El nervio safeno puede ser escurridizo, y la multitud de enfoques para bloquearlo sólo aumenta la complejidad de entender y dominar su curso. El nervio puede bloquearse esencialmente en cualquier lugar, desde el neuraxis y el plexo lumbar hasta el lugar en el que discurre distalmente en el maléolo medial. En caso de duda en un examen de opción múltiple, lo más probable es que sea correcto «todo lo anterior». El bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal anestesiará el nervio safeno: verdadero. El anestésico local administrado en el triángulo femoral distal bloquea el nervio safeno: verdadero. El bloqueo del canal aductor (AC) anestesia el nervio safeno: verdadero. El bloqueo del anillo medial en la región supracondílea bloquea el nervio safeno: verdadero. Sin embargo, los estudios que describen el bloqueo del CA, uno de los enfoques más comunes del bloqueo del nervio safeno, son a menudo inconsistentes y a veces utilizan una terminología incorrecta. Por lo tanto, es prudente comenzar con una revisión de anatomía básica.
El nervio safeno puede ser esquivo.
Anatomía del nervio safeno
Figura 1: nervio femoral y safeno. Imagen de la galería de imágenes de ASRA.
El nervio safeno (raíces nerviosas L3-L4) es la mayor rama cutánea del nervio femoral y se origina en su rama posterior (Figura 1). El nervio discurre lateral a la arteria femoral superficial (AFS) en el CA, también conocido como canal de Hunter o canal subsartorial. El nervio se sitúa inicialmente lateral a la arteria, luego cruza la SFA anteriormente y discurre medialmente con la SFA hasta emerger de la AC con la rama safena de la arteria genicular descendente (SDGA). Esa pequeña rama arterial puede ser útil para identificar el nervio distalmente en el muslo. Una vez que el nervio atraviesa la fascia lata entre los músculos gracilis y sartorio, se divide en las ramas infrapatelar y safena distal. La rama infrapatelar inerva la cápsula anterior inferior de la rodilla y la piel por debajo de la rótula. La rama safena distal se dirige lateralmente a la vena safena mayor en la parte inferior de la pierna, inervando la piel de la parte inferior de la pierna medialmente y enviando
una rama a la parte medial del tobillo.
Anatomía del canal aductor
Figura 2: Imagen ecográfica de la sección transversal del canal aductor proximal donde el borde medial del sartorio se cruza con el borde medial del aductor largo (flecha amarilla).
John Hunter describió el CA en el siglo XVIII; normalmente se define por sus estructuras circundantes. El canal está limitado lateralmente por la fascia del vasto medial, posteromedialmente por la fascia del aductor largo y magnus, y anteriormente por el músculo sartorio (Figura 2). La CA verdadera comienza en el triángulo femoral distal y termina en el hiato aductor. El inicio está delimitado por la intersección del borde medial del aductor largo con el borde medial del sartorio. La membrana vastoaductora (o vasoaductora) crea un techo para una parte del túnel aponeurótico; esta porción cubierta se denomina a veces «CA propiamente dicha» (Figura 3).
Figura 3: Imagen ecográfica del canal aductor con la flecha amarilla que delimita la membrana vastoaductora.
Los componentes del CA (Figura 4) varían anatómicamente, lo que da lugar a estudios y fuentes a veces contradictorios. El nervio safeno se localiza sistemáticamente en la CA y contribuye al plexo rotuliano y al plexo subsartorial. Aunque se señala que el nervio cutáneo femoral medial se encuentra en el canal hasta en el 61% de los cadáveres, otras descripciones señalan que no está contenido en el CA, La rama cutánea anterior del nervio obturador es inconsistente en su localización dentro del CA (21%), al igual que el nervio genicular medial superior, La rama genicular de la división posterior del nervio obturador es más probable que se localice en el CA distal, Es importante tener en cuenta que los nervios localizados en el CA no equivalen necesariamente a los nervios bloqueados por un BCA.
Historia del bloqueo del nervio safeno
Históricamente, los bloqueos del nervio safeno se realizaban como bloqueos de campo cutáneo utilizando un abordaje paracondilar femoral por encima de la rodilla o por debajo de la rodilla utilizando la vena safena mayor como punto de referencia. En 1993, van der Wal et al demostraron un método más proximal para bloquear el nervio safeno utilizando un enfoque transsartorial basado en la pérdida de resistencia.
Los autores compararon los tres enfoques para bloquear el nervio safeno y descubrieron que el enfoque transsartorial proximal tenía un 80% de éxito, mientras que los enfoques más distales tenían menos éxito (65% para el paracondilar y 40% para el punto de referencia de la vena safena).
Figura 4: Componentes del CA.
En un estudio cadavérico, Horn y colaboradores identificaron el nervio safeno a su salida del canal aductor y demostraron su curso coherente con la rama safena del SDGA. A continuación, Manickam y cols. describieron la guía ecográfica para un bloqueo del nervio safeno más proximal en el canal aductor en un pequeño estudio descriptivo de pacientes sometidos a cirugía de pie y tobillo.
En 2011, se publicó un estudio de bloqueos continuos de CA para la analgesia postoperatoria coadyuvante en ocho pacientes sometidos a artroscopia total de rodilla que descubrió que el nuevo bloqueo preservaba la fuerza muscular del cuádriceps y mejoraba la movilización. Un estudio realizado por Marian y sus colegas demostró que un bloqueo AC guiado por ultrasonido que aborda el nervio safeno lateral a la SFA fue más exitoso que el enfoque de bloqueo del nervio safeno transsartorial distal utilizando el SDGA como punto de referencia.
Figura 5: Secciones transversales esquemáticas a través del canal aductor proximal (A) y distal (B).
Un estudio con voluntarios de 22 personas realizado por Wong et al ayudó a definir mejor el CA y su relación con la anatomía superficial en voluntarios sanos. Los autores demostraron que el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la rótula es proximal al inicio del CA y es más consistente la ubicación del triángulo femoral distal. Este hallazgo sugiere que muchos de los estudios que realizan bloqueos de la AC a nivel de la mitad del muslo dirigidos a la porción anterolateral de la SFA no están realizando realmente bloqueos de la AC sino bloqueos del triángulo femoral distal.
Figura 6: Indicaciones quirúrgicas del bloqueo de la AC.
Un estudio más reciente en cadáveres ayudó a diferenciar los bloqueos del triángulo femoral distal de los bloqueos de la AC proximal y a definir los contenidos que bloquean las AC. Utilizando una inyección de colorante de 10 mL en un bloqueo AC proximal, los autores encontraron propagación al nervio safeno así como a la rama posteromedial del nervio al vasto medial (NVM). Además, la rama del nervio genicular medial superior del NVM y la rama genicular del nervio obturador se tiñeron con este pequeño volumen inyectado en el CA (Figura 5). Esto es significativo porque, aunque no está en la CA propiamente dicha, la rama posteromedial del NVM inerva la cápsula medial de la rodilla. Los autores concluyeron que tanto el bloqueo del triángulo femoral distal como el AC proximal pueden ofrecer una analgesia significativa a la articulación de la rodilla mediante el bloqueo del nervio safeno, la rama posteromedial del NVM, el nervio genicular medial superior y la rama genicular del nervio obturador, pero el bloqueo del AC distal se asoció con una mayor preservación motora de otras ramas del NVM.
Figura 7: Imágenes de la parte media del muslo que demuestran el triángulo femoral distal.
La búsqueda para encontrar el bloqueo analgésico perfecto que preserve la motricidad para los pacientes de artroscopia total de rodilla deambulantes que corren el riesgo de sufrir caídas con o sin un bloqueo de los nervios periféricos ha instigado muchos estudios que comparan diferentes enfoques. En un metaanálisis, se demostró que el bloqueo del CA no era inferior al bloqueo del nervio femoral en cuanto a los resultados de las puntuaciones de dolor y el consumo de opiáceos con la función motora preservada. Como se ha señalado, puede debatirse si los bloqueos incluidos en los estudios eran un verdadero bloqueo AC o un bloqueo del triángulo femoral distal. No obstante, ambos bloqueos ofrecen ventajas de preservación de la función motora en comparación con un bloqueo del nervio femoral con analgesia de algunos (de los muchos) nervios que inervan la articulación de la rodilla.
Figura 8: Colocación por ultrasonido que demuestra un bloqueo del canal aductor proximal.
Indicciones
La figura 6 ofrece una visión general de las indicaciones quirúrgicas para un bloqueo AC. Para un procedimiento en la rodilla, un triángulo femoral distal o un bloqueo AC proximal es probablemente beneficioso secundario al bloqueo de la rama posterior del NVM. Para procedimientos por debajo de la rodilla, un bloqueo AC más distal puede minimizar la debilidad motora significativa que puede acompañar al bloqueo de las ramas motoras proximales del NVM.
Suministros
- Sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia
- Aguja de calibre 22 de 80 mm
- 10-15 mL de anestésico local de elección
Posicionamiento/Técnica/Acercamiento
A veces, el nervio no es visible o puede confundirse con la rama posteromedial del NVM. La aguja se aproxima al nervio desde una dirección lateral a medial, ya sea en el plano fascial entre el músculo sartorio y el vasto medial o atravesando el músculo sartorio (Figura 9). La inyección no sólo debe ser subsartorial, sino también en el plano aponeurótico que rodea al nervio y al vaso. Si el anestésico local se inyecta en el CA propiamente dicho, debe extenderse de forma circunferencial alrededor de la arteria y el nervio, en contraposición a una distribución lineal más horizontal bajo el músculo sartorio.Coloque al paciente en posición supina con la pierna ligeramente rotada externamente. Coloque el transductor de ultrasonido de alta frecuencia sobre el muslo anteromedial, generalmente comenzando en la mitad del muslo (Figura 7). Mueva la sonda axialmente para encontrar la arteria femoral superficial, que debe estar situada debajo del músculo sartorio en forma de barco. Mueva la sonda caudalmente para identificar el vasto medial, el aductor largo y el aductor mayor (Figura 8). El CA se define donde el borde medial del vasto medial se cruza con el borde medial del aductor largo. El nervio safeno debe ser hiperecoico y lateral a la SFA en esta posición.
Se puede utilizar un enfoque más distal cuando el bloqueo sensorial debe estar por debajo de la rodilla. Determine la AC verdadera y siga el SDGA distalmente. El nervio debe localizarse muy cerca, aunque puede no visualizarse. Inserte la aguja en dirección lateral a medial, e inyecte 5-10 mL de anestésico local para bloquear el nervio safeno.
Figura 9: Imagen ecográfica del canal aductor proximal que demuestra el nervio safeno.
Perlas clínicas
- La elección de un lugar de bloqueo debe implicar una consideración reflexiva de las prioridades del paciente, como optimizar la analgesia o evitar el bloqueo motor.
- Recuerde que una buena elección para un procedimiento en la rodilla es un triángulo femoral distal o un bloqueo AC proximal, junto con otros bloqueos suplementarios (obturador, ciático, intersticio entre la arteria poplítea y la cápsula de la rodilla posterior, nervio cutáneo femoral intermedio, nervio cutáneo femoral lateral) para una cobertura más completa de la rodilla.
- Volúmenes bajos de anestésico local (10-15 mL) son suficientes para proporcionar un bloqueo exitoso, aunque todavía se necesitan estudios de dosis ideales.
- Volúmenes más grandes de anestésico local pueden causar una mayor propagación con la posibilidad de un mayor bloqueo motor o un bloqueo sensorial más extenso.
- La dosificación incremental y la aspiración frecuente son siempre prudentes cuando se realiza un bloqueo AC porque el nervio diana está cerca de la arteria y la vena femoral superficial.
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