Beneficio máximo de por vida

El beneficio máximo de por vida del seguro es la cantidad máxima en dólares que su compañía de seguros pagará durante su vida por servicios de atención médica no esenciales.

Las cláusulas de beneficio máximo de por vida incluidas en las pólizas de atención médica no se aplican a los servicios esenciales. Aunque muchos tipos de pólizas de seguro utilizan máximos de por vida, como los seguros de atención a largo plazo y los seguros dentales, la prestación máxima de por vida se asocia generalmente a los seguros de salud.

Cambios en las prestaciones máximas de por vida desde Obamacare o la Ley de Atención Asequible (ACA)

La ACA, también conocida como Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (PPACA) u Obamacare, eliminó las cláusulas de prestaciones máximas de por vida en las pólizas de asistencia sanitaria cuando se refieren a servicios esenciales.

*Las únicas excepciones a las leyes son cuando se trata de planes de salud con derechos adquiridos. En estos casos, la aseguradora tendría que notificarle si tiene un plan con derechos adquiridos.

No hay beneficios máximos de por vida para los servicios esenciales en los seguros de salud

Desde 2010, las pólizas emitidas o que se renueven después del 23 de septiembre de 2010, están obligadas a no tener máximos de beneficios de por vida. La legislación de la Ley de Asistencia Asequible también elimina la posibilidad de que las aseguradoras de asistencia sanitaria establezcan máximos anuales para los servicios esenciales.

Esto ha cambiado sustancialmente los seguros de asistencia sanitaria, ya que significa que ahora las personas pueden tener acceso a la atención y los tratamientos médicos urgentes sin tener que preocuparse por superar una limitación. No obstante, cabe destacar que esto está sujeto a las definiciones de las compañías de seguros sobre lo que son los servicios esenciales. Lo que puede parecer esencial para un individuo puede no ser considerado así según la definición de la ley.

La siguiente lista incluye ejemplos de servicios esenciales:

• Servicios para pacientes ambulatorios, Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Embarazo, maternidad, y atención al recién nacido
• Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias
• Servicios y dispositivos de rehabilitación
• Servicios de laboratorio
• Servicios de prevención y bienestar y gestión de enfermedades crónicas
• Servicios pediátricos, incluida la atención bucodental y oftalmológica

Seguros de salud que pueden tener prestaciones máximas de por vida o prestaciones máximas anuales

Las coberturas dentales y oftalmológicas incluidas en los planes de asistencia sanitaria pueden tener prestaciones máximas anuales y prestaciones máximas de por vida. Aunque la atención bucodental y oftalmológica se considera esencial para los niños, no se consideran servicios esenciales para los adultos.

¿Varían los beneficios máximos de por vida según el estado?

Las prestaciones máximas de por vida para servicios esenciales no están permitidas en ningún estado*. No existen cláusulas de prestaciones máximas de por vida o anuales para servicios esenciales en ningún lugar de Estados Unidos desde 2010 y la nueva legislación*. Las prestaciones máximas de por vida para los servicios no esenciales pueden variar según el estado y también según cada plan de seguro médico individual.

Los planes más caros pueden ofrecer más cobertura, por lo que es importante no solo comparar precios sino también elementos como las prestaciones máximas (tanto anuales como de por vida) por plan antes de seleccionar su plan de seguro médico.

Un beneficio máximo de por vida más bajo en servicios no esenciales podría costarle significativamente más a largo plazo si termina pagando los costos médicos de su bolsillo una vez que se alcanza el máximo anual o de por vida.

Cómo puede aplicarse un beneficio máximo de por vida

Uno debe conocer el beneficio máximo de por vida en su plan de seguro de salud y a qué servicios podría aplicarse.

Ejemplo: Linda recibió una llamada telefónica de su compañía de seguros de salud diciendo que estaba a punto de alcanzar su prestación máxima de por vida. La compañía de seguros le explicó que, una vez que alcanzara su prestación máxima de por vida, dejarían de cubrir sus gastos de tratamiento o medicamentos no esenciales porque ya no dispondría de las prestaciones del seguro.

¿Son preocupantes las prestaciones máximas de por vida?

Siempre debe familiarizarse con los límites y exclusiones de su póliza de seguro médico. Las prestaciones máximas de por vida o anuales son una preocupación de todo asegurado porque indican en qué momento su seguro deja de pagar los servicios médicos y los costes recaen sobre usted. Sin embargo, desde la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, la preocupación por las prestaciones máximas de por vida ha disminuido porque ya no se aplica a los servicios esenciales.

La definición de servicios esenciales, y el papel que ha desempeñado la nueva legislación para ayudar a las personas con seguro médico a obtener una protección justa y adecuada, ha cambiado definitivamente el nivel de preocupación en este aspecto de las coberturas del seguro médico.

Tener acceso a los servicios esenciales sin restricciones como las prestaciones máximas de por vida mejora sustancialmente la calidad de vida que pueden tener los asegurados y las prestaciones que reciben las personas hoy en día, a diferencia de lo que ocurría antes de las reformas de 2010.

Comprender las coberturas de su plan de salud puede ayudarle a elegir el mejor seguro médico para su situación. Obtenga más información sobre las diferentes maneras de elegir un buen plan de salud para usted y su familia, en 10 maneras de mantener su atención médica y seguro asequible.