Análisis de orina y micro

Tabla 2.

Tipo de catéter	Condición asociada
células rojas	glomerulonefritis
células blancas	pielonefritis; también nefritis intersticial
de células epiteliales tubulares renales	ATN
granular	representa elementos celulares degradados; inespecífica
hialina	puede ser normal; inespecífica

Eosinófilos urinarios

Se suele pensar que los eosinófilos urinarios están asociados a la nefritis intersticial aguda (NIA), que es una lesión renal caracterizada por un infiltrado inflamatorio que suele deberse a fármacos o a una enfermedad autoinmune. Aunque los datos más antiguos apoyaban esta creencia, estudios más recientes han demostrado que los eosinófilos en orina no son fiables para diagnosticar la NIA, ya que carecen de sensibilidad y especificidad. La biopsia renal sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico de la NIA.

Proteinuria

La medición de las proteínas en la orina es útil para diagnosticar la enfermedad glomerular. La tira reactiva de orina, aunque a menudo se refiere a la medición de la proteinuria, en realidad mide principalmente la albuminuria. Esta es una distinción importante porque en algunas enfermedades renales, como el mieloma renal, la principal proteína vertida en la orina no es la albúmina y, por lo tanto, la tira reactiva de orina puede pasar por alto este diagnóstico. La principal proteína vertida en la orina en el mieloma renal es una cadena ligera monoclonal (proteína de Bence-Jones). Esto puede medirse con una relación proteína-creatinina puntual o con una recogida de orina de 24 horas para detectar proteínas.

La mayoría de los dipsticks de orina darán positivo para proteínas a un nivel de albúmina de aproximadamente 20-30 mg/dL. Las tiras reactivas de orina son sólo semicuantitativas, ya que el grado de proteinuria que registran se verá afectado por la concentración de la muestra de orina que se está analizando.

Una relación proteína/creatinina en orina al azar («spot») es un método útil para cuantificar la cantidad de proteinuria. La relación entre proteínas (en mg/dL) y creatinina (en mg/dL) en una muestra de orina aleatoria ofrece una buena estimación (r=0,97) de la cantidad de proteínas excretadas en la orina en gramos/1,73M2 de superficie corporal por 24 horas. Una orina aleatoria puede utilizarse para obtener el cociente proteína/creatinina o el cociente albúmina/creatinina, dependiendo de la necesidad clínica.

La ventaja de utilizar una orina aleatoria para medir el cociente proteína/creatinina es que esta medición detectará las proteínas no albúminas en la orina, que generalmente no se detectan mediante la medición con varilla. Sin embargo, en algunos casos la medición de la relación albúmina/creatinina es más apropiada, como cuando se sigue la progresión de la nefropatía diabética.

La tercera forma de medir la proteinuria (además de la medición con tira reactiva y la relación proteína/creatinina) es mediante la recogida de orina de 24 horas. Este método tiene una serie de desventajas, entre las que se incluyen el hecho de que su recogida es engorrosa y la posibilidad de que la recogida de orina sea incompleta (lo que conduce a una subestimación de la proteinuria). Este método puede tener un papel limitado a la hora de proporcionar estimaciones seriadas de la proteinuria en el ámbito ambulatorio con el fin de evaluar la respuesta al tratamiento (como en un paciente con glomerulonefritis que recibe inmunosupresión). La directriz de la National Kidney Foundation recomienda el cociente albúmina-creatinina en orina como método preferido para medir la albuminuria.

Clinicamente, la proteinuria es más importante como signo de enfermedad glomerular (cuando la proteinuria es de cadenas ligeras) o de riñón de mieloma (cuando la proteinuria es de cadenas ligeras). La presencia de una proteinuria de al menos 3,5 gramos/24 horas constituye una proteinuria de rango nefrótico. Cuando la proteinuria de rango nefrótico se acompaña de edema periférico, hiperlipidemia e hipoalbuminemia (<2,5-3 g/dL), se presenta un síndrome nefrótico completo. La proteinuria tiene manifestaciones extrarrenales, incluido un mayor riesgo de tromboembolismo venoso.

Hematuria

Los glóbulos rojos (GR) harán que la porción hemo de la prueba de orina sea positiva en un umbral de 1-5 GR por campo de alta potencia. Además de los glóbulos rojos en la orina, la mioglobina (como en el caso de la rabdomiólisis) o la hemoglobina (como en el caso de la hemólisis) pueden dar lugar a una prueba de orina hemo-positiva. Una tira reactiva de orina positiva para el hemo, combinada con un examen microscópico de orina sin glóbulos rojos, plantea la posibilidad de rabdomiólisis o hemólisis. La centrifugación de la orina puede ser útil en estos casos, ya que el sedimento será normal y el sobrenadante tendrá una tonalidad rojiza (debido a la presencia de la mioglobina o la hemoglobina en el sobrenadante) con mioglobinuria o hemoglobinuria, mientras que la centrifugación dará como resultado un sedimento rojo (debido al precipitado de glóbulos rojos) y un sobrenadante amarillo claro con hematuria.

Si la hematuria verdadera se confirma mediante microscopía de orina, es útil considerar si es de origen glomerular o procede de otra parte del tracto urinario. La presencia de cilindros de glóbulos rojos o de glóbulos rojos dismórficos, que sugieren un origen glomerular, debe hacer que se busque una glomerulonefritis o una vasculitis que afecte al riñón. Cuando la hematuria parece ser de origen no glomerular, los elementos del estudio pueden incluir imágenes del tracto superior (como la urografía por TC), citología de orina y cistoscopia.

El estudio exacto depende de los factores de riesgo del paciente y del contexto clínico. Entre los adultos, las causas más comunes de hematuria son las ITU, el cáncer de células transicionales, el cáncer renal, la hipertrofia prostática benigna y la nefrolitiasis. En una proporción significativa de pacientes con hematuria (más del 40% en algunos estudios), no se identifica ninguna fuente de hematuria.

C. Criterios para diagnosticar cada uno de los diagnósticos del método anterior.

No aplicable.

D. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a la evaluación de este problema.

Osmolalidad urinaria

Quizás la prueba de orina más sobreutilizada sea la osmolalidad urinaria. Muchos clínicos la utilizan en su evaluación de la hiponatremia, ya que está en muchos algoritmos de diagnóstico estándar. Sin embargo, la principal pregunta a la que responde la osmolalidad de la orina es si la hiponatremia se debe a una polidispsia primaria, a la «potomanía de la cerveza» o a la reinicialización del osmostato, que rara vez son encontradas por los hospitalistas como causas de hiponatremia.

El reto diagnóstico más típico consiste en distinguir entre hiponatremia hipovolémica e hiponatremia euvolémica (SIADH). Tanto la hiponatremia hipovolémica como la SIADH tienen niveles elevados de ADH, por lo que tendrán una osmolalidad urinaria elevada. Por lo tanto, el FENa es la prueba más útil para ayudar a distinguir entre hiponatremia hipovolémica y SIADH, ya que proporciona información sobre el estado del volumen intravascular del paciente. La determinación del estado de volumen del paciente es un punto de decisión clínica clave para determinar si la hiponatremia de un paciente se debe a la hipovolemia o al SIADH.

Otra razón por la que la osmolalidad de la orina es a menudo innecesaria es que la gravedad específica, que puede obtenerse de una varilla de orina, se corresponde bastante bien con la osmolalidad de la orina. Una gravedad específica de la orina de 1,001 corresponde aproximadamente a una osmolalidad de la orina de 40 mOsmol/kg, mientras que una gravedad específica de la orina de 1,010 corresponde aproximadamente a una osmolalidad de la orina de 320 mOsmol/kg, y una gravedad específica de la orina de 1,030 corresponde aproximadamente a una osmolalidad de la orina de 1200 mOsmol/kg. La gravedad específica, a diferencia de la osmolalidad, se ve afectada por el tamaño de las partículas de la orina, por lo que puede dar resultados sesgados cuando se excretan en la orina partículas grandes, como el radiocontraste.

Evaluación de la poliuria

Una situación en la que la osmolalidad de la orina es útil es para evaluar la poliuria. Es importante determinar pronto si la poliuria se debe a una diuresis de agua o a una diuresis de solutos. Una osmolalidad urinaria inferior a 150 mOsm/kg sugiere una diuresis de agua, mientras que una osmolalidad urinaria superior a 300 mOsm/kg sugiere una diuresis de solutos. Las causas de una diuresis hídrica incluyen la diabetes insípida y la ingesta excesiva de agua, mientras que las causas de una diuresis de solutos incluyen la glucosuria y la ingesta elevada de sal.

III. Manejo durante el proceso diagnóstico

No procede.

B. Errores comunes y efectos secundarios del manejo de este problema clínico

No procede.

IV. ¿Cuál es la evidencia?

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