Vol. 15 -Número 25 – Página 6
¡Preparación para el CCS!
Asegúrese de estar cubierto con los nuevos códigos CPT de injertos de piel
Preparado por el personal de HSS Inc. Personal
Los codificadores de pacientes externos que se preparan para los exámenes de especialista en codificación certificado (CCS) o CCS-P (basado en el médico) deben conocer los cambios integrales en los códigos de injertos de piel en el sistema de clasificación CPT para 2006. Estas revisiones se han realizado para reflejar mejor la práctica médica real y para adaptarse mejor a los nuevos productos sustitutivos de la piel disponibles y en uso actualmente. Además, existen diferencias significativas entre los productos de injerto y de sustitución de la piel. Algunos son temporales frente a permanentes y otros son naturales frente a manufacturados.
En el manual CPT, el subtítulo de Injertos de piel libres bajo el epígrafe de Reparación (Cierre) fue eliminado y sustituido por un nuevo subtítulo titulado Cirugía de reemplazo de piel y sustitutos de piel. Se añadió un extenso lenguaje introductorio y directrices, así como una nueva e importante directriz (enumerada a continuación):
«Estos códigos no están destinados a ser reportados para la simple aplicación de injertos solos o la aplicación estabilizada con apósitos (por ejemplo, mediante una simple envoltura de gasa) sin la fijación quirúrgica del sustituto de la piel / injerto. El sustituto/injerto de piel se ancla utilizando la fijación elegida por el cirujano».
Esto significa que los codificadores tendrán que revisar la documentación del informe operatorio con mucho cuidado para asegurarse de que la fijación del injerto de piel o la colocación del sustituto de piel está claramente indicada por el cirujano.
Para asignar los códigos de injertos y sustituciones de piel adecuadamente, el codificador debe tener un conocimiento básico de los componentes de la piel y el tejido subcutáneo y de cómo se utilizan los injertos. La mayoría de los injertos se colocan en la capa epidérmica de la piel, definida como la capa superficial más externa de la piel, y en la capa dérmica, definida como la que está por debajo de la epidermis, que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y terminaciones nerviosas, glándulas y folículos pilosos. Los injertos pueden clasificarse anatómicamente como epidérmicos, dérmicos, de espesor parcial o de espesor total. También pueden clasificarse por su origen:
– Autoinjerto: el tejido se trasplanta de un lugar de un individuo a otro lugar del mismo individuo;
– Aloinjerto (homoinjerto): el tejido se trasplanta de un individuo a otro de la misma especie;
– Xenoinjerto (heteroinjerto): el tejido se trasplanta de una especie a otra (por ejemplo, cerdo o babuino a humano).
Otras definiciones esenciales implican los materiales específicos que se utilizan en los procedimientos de injerto de piel. Éstas incluyen:
– Sustitución de la piel: un tejido o injerto que sustituye permanentemente la piel perdida por piel sana;
– Sustituto de la piel: un biomaterial, un tejido de ingeniería o una combinación de materiales y células o tejidos que pueden sustituir al autoinjerto o aloinjerto de piel en un procedimiento clínico;
– Cubierta temporal de la herida: no es el material de rejuvenecimiento final, sino que proporciona temporalmente una cobertura de la superficie de la herida hasta que la superficie de la piel pueda ser sustituida permanentemente.
Se han desarrollado nuevos códigos CPT que clasifican los diferentes tipos de servicios basándose en las definiciones anteriores y por el sitio receptor donde se coloca el injerto. Debido a que hay diferentes tipos de tejido de la piel y ciertos sitios del cuerpo llevan sus propios problemas específicos relacionados con el injerto, los códigos también se diferencian por sitio. Las zonas corporales que se consideran «zonas corporales especiales» incluyen las siguientes: cara, cuero cabelludo, párpados, boca, cuello, orejas, órbitas, genitales, manos, pies y múltiples dígitos.
Los códigos 15000 y 15001, asignados con frecuencia, se revisaron para 2006 y se amplió su uso. Actualmente (para 2005) la terminología es la siguiente
15000 Preparación quirúrgica o creación de sitio receptor por escisión de heridas abiertas, escara de quemadura o cicatriz (incluyendo tejidos subcutáneos); primeros 100 cm cuadrados o el uno por ciento del área corporal de bebés y niños
15001 Preparación quirúrgica o creación de sitio receptor por escisión de heridas abiertas, escara de quemadura o cicatriz (incluyendo tejidos subcutáneos); cada 100 cm2 adicionales o cada uno por ciento adicional del área corporal de bebés y niños (Listar por separado además del código para el procedimiento primario)
Para 2006 los códigos anteriores fueron revisados para incluir «liberación incisional de la contractura de la cicatriz» porque este es un procedimiento comúnmente realizado en casos de quemaduras.
También se revisaron otros dos códigos comúnmente asignados para asegurar que su uso es consistente con la adición de los nuevos códigos. Se trata de los códigos 15100 y 15120, que representan ambos procedimientos de injerto de piel de espesor dividido. En lugar de «Injerto dividido», la terminología se ha revisado para que diga «Autoinjerto de espesor dividido».
Dos códigos existentes desde 2005 (15400 y 15401) que representan xenoinjertos también se revisaron para incluir la terminología relacionada con estos injertos que implican la capa dérmica y se utilizan para el cierre temporal de heridas. Debido a que estos injertos se toman de otras especies (más comúnmente porcina o de piel de cerdo), suelen ser rechazados después de algún tiempo y por lo tanto se utilizan para fines de cierre temporal de heridas. Los productos incluyen EZ Derm™ y Mediskin®. Dos nuevos códigos para xenoinjertos relacionados están disponibles para su uso en 2006 (código primario 15430 para los primeros 100 centímetros cuadrados y el correspondiente código adicional 15431 para cada 100 centímetros cuadrados adicionales). Los productos más utilizados son Oasis® y Surgisis® y estos injertos están compuestos por tejido conectivo porcino descelularizado, cuya resistencia los hace ideales para fines de injerto de refuerzo de tejidos blandos.
Los nuevos códigos incluyen 15110 y 15115, que representan autoinjertos epidérmicos de varias zonas del cuerpo. Estos códigos primarios implican los primeros 100 cm2 del sitio receptor injertado. Los códigos complementarios correspondientes 15111 y 15116 también están disponibles para reflejar los servicios que implican cada 100 cm2 adicionales de autoinjerto epidérmico. Los codificadores deben revisar la documentación para asegurarse de que el injerto sólo incluye la capa epidérmica más superficial, que es extremadamente fina (normalmente 5 Ð 6 milésimas de pulgada), y es muy difícil de manejar. Estos injertos se cosechan del propio cuerpo del paciente (autoinjerto).
Los autoinjertos dérmicos (que implican la capa más profunda de la piel) corresponden a los códigos primarios 15130 y 15135, diferenciados por el lugar del cuerpo del sitio receptor del injerto. Estos códigos también implican los primeros 100 cm2 del sitio receptor injertado y los correspondientes códigos adicionales 15131 y 15136 también están disponibles para reflejar los servicios que implican cada 100 cm2 adicionales de autoinjerto dérmico. Una vez más, la documentación debe especificar que los injertos se recogen del propio cuerpo del paciente (autoinjerto). Estos injertos pueden ser cosechados utilizando dos pases de un dermatoma.
Cuando el informe operativo indica que un autoinjerto implica un proceso de cultivo de tejido, los códigos 15150 a 15157 deben ser reportados para estos procedimientos de injerto. Los injertos mismos se cultivan en piezas más pequeñas, por lo que los códigos primarios (15150 y 15155) incluyen sólo los primeros 25 cm2. Existen dos códigos adicionales para cada código primario, el primero incluye injertos con medidas adicionales de 1 cm2 a 75 cm2 (15151 y 15156) y el otro incluye cada 100 cm2 adicionales (15152 y 15157). El proceso de cultivo de tejido se utiliza normalmente cuando el paciente no tiene suficiente piel no afectada (no quemada) para proporcionar un injerto primario. Se toma una pequeña porción de este tejido y se cultiva en un laboratorio, lo que aumenta considerablemente su tamaño. Este proceso de cosecha puede ser reportado por separado con el nuevo código 15040. Todos los códigos del rango 15040 al 15157 se encuentran bajo la nueva sección de Autoinjerto/Autocultivo de Tejido. Los productos de injerto que involucran sólo la capa epidérmica incluyen CEA, Epicel® y EpiDex®.
Los injertos de reemplazo dérmico celular se reportan con los códigos primarios 15170 y 15175 para los primeros 100 cm2, nuevamente diferenciados por sitio del cuerpo. Los códigos adicionales correspondientes representan cada 100 cm2 adicionales. Estos injertos implican un material sintético de sustitución en el que la capa dérmica es permanente, pero una capa superior temporal de silicona requiere un injerto epidérmico en una fecha posterior. El producto más utilizado para este tipo de injerto es Integra®.
Los injertos dérmicos también pueden colocarse utilizando tejido de otro donante humano (aloinjerto) o en combinación con productos de sustitución de piel. Los códigos primarios 15330 y 15335 se reportan para estos servicios por los primeros 100 cm cuadrados, diferenciados por sitio del cuerpo, junto con sus correspondientes códigos adicionales 15331 y 15336 por cada 100 cm cuadrados adicionales medidos en el sitio receptor. Lo más habitual es utilizar el producto Alloderm® para estos procedimientos y requiere una cobertura concurrente inmediata con tejido humano.
Los productos sustitutos de la piel alogénicos cultivados en tejido se producen en el laboratorio y contienen tanto una capa dérmica como epidérmica; el producto Apligraf® se utiliza habitualmente para estos procedimientos y el código primario 15340, junto con el correspondiente código complementario 15341 se notifican para estos servicios. Estos productos se utilizan normalmente en incrementos de 25 cm2 y los códigos coinciden con estas dimensiones.
Cuando un producto sustituto de la piel alogénico cultivado en tejido implica sólo la capa dérmica, se debe informar de un código de la gama 15360 a 15366. Estos códigos también se diferencian por lugar del cuerpo e incluyen códigos primarios (15360 y 15365) para los primeros 100 cm2 injertados en el lugar receptor y los correspondientes códigos adicionales (15361 y 15366) para cada 100 cm2 adicionales. Los productos comunes actualmente disponibles se derivan de fibroblastos dérmicos neonatales cultivados e incluyen Transcyte® y Dermagraft®.
El último tipo de injerto representado por los nuevos códigos para 2006 implica la piel de aloinjerto utilizada para el cierre temporal de heridas. Esta piel procede de cadáveres humanos y se obtiene de bancos de piel. Para asegurar la consistencia con otros códigos en la sección de Cirugía de Reemplazo de Piel y Sustitutos de Piel del CPT, los códigos primarios (15300 y 15320) están diferenciados por el sitio del cuerpo e involucran los primeros 100 cm cuadrados y los códigos adicionales correspondientes (15301 y 15321) representan cualquier 100 cm cuadrados adicionales injertados.
Los codificadores deben revisar cuidadosamente la sección revisada en el manual CPT antes de intentar asignar estos códigos. Hay muchas anotaciones instructivas parentéticas entre los códigos, algunas de las cuales indican si es apropiado o no asignar códigos adicionales para la preparación de la herida, el desbridamiento u otros servicios relacionados. Y es importante señalar que sólo las secciones que contienen códigos para la transferencia o reordenación del tejido adyacente y los injertos de piel libre de espesor total permanecen sin cambios desde 2005. En algunos casos los códigos de una de esas secciones pueden ser reportados en combinación con los nuevos códigos de 2006.
Obviamente, ahora es necesario que el codificador tenga información mucho más específica sobre el tipo de injerto utilizado para asignar códigos CPT completos y precisos para estos servicios. Deben formularse las siguientes preguntas para asegurarse de que se selecciona el código apropiado:
– ¿Qué zona del cuerpo está implicada en el área que se va a injertar (la zona receptora)?
– ¿Es la zona del cuerpo una de las «zonas especiales del cuerpo» mencionadas anteriormente, lo que puede afectar a la selección del código?
– ¿Cuál es el tamaño de la zona receptora que se va a injertar? Para asignar los centímetros cuadrados apropiados, el codificador puede, en algunos casos, tener que multiplicar la longitud del lugar receptor (en cm) por la anchura del lugar receptor (en cm) para calcular el valor en centímetros cuadrados.
– ¿Qué capas de la piel están implicadas en el procedimiento de injerto: dérmica, epidérmica o ambas?
– ¿Cuál es la fuente del material de injerto? ¿Procede del mismo individuo, de otra fuente humana, de otra especie o es un material sintético?
– Si es un material sintético, ¿qué tipo de material se utilizó?
En muchos casos, la información relativa a la fuente de los materiales de injerto de piel (especialmente si no se obtienen del mismo individuo en el mismo episodio operativo) puede encontrarse en la historia clínica en áreas distintas del informe operativo. Cada vez que se implanta un producto en un paciente, la normativa exige que se coloque una pegatina o alguna otra forma de documentación en la historia clínica del paciente, detallando el tipo específico, la fecha de fabricación, etc. Algunos centros que realizan un gran volumen de estos procedimientos han elaborado formularios específicos para las historias clínicas que contienen toda la información de las preguntas mencionadas anteriormente. Si falta alguna de la documentación esencial, el codificador debe remitir el registro al cirujano para que lo aclare antes de informar de estos códigos CPT tan específicos.
Después de revisar los nuevos códigos del manual CPT 2006, ponga a prueba sus conocimientos con las preguntas siguientes:
1. Una mujer de 72 años con diabetes mellitus de tipo 2 es vista en el centro de atención de heridas con una úlcera crónica de espesor total de 4 X 4 cm no infectada en la cara plantar del talón izquierdo. El médico determina que un procedimiento de desbridamiento, seguido de la colocación de un sustituto cutáneo alogénico cultivado en tejido, beneficiaría a la paciente. La herida se desbrida, se mide y después de obtener los materiales de injerto se fenestró un sustituto de piel alogénica cultivada en tejido de aproximadamente 25 cm2, se injertó en la superficie extirpada y se aseguró con suturas interrumpidas. ¿Qué código(s) CPT reflejan mejor este servicio?
a. 15360
b. 15340, 11041
c. 15340
d. 15365
2. Un mecánico de líneas aéreas de 30 años sufrió quemaduras profundas de espesor parcial en el brazo y el hombro derecho, que afectaron al 8 por ciento de la superficie corporal total. Fue llevado a cirugía y se le realizó una preparación quirúrgica de la quemadura en el brazo y el hombro con escisión hasta el tejido dérmico viable. Tras obtener una hemostasia adecuada en la superficie extirpada, se injertaron aproximadamente 300 cm2 de xenoinjerto en la zona receptora (brazo y hombro) y se aseguraron con 45 suturas interrumpidas. ¿Qué código(s) CPT reflejan mejor este servicio?
a. 15300, 15301
b. 15400, 15401, 15401
c. 15420, 15421, 15421
d. 15400, 15401, 15401, 15000, 15001, 15001
3. Una niña de 8 años fue encontrada y rescatada de un edificio en llamas con un 80 por ciento de superficie corporal de quemaduras extensas de espesor total. Inicialmente fue tratada con escisión, pero debido a la extensión de la quemadura y a la falta de suficientes zonas donantes, las heridas extirpadas se cubrieron con aloinjerto cadavérico y/u otro sustituto/reemplazo de piel. En este episodio quirúrgico, se recogió una biopsia de piel de espesor dividido para la preparación de injertos de piel autóloga cultivada que se aplicaría en 3 o 4 semanas o cuando estuviera disponible. Se cosechó un injerto de piel de 100 cm2 de grosor dividido de 0,010 a 0,015 pulgadas de profundidad utilizando un dermatoma. ¿Qué código(s) CPT reflejan mejor este servicio?
a. 15100, 15000
b. 11100, 15000
c. 15040
d. 15150, 15151 n
La columna de este mes ha sido preparada por Cheryl D’Amato, RHIT, CCS, directora de HIM, y Melinda Stegman, MBA, CCS, gerente de servicios clínicos de HIM, HSS Inc. (www.hssweb.com), una empresa de Ingenix, que se especializa en el desarrollo y uso de soluciones de software y comercio electrónico para la gestión de la codificación, el reembolso y el cumplimiento.
¡Respuestas a CCS PREP! 1. c: El procedimiento implicó sólo 25 cm2 de un sustituto de piel alogénico cultivado en tejido (no un sustituto dérmico) por lo que el código 15340 es el más apropiado. Hay una directriz entre paréntesis bajo el código 15341, que indica que no deben utilizarse códigos de la sección 11040 Ð 11042 (desbridamiento) además de los códigos 15340, 15341. El desbridamiento está incluido en el código 15340; 2. d: El sitio receptor del xenoinjerto involucró el hombro y el brazo, que se encuentran en la terminología del código 15400. El código 15400 se reporta para los primeros 100 cm2 injertados, y luego el código adicional 15401 se reporta dos veces para los segundos y terceros 100 cm2 injertados. Debido a que la preparación de la herida por quemadura también se realizó, también se debe reportar con los códigos 15000 para los primeros 100 cm cuadrados y 15001 reportado dos veces para los segundos y terceros 100 cm cuadrados extirpados. Hay una directriz entre paréntesis bajo el código 15001, que indica que para la escisión con colocación inmediata de dermis xenogénica se utilice el 15000, 15001 junto con el 15400Ð15431; 3. c: El único procedimiento que se realizó en este episodio quirúrgico fue la recogida de material de injerto de piel que se enviará a un laboratorio y se realizará un autoinjerto de piel cultivada en tejido una vez que el material de injerto esté listo (normalmente de 3 a 4 semanas). No se realizó ningún procedimiento de injerto o biopsia en esta visita, por lo que ninguno de los otros códigos es apropiado.
