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La pregunta clave para esta revisión sistemática, realizada por el Research Triangle Institute Evidence-based Research Center, en Research Triangle, NC, se plantea como «¿Qué riesgos adicionales de resultados cardiovasculares adversos representan las soluciones anestésicas locales que contienen epinefrina y los cordones de retracción gingival impregnados de epinefrina para los individuos hipertensos controlados y no controlados que reciben tratamiento dental?»

Debido a que los eventos adversos son relativamente raros, los autores examinaron la literatura en busca de estudios que informaran de cambios en los indicadores de riesgo de eventos adversos, así como de los propios eventos adversos. Los autores definieron los acontecimientos adversos como:

• Dolor de cabeza.
• Síncope (desmayo).
• Crisis hipertensiva.
• Arritmia de larga duración.
• Accidente cerebrovascular (ACV).Infarto de miocardio.

Consideraron que los indicadores de riesgo incluían:

• Cambios en la presión arterial.
• Ritmo cardíaco.
• Volumen de infarto.
• Concentración de epinefrina en plasma.
• Alteraciones electrocardiográficas (EKG) incluyendo arritmias transitorias.

Los autores realizaron búsquedas bibliográficas por separado centradas en los efectos de la epinefrina en las soluciones anestésicas y en el cordón de retracción gingival. En ambos casos buscaron inicialmente en MEDLINE®, con búsquedas adicionales realizadas en EMBASE y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados. No se intentó buscar en la literatura gris, es decir, disertaciones, tesis, estudios no publicados, resúmenes, informes de la industria y otras fuentes no tradicionales. Los autores limitaron las búsquedas a los informes en inglés. Posteriormente, examinaron las listas de referencias de los estudios identificados en estas búsquedas para incluir informes adicionales de posible interés.

Identificaron 373 informes que abordaban el uso de anestésicos locales que contenían epinefrina y 33 que abordaban el cordón de retracción gingival impregnado de epinefrina. A continuación, revisaron estos estudios para su posible inclusión en la tabla de evidencia. Los autores utilizaron criterios de inclusión esencialmente idénticos en ambas revisiones que abordaban la inclusión y el análisis por separado de sujetos hipertensos conocidos, la exposición a concentraciones conocidas de epinefrina a través de la recepción de una inyección intraoral o la aplicación de un cordón de retracción gingival, el registro de al menos un resultado cardiovascular o hemodinámico, y un entorno dental con tratamiento dental proporcionado. Los autores utilizaron una doble revisión independiente y finalmente identificaron seis estudios sobre anestesia local que cumplían los criterios de inclusión. Ningún artículo de cordón de retracción cumplía los criterios porque ningún estudio incluía sujetos hipertensos.

Los autores resumieron los datos de los estudios incluidos directamente en la tabla de evidencia. No hicieron un meta-análisis de los resultados porque dos de los estudios no reportaron información que describiera la variación sobre la media. Los autores calificaron la calidad de cada estudio incluido utilizando una escala de calificación que evaluaba varios elementos de validez interna y externa, incluyendo:

• Tamaño de la muestra.
• Presencia de un grupo de comparación de sujetos normotensos.
• Uso de grupos de control (sin epinefrina).
• Resultados comunicados.
• Métodos de medición.
• Pruebas estadísticas.
• Determinación del estado hipertensivo.
• Cuestiones de notificación.

A continuación, calificaron la fuerza de la evidencia combinada, utilizando un sistema de tres categorías. Se consideró que la evidencia era buena si el número de estudios y sujetos era grande (10 o más estudios, 500 o más sujetos), la calidad de los estudios era generalmente alta (puntuación de calidad media de 70 o superior), los resultados de estos estudios eran consistentes y, en conjunto, los resultados eran completos con respecto a los riesgos examinados. La evidencia se consideró regular si el número de estudios y sujetos era adecuado en general (5 o más estudios, 200 o más sujetos), la calidad de los estudios era generalmente aceptable (mediana de 55 o superior), los resultados de estos estudios eran razonablemente consistentes, con inconsistencias reflejadas como diferencias cuantitativas más que cualitativas, y los principales riesgos conocidos se examinaron adecuadamente. Se consideró que la evidencia era pobre si el número de estudios y/o sujetos era pequeño (menos de 5 estudios o 200 sujetos), o la calidad de los estudios era generalmente baja (mediana de menos de 55), o había inconsistencias sustanciales en los resultados, o los riesgos examinados entre los estudios no representaban una evaluación razonablemente completa de los riesgos conocidos.