ARVC: ¿Es seguro hacer ejercicio?

La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es una miocardiopatía genética caracterizada por la muerte súbita en el contexto de arritmias ventriculares recurrentes y disfunción del ventrículo derecho (VD), aunque también puede haber disfunción del ventrículo izquierdo concomitante o aislada. Con una prevalencia estimada entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 5.000,1 nuestro conocimiento básico de la MAVD se ha basado en una serie de registros longitudinales a lo largo de las últimas tres décadas.2-4 Uno de los primeros estudios que describían la muerte súbita con MAVD descubrió que 10 de cada 12 sujetos morían durante el ejercicio.5 Desde la descripción de nueve familias con un fuerte patrón de herencia en la región italiana del Véneto,6 la MAVD se ha asociado a un patrón autosómico dominante con penetrancia variable, aunque también se observa una forma autosómica recesiva. Con los avances en las pruebas genéticas, las mutaciones que afectan al desmosoma cardíaco se han implicado en hasta el 60% de los casos índice.7,8 La historia natural de la MAVD quedó bien demostrada en el registro de Johns Hopkins, donde se detallaron cuidadosamente las características clínicas de 100 individuos afectados.3 La mayoría de estos pacientes fueron diagnosticados entre los 20 y los 40 años de edad, lo que plantea el concepto de una «fase oculta» inicial, en la que los individuos jóvenes asintomáticos con riesgo de padecer la enfermedad pasan a una «fase eléctrica» con arritmias ventriculares sintomáticas. Aunque la dilatación y la disfunción del VD son comunes, la progresión a la insuficiencia cardíaca (IC) es rara, y supone menos del 10% del registro.3

El papel deletéreo del ejercicio en la MAVD está relacionado tanto con la muerte súbita que se produce durante el ejercicio como con la progresión sintomática de la disfunción del VD. En una serie multicéntrica temprana de 42 casos post-mortem atribuidos a la MAVD, 34 muertes (81%) fueron repentinas y casi la mitad de ellas se produjeron durante el ejercicio.4 En la región italiana del Véneto, se restringió la actividad de los individuos afectados y se les inscribió en un registro de MAVD familiar que comenzó en 1980.2 Además, en 1982 se instituyó en Italia el cribado previo a la participación, que incluía electrocardiogramas de 12 derivaciones (ECG) para todos los atletas de competición. Con este cambio en la práctica, la tasa de muerte súbita entre los atletas jóvenes en 1979 se redujo de 3,6 por 100.000 personas-año a 0,43 por 100.000 personas-año entre 2001 y 2004.9 Un factor importante en este cambio fue la identificación de individuos jóvenes con CVR y la restricción de los deportes.9 Incluso con el cribado del ECG de los deportistas en el Véneto entre 1979 y 1999, la muerte súbita seguía produciéndose, con una incidencia cinco veces mayor de muerte súbita relacionada con la MAVR en los deportistas que en los no deportistas.10

Dado que los desmosomas proporcionan la integridad intercelular, se hipotetiza que los deportistas de resistencia con la predisposición genética para la MAVR tienen un mayor riesgo de expresión fenotípica. El impacto hemodinámico del ejercicio se demostró en un estudio de atletas en el que la tensión de cizallamiento del VD aumentó un 125% con el ejercicio extenuante prolongado en comparación con el 14% en el izquierdo.11 Con este aumento de la tensión en el ventrículo derecho de paredes finas, se cree que el efecto del ejercicio en los individuos con CVAR promueve la ruptura del desmosoma que finalmente desencadena la sustitución fibrograsa de las paredes del VD.

Para reforzar aún más el papel adverso del ejercicio en la CVAR, se ejercitó vigorosamente un modelo de ratón heterocigoto con deficiencia de plakoglobina en comparación con ratones de control de tipo salvaje. Con el ejercicio sostenido, los ratones mutantes desmosómicos demostraron una clara propensión a desarrollar un fenotipo de CVA en forma de agrandamiento del VD, disfunción sistólica y arritmias ventriculares en comparación con un control de tipo salvaje.12 Curiosamente, el tratamiento de reducción de la carga en forma de furosemida y nitratos fue capaz de frenar esta transición fenotípica en el mismo modelo de ratón,13 aunque se desconoce si este régimen funciona en los seres humanos.

Más recientemente, estos hallazgos se evaluaron en cohortes humanas. En el registro de ARVC de Johns Hopkins, se evaluó la actividad física de 87 individuos con mutaciones desmosómicas.14 En comparación con los no deportistas, los atletas de resistencia eran más propensos a desarrollar arritmias ventriculares e IC durante un seguimiento medio de 8,4 años. Además, seis de ocho individuos en el cuartil superior de nivel de actividad que continuaron con un ejercicio significativo después de su diagnóstico experimentaron su primer evento de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular en el seguimiento, en comparación con sólo uno de ocho individuos que redujeron el ejercicio después del diagnóstico.14

Conjuntamente, 108 casos índice en el estudio multidisciplinario norteamericano de la MAVD se diferenciaron en participación deportiva como competitiva, recreativa o inactiva.15 Durante tres años de seguimiento, los atletas competitivos fueron diagnosticados con MAVD a una edad más temprana mientras tenían el doble de riesgo de los eventos adversos, principalmente debido a un aumento de las arritmias ventriculares. Curiosamente, no hubo diferencias entre los grupos de deportistas inactivos y recreativos. Esto fue así a pesar de que el 93% de los atletas recreativos participaban en deportes muy dinámicos como el atletismo, el ciclismo, el baloncesto y la natación.

Aunque la ARVC se ha asociado estrechamente con múltiples mutaciones desmosómicas, se ha descrito un subgrupo de pacientes que cumplen los criterios del grupo de trabajo para la ARVC sin estas mutaciones típicas.16 Al dirigirse a los atletas con arritmias ventriculares, se identificó una ARVC definitiva o sospechosa en 41 de 47 atletas, y sólo seis de ellos tenían mutaciones patogénicas. Del mismo modo, se identificaron 43 pacientes «evasivos» en el registro del John Hopkins y se compararon con un grupo con mutaciones desmosómicas.17 Se descubrió que este subconjunto distinto había realizado un ejercicio significativamente más intenso antes de su diagnóstico, especialmente en los menores de 25 años. También hubo una incidencia significativamente menor de ARVC en la familia (10% frente al 40%). Estas observaciones sugieren dos cuestiones. Mientras que una minoría de los individuos con evasión genética muestra una influencia familiar que indica genotipos no descubiertos, los niveles significativos de actividad física en este grupo sugieren la posibilidad de que el ejercicio intenso por sí solo, sin una mutación genética, pueda conducir al fenotipo de la MAVD.

En 2005 se publicó una declaración de consenso actualizada sobre la participación en deportes de competición de la American Heart Association y el American College of Cardiology.18 Dado el aumento de la prevalencia de las arritmias ventriculares y la IC con el atletismo de alto nivel, es una indicación de clase III para cualquier persona con un diagnóstico definitivo, limítrofe o posible de MAV participar en deportes de competición, excepto en los deportes de clase 1A de baja intensidad, como el billar, los bolos y el golf.18 Además, la Declaración de Consenso del Grupo de Trabajo Internacional de 2015 sobre el tratamiento de la MAVD emitió una recomendación de clase IIa para que las personas con MAVD definida se abstengan de realizar actividades atléticas más allá de los deportes recreativos de baja intensidad.19 También se hizo una recomendación de clase IIa para que los portadores asintomáticos del genotipo (posible MAVD) consideren evitar los deportes de competición. Es importante destacar que no debe colocarse un desfibrilador cardioversor implantable simplemente para permitir la participación en deportes sin cumplir los criterios clínicos para el dispositivo.

La investigación en este campo seguirá consolidando nuestros consejos sobre el ejercicio para las personas y las familias afectadas por la MAVD. La heterocigosidad compuesta y digénica para las mutaciones desmosómicas, el sexo masculino, la disfunción biventricular y la taquicardia ventricular no sostenida son sólo algunos de los factores de riesgo identificados para los acontecimientos adversos que pueden estratificar mejor a quiénes se debe restringir la actividad.19 Un estudio reciente demostró que una prueba de ejercicio en cinta rodante podía provocar un sustrato eléctrico anormal en los portadores asintomáticos del gen, en comparación con los controles sanos, en forma de ondas épsilon inducibles, contracciones ventriculares prematuras y duración prolongada de la activación terminal del QRS.20 Del mismo modo, se comparó a atletas con un ecocardiograma en reposo normal pero con arritmias ventriculares del ventrículo derecho con atletas de resistencia sanos y no atletas después del ejercicio.21 Este grupo con arritmias ventriculares tenía una función del VD significativamente atenuada en respuesta al ejercicio, lo que sugiere una enfermedad subclínica. Queda por ver si estos resultados pueden predecir la progresión hacia la disfunción del VD. Con más datos, la estratificación del riesgo puede mejorarse para ayudar a guiar nuestras recomendaciones de ejercicio y seguimiento de forma más personalizada, tanto si se trata de individuos con MAV sintomática como de portadores genéticos asintomáticos.

Por ahora, está claro que los deportes de competición deben evitarse en pacientes con MAV. También se desaconseja la participación en deportes recreativos de intensidad moderada a alta. Las recomendaciones sobre las restricciones de actividad en los portadores asintomáticos del gen (genotipo positivo/fenotipo negativo) tienen menos datos. Si estos individuos continuaran con una actividad física significativa, es obligatorio un seguimiento clínico estrecho con especial atención a los nuevos síntomas y la repetición de las pruebas con la evaluación del ECG y las imágenes cardíacas. La elección entre una resonancia magnética y un ecocardiograma, así como la utilidad de la prueba de esfuerzo y el ECG de señal promediada, deben determinarse caso por caso. Con más investigación, una mejor estratificación del riesgo puede ayudar a delinear la prescripción y restricción óptima del ejercicio para estos individuos.

Tabla 1: Resumen de las declaraciones de consenso disponibles sobre la ARVC y la participación en el ejercicio

Demográfica	Recomendación	Clasificación
Declaración científica de la AHA/ACC: Elegibilidad para atletas de competición con ARVC18
Atletas con ARVC posible, limítrofe, o definitiva de ARVC	No se recomienda la participación en la mayoría de los deportes de competición con la posible excepción de los deportes de bajadeportes de baja intensidad de clase 1A	Clase III
Atletas con MAV	No se recomienda la colocación profiláctica del CDI para permitir la participación en deportes no se recomienda	Clase III
Declaración de consenso del Grupo de Trabajo Internacional Declaración de consenso sobre el tratamiento de la ARVC19
Definitiva ARVC	No debe participar en deportes de competición y/o deportes de resistencia	Clase I
Definitivamente ARVC	Actividades deportivas restringidas; posible excepción: deportes recreativos de baja intensidad	Clase IIa
Miembros de la familia ARVC (portadores del gen, fenotipo negativo)	Considerar la restricción de la actividad deportiva competitiva	Clase IIa
Miembros de la familia ARVC (genotipo/fenotipo negativo genotipo/fenotipo)	Considerar la restricción de la actividad deportiva competitiva	Clase IIb

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Temas clínicos: Arritmias y PE clínica, Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías, Imágenes no invasivas, Cardiología deportiva y del ejercicio, Dispositivos implantables, Ciencia básica de la PE, Condiciones arrítmicas genéticas, ECF/arritmias ventriculares, Estatinas, Insuficiencia cardíaca aguda, Resonancia magnética, Deporte y ejercicio y ECG y pruebas de esfuerzo, Deporte y ejercicio e imágenes

Palabras clave: Asociación Americana del Corazón, Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho, Atletas, Muerte súbita, Desfibriladores, Implantables, Desmosomas, Electrocardiografía, Prueba de esfuerzo, Estudios de seguimiento, Furosemida, Predisposición genética a la enfermedad, Pruebas genéticas, Insuficiencia cardíaca, Ventrículos cardíacos, Hemodinámica, Heterocigoto, Resonancia Magnética, Mutación, Nitratos, Penetrancia, Prevalencia, Factores de Riesgo, Taquicardia, Ventricular, Disfunción Ventricular, Derecha, Disfunción Ventricular, Izquierda, Función Ventricular, Derecha, Fibrilación Ventricular, Complejos Ventriculares Prematuros, gamma Catenina, Deportes

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