamina no supera los 4,5 mg incluso cuando se administran grandes dosis de tiamina por vía oral (Thomson, 2000). En los alcohólicos, la absorción de tiamina por vía oral es extremadamente variable, y algunos pacientes muestran una absorción escasa o incluso nula (Thomson, 2000). Alrededor del 80% de los alcohólicos desarrollan TD como consecuencia probable de una ingesta nutricional inadecuada, de una absorción reducida y de una utilización alterada de la tiamina (Singleton y Martin, 2001). En los alcohólicos desnutridos, la absorción máxima de tiamina tras una única dosis oral es de sólo 0,8 mg o menos cuando se ha consumido alcohol poco antes (Cook et al., 1998).

La administración parenteral de tiamina se considera unánimemente la vía de elección para reponer las reservas de tiamina lo más rápidamente posible (Reuler et al., 1985). Sin embargo, aparentemente los médicos rara vez prescriben la administración parenteral de tiamina. Como ejemplo, un estudio retrospectivo reciente descubrió que sólo una quinta parte de los pacientes hospitalizados por un traumatismo craneoencefálico y con riesgo de padecer DT recibieron tiamina (Ferguson et al., 2000). Entre estos últimos, el 75% recibió tiamina por vía oral durante un período corto y en dosis bajas. Los médicos tienden a preocuparse por las posibles reacciones adversas, como la anafilaxia, la disnea/broncoespasmo y el sarpullido/enrojecimiento (Cook et al., 1998) tras la administración parenteral. No obstante, cabe señalar que se ha comprobado que estas reacciones son entre 10 y 100 veces menos frecuentes que las secundarias a la administración de penicilina (Cook et al., 1998). Además, una infusión lenta de tiamina (es decir, durante un periodo de 30 minutos) parece reducir la posible aparición de reacciones adversas (Thomson et al., 2002).

Algunos trabajos recientes de Cook, Thomson y colegas (Cook y Thomson, 1997, Thomson y Cook, 1997, Cook et al, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) describen detalladamente tanto la profilaxis como el régimen de tratamiento del SWK en términos de dosis de tiamina y duración del tratamiento. En concreto, el tratamiento profiláctico para los pacientes de riesgo consiste en una administración intramuscular de 250 mg de tiamina (más otras vitaminas del grupo B y ácido ascórbico), una vez al día durante 3-5 días consecutivos. Los casos de NV establecida deben tratarse empíricamente con un mínimo de 500 mg de tiamina (más otras vitaminas B y ácido ascórbico), i.v. o i.m., tres veces al día, durante al menos 2 días. En pacientes con ataxia, polineuritis, confusión o alteraciones de la memoria, el tratamiento debe continuarse hasta que se registre una mejora clínica.

El cumplimiento de las sugerencias anteriores requiere preparaciones farmacéuticas adecuadas. En Italia, el contenido de tiamina en los preparados parenterales disponibles actualmente varía de 2 a 100 mg por ampolla. De acuerdo con las indicaciones mencionadas para el tratamiento del SWK, un paciente italiano debería recibir, como mínimo, la improbable cantidad de 15 ampollas al día.

Es muy previsible que la falta de un preparado adecuado, junto con la falta de directrices claras sobre la dosis y la duración del tratamiento, siga dando lugar a la prescripción de una cantidad de tiamina que no coincide con las que se consideran eficaces.