- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Materiales y métodos
- 2.1. Diseño y entorno del estudio
- 2.2. Reclutamiento de sujetos
- 2.3. Variables y fuentes de datos
- 2.4. Complicaciones microvasculares
- 2,5. Análisis estadístico
- 3. Resultados
- 3.1. Características de los pacientes
- 4. Discusión
- 5. Conclusiones e implicaciones futuras
- Conflicto de intereses
Abstract
El estudio tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de las complicaciones microvasculares y los factores de riesgo asociados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico. Se realizó un estudio transversal en un hospital público de atención terciaria. Todos los pacientes reclutados fueron sometidos a un examen exhaustivo para detectar la presencia de complicaciones microvasculares como neuropatía, retinopatía y nefropatía. La prevalencia de cualquier complicación fue del 18,04%. La prevalencia de neuropatía, retinopatía y nefropatía fue del 8,2%, 9,5% y 2,8%, respectivamente. Los triglicéridos (OR, 1,01; ) y la edad avanzada (OR, 1,06; ) se asociaron significativamente con cualquier complicación. Los triglicéridos se asociaron significativamente con la neuropatía (OR, 1,01; ) y la retinopatía (OR, 1,01; ). El hecho de ser varón supuso un alto riesgo de nefropatía (OR, 0,06; ). Estos resultados sugieren la necesidad de un cribado regular de las complicaciones microvasculares.
1. Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT) se ha convertido en una carga mundial; alrededor de 382 millones de personas están diagnosticadas de diabetes mellitus (DM) con una prevalencia anual del 8,2% . India es el segundo país con mayor carga de DM, con 65,1 millones de casos diagnosticados.
La DMT2 se caracteriza por una fase asintomática entre el inicio real de la hiperglucemia diabética y el diagnóstico clínico. El inicio de la DMT2 suele ser sutil y pueden pasar muchos años antes del diagnóstico. Se calcula que esta fase asintomática dura al menos entre 4 y 7 años, por lo que el 30-50% de los pacientes pueden permanecer sin diagnosticar. Esto se hace más imperativo debido a los limitados recursos sanitarios y a la inadecuada asignación presupuestaria a la sanidad. La DMT2 puede detectarse en el momento del diagnóstico de sus complicaciones. Las complicaciones microvasculares de la DMT2 son frecuentes y los datos demuestran que la detección e identificación tempranas de los factores de riesgo de la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía pueden retrasar o prevenir la progresión hacia la ceguera, la enfermedad renal terminal y las úlceras del pie diabético, respectivamente. La hiperglucemia no tratada durante mucho tiempo es responsable de la prevalencia relativamente alta de complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes mellitus recién diagnosticada (DMN). La presencia de complicaciones microvasculares en el momento del diagnóstico de la DMT2 está mostrando una tendencia creciente en la India.
Es evidente que las pruebas sobre la prevalencia de las complicaciones relacionadas con la DMT2 son esenciales para el ajuste de las políticas y las prácticas en la gestión de la atención a los diabéticos. El cribado de las complicaciones microvasculares en los pacientes con DMNT tendrá importantes implicaciones para comprender la necesidad de un cribado enérgico, la prevención eficaz y el manejo de la DMT2, así como la reducción del gasto sanitario.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la prevalencia y los factores de riesgo de las complicaciones microvasculares en los pacientes con DMNT de un hospital público de atención terciaria en la India.
2. Materiales y métodos
2.1. Diseño y entorno del estudio
Se realizó un estudio prospectivo, transversal, en un solo centro, basado en entrevistas, entre julio de 2011 y junio de 2013 en el departamento de consultas externas de endocrinología de un hospital público de atención terciaria situado en Chandigarh, India. El estudio se inició tras obtener la aprobación del Comité Ético del Instituto (IEC, PGIMER, Chandigarh, India).
2.2. Reclutamiento de sujetos
Se examinaron las tarjetas de pacientes externos consecutivos para reclutar sujetos elegibles. Se incluyeron en el estudio sujetos de ambos sexos con diagnóstico reciente de DMT2 (≤6 meses de duración) según las directrices de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (glucosa plasmática aleatoria > 200 mg/dL o glucemia en ayunas > 126 mg/dL o HbA1c ≥ 6,5) y dispuestos a dar su consentimiento informado previo. Todos los sujetos NDDM debían someterse a un examen médico exhaustivo para la evaluación de las complicaciones microvasculares.
2.3. Variables y fuentes de datos
En el momento del reclutamiento se realizaron mediciones antropométricas que incluían el peso, la altura (mediante estadiómetro), el índice de masa corporal (IMC; kg/m2) y el perímetro de la cintura (mediante cinta inelástica y flexible en el punto medio entre el margen inferior de la costilla menos palpable y la parte superior de la cresta ilíaca más cercana a 0,1 cm). La información sobre las características socioeconómicas y de estilo de vida (tabaquismo y consumo de alcohol) se obtuvo mediante una entrevista con el paciente en el momento del reclutamiento. Se utilizó la escala de Kuppuswamy modificada, que incluye la cualificación educativa, la ocupación y los ingresos familiares mensuales del sujeto, para evaluar el estado socioeconómico. Los niveles clínicos de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), los lípidos séricos, la glucosa en sangre y la hemoglobina glicosilada (HbA1c), y los niveles de función hepática y renal se extrajeron de las historias clínicas disponibles (en los 3 meses anteriores).
La presión arterial se midió en posición sentada en el brazo derecho con una precisión de 2 mmHg con un esfigmomanómetro de mercurio (aparato Diamond Deluxe BP, BP Instruments, Pune, India), y se consideró que los participantes eran hipertensos si tomaban medicación antihipertensiva (según se documentaba en los registros clínicos) o una PAS ≥ 140 mmHg o una PAD ≥ 90 mmHg. La HbA1c se midió con la máquina Variant (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, EE.UU.). El colesterol sérico (método de la colesterol esterasa oxidasa-peroxidasa-amidopirina), los triglicéridos séricos (método de la glicerol fosfato oxidasa-peroxidasa-amidopirina) y el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (método directo de las enzimas pretratadas con polietileno-glicol) se midieron con el autoanalizador AU 2700/480 de Beckman Coulter (Beckman AU (Olympus), Irlanda).
2.4. Complicaciones microvasculares
La evaluación de la neuropatía se realizó utilizando 10 gm de monofilamento de Von Frey (VMF), sensaciones de pinchazo, reflejos del tobillo y umbral de percepción de la vibración (VPT). Se situaron 10 gm de VMF perpendicularmente a la piel y se aplicó presión hasta que el filamento sólo se dobló con un tiempo de contacto de 2 segundos. La incapacidad de comprender la sensación en cualquier sitio se consideró anormal. Además, se comprobó la presencia o ausencia de reflejo en el tobillo mediante un martillo de percusión. A continuación se cuantificó la neuropatía mediante un biotesiómetro (Dhansai Laboratories, Mumbai, India); se midió en cinco localizaciones diferentes de los pies (superficie plantar distal y metatarsos) de ambas piernas. El voltaje se incrementó lentamente a razón de 1 milivoltio por segundo (mV/seg) hasta que el sujeto indicó que había sentido la primera vibración. Se calculó el valor medio de cinco mediciones de ambas piernas y se consideró para el análisis. Se consideró que la neuropatía era leve si la lectura del VPT se encontraba entre 20 y 24 mV, moderada (25-39 mV) y grave (>39 mV) . Inicialmente, el médico confirmó que cada paciente diabético tenía DPN si se le diagnosticaba uno o más hallazgos anormales en el VMF de 10 gramos, en las sensaciones de pinchazo y en los reflejos del tobillo. A partir de entonces, el paciente se sometió a pruebas de VPT para clasificarlos según el nivel de gravedad de la DPN.
El diagnóstico de retinopatía se confirmó a partir de las historias clínicas (si ya estaba documentado) o se envió para un examen oftalmológico exhaustivo que incluía fundoscopia o fotografía de la retina y medición de la agudeza visual, realizado por un oftalmólogo. Se clasificaron en retinopatía diabética proliferativa (RDP) o retinopatía diabética no proliferativa (RND) en consecuencia.
El diagnóstico de nefropatía se confirmó mediante la estimación de una excreción de proteínas en orina de 24 horas superior a 500 mg/día.
2,5. Análisis estadístico
Los datos se presentaron como media y desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartil y números con porcentajes. Los datos se analizaron mediante el test de student independiente de dos muestras o el test de Mann-Whitney y sus pruebas. Las variables como la edad, el sexo, el IMC, el hábito de fumar, el estado alcohólico y los parámetros bioquímicos se consideraron factores de riesgo. Se realizó una regresión logística multivariante para estimar las odds ratio (OR) para evaluar los factores de riesgo asociados a la presencia de complicaciones microvasculares con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideró significativo un valor de dos colas inferior a 0,05. El patrón de prescripción de los diferentes fármacos antidiabéticos también se informó en forma de porcentajes. Todos los análisis se realizaron con el SPSS versión 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
3. Resultados
3.1. Características de los pacientes
Un total de 449 sujetos NDDM fueron incluidos en el estudio. Entre ellos había 206 (46%) varones y 243 (54%) mujeres con una edad media de 50,4 ± 10,3 años y una duración media de la diabetes de 2,4 (0,96-4,8) meses. Un total de 81 (18,04%) pacientes presentaban al menos una complicación microvascular y ninguno tenía antecedentes de complicación macrovascular. La tabla 1 muestra las características clínicas y bioquímicas en función de la presencia de complicaciones microvasculares. Los sujetos con complicaciones microvasculares eran de mayor edad () y tenían valores de HbA1c significativamente () más altos. También se observaron niveles de triglicéridos () más altos en los sujetos con complicaciones microvasculares.
El patrón de prescripción de la medicación antidiabética y de la medicación para otras comorbilidades se presenta en la tabla 3. En los pacientes con NDDM las biguanidas (74%) fueron los fármacos antidiabéticos más prescritos tanto en monoterapia 39% (175) como en politerapia 35% (158), seguidas de las sulfonilureas 39% (176), la insulina 37% (167) y las tiazolidinedionas 6% (29).
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| OHA: Agentes hipoglucemiantes orales. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En general, al 80% (359) de los pacientes se les prescribió uno o más agentes hipoglucemiantes orales (OHA), mientras que al 37% (167) se les prescribió insulina sola o en combinación con OHA. Entre ellos, el 11% (47) de los pacientes recibió sólo insulina, mientras que el 27% (120) recibió insulina en combinación con OHA. Además, al 44% (196) se les prescribió monoterapia con OHA, al 33% (147) se les prescribió terapia dual y al 4% (16) se les prescribió terapia poli-OHA. Las biguanidas se administraron en combinación con sulfonilureas en 133 (30%) pacientes, seguidas de biguanidas y tiazolidinedionas en 8 (2%) y de sulfonilureas y tiazolidinedionas en 5 (1%) pacientes NDDM. A 176 (39%) pacientes se les prescribieron antihipertensivos y a 29 (6%) antiagregantes plaquetarios y a 47 (10%) de los sujetos fármacos hipolipemiantes.
4. Discusión
La DM2 es una enfermedad compleja, asociada a una larga fase asintomática preclínica durante la cual los pacientes se exponen a una hiperglucemia persistente de larga duración antes de ser diagnosticados clínicamente. Este lapso de tiempo entre el inicio de la DMT y el diagnóstico clínico da lugar al desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares crónicas. En este estudio, evaluamos la prevalencia de las complicaciones microvasculares en 449 pacientes con DMNT y descubrimos que el 18,04% presentaba al menos una complicación microvascular. Harris et al. demostraron que el inicio de la DMT recién diagnosticada probablemente se produce incluso antes de los 4-7 años previos al diagnóstico clínico. Basándonos en los resultados de nuestro estudio, esta propuesta podría ser mayor en países en vías de desarrollo como la India.
Se han realizado estudios transversales similares en la India que informan de tasas de prevalencia que van del 13 al 30%. Raman et al. estudiaron a 248 pacientes recién diagnosticados de DMT y comunicaron una prevalencia del 30,2% en la población del sur de la India. Los estudios de Patel et al. y Dutta et al. informaron de una tasa de prevalencia de aproximadamente el 30%. El presente estudio ha informado de tasas de prevalencia bajas en comparación con los estudios mencionados. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio son similares a los de un estudio observacional multicéntrico de la India recientemente publicado por Sosale et al. que informó de un 13,15% de neuropatía, un 6,1% de retinopatía y un 1,06% de nefropatía .
Esta variabilidad en la prevalencia puede deberse a la diferencia de edad en el momento del diagnóstico de la DMT2, al tamaño de la muestra, a las instalaciones de diagnóstico existentes y/o a los criterios de diagnóstico variables seguidos por los estudios.
El estudio realizado por Raman et al. utilizó el umbral de percepción de la vibración como única medida de diagnóstico para la evaluación de la neuropatía, lo que podría sobrestimar la prevalencia de la neuropatía . El pequeño tamaño de la muestra de los estudios de Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. (), y Patel et al. () hace que haya una alta probabilidad de sesgo . Este estudio también reveló que alrededor del 43% de los sujetos padecen una neuropatía de moderada a grave que requiere atención inmediata, ya que corren un alto riesgo de infección del pie y amputación. También se observó una mayor prevalencia de retinopatía (9,5%) en el presente estudio, que es superior a la observada en otros estudios realizados en la India, Sosale et al. y Raman et al. , y en el estudio europeo de Fine Olivarius et al. (5%) . La retinopatía es una complicación común de la diabetes y suele ser la primera afección vascular observable específica de la diabetes. La hiperglucemia no tratada puede ser una de las razones de la elevada prevalencia de la retinopatía en sujetos con DMT2 recién diagnosticados. Se encontró una prevalencia relativamente baja de nefropatía (2,8%), tal y como observaron Khazai et al. (3%) y en contra de los resultados de Raman et al. , que ha mostrado una prevalencia más alta (10,5%). Es difícil identificar las razones de tal variación en las tasas de prevalencia entre diversas poblaciones, pero la susceptibilidad étnica, la edad, el método de detección de las complicaciones diabéticas, los centros sanitarios y otros factores de riesgo podrían haber contribuido a las diferencias.
En el presente estudio se observaron niveles medios de HbA1c más elevados, ya que los datos se tomaron en el momento del diagnóstico de la DMT2 y los pacientes acababan de iniciar el tratamiento, que necesita un tiempo óptimo para mostrar su efecto sobre los niveles de HbA1c. Los resultados del presente estudio sugieren que la edad avanzada, los niveles más altos de HbA1c y los triglicéridos son factores de riesgo para la presencia de complicaciones microvasculares.
Varios resultados de estudios también informaron de que las complicaciones microvasculares aumentan con la edad avanzada. Estudios transversales similares realizados por Kumar et al. encontraron la relación entre los triglicéridos y la presencia de complicaciones microvasculares . El envejecimiento y los niveles de triglicéridos se identificaron como factores de riesgo independientes para la neuropatía. Un ensayo clínico de control aleatorio realizado por Wiggin et al. y unos pocos estudios transversales también informaron de una relación similar entre los triglicéridos y la neuropatía, como se muestra en los resultados de nuestro estudio. La relación entre los triglicéridos y la neuropatía se correlacionó por primera vez en 1971; después, muy pocos estudios han demostrado la relación positiva entre los triglicéridos y la neuropatía. El mecanismo subyacente exacto detrás de la progresión de la neuropatía en relación con los triglicéridos elevados aún no se ha aclarado, pero puede deberse a la desregulación del metabolismo de los lípidos en las neuronas sensoriales y motoras.
De acuerdo con nuestros hallazgos, la retinopatía y la nefropatía estaban fuertemente correlacionadas entre sí, de forma similar a los estudios anteriores . Este hallazgo puede ser útil para adoptar el significado clínico de la retinopatía como un fuerte predictor de la nefropatía. Los triglicéridos se mostraron como factores de riesgo en el presente estudio, lo que refuerza la evidencia de los estudios existentes.
En este estudio, encontramos que el sexo masculino y los niveles elevados de triglicéridos fueron los factores de riesgo para el desarrollo de cualquiera de las complicaciones microvasculares. Un estudio realizado en sujetos con DMT2 por Alrawahi et al. en Omán también ha mostrado una relación positiva con el género masculino . La acción renoprotectora de los estrógenos puede ser responsable de la menor incidencia de nefropatía en las mujeres. Sin embargo, la literatura existente también mostró que la propiedad renoprotectora de los estrógenos disminuye debido al desequilibrio de la regulación de las hormonas sexuales en las mujeres con DMT2. Por otra parte, estudios anteriores han mostrado niveles más altos de triglicéridos en sujetos con nefropatía diabética. Por lo tanto, también se postula que la lesión renal inducida por lípidos puede producirse por la estimulación del TGF-β (factor de crecimiento transformante-beta), induciendo así la producción de especies reactivas de oxígeno que causan daños en los glomérulos y en el glicocálix glomerular.
Limitaciones. Se trata de un estudio basado en un hospital de atención terciaria, por lo que la prevalencia de las complicaciones microvasculares puede estar sobrestimada y no coincidir con los estudios basados en la comunidad. La ventaja inherente es que el diagnóstico realizado en el estudio fue realizado por endocrinólogos, neurólogos y oftalmólogos con experiencia, por lo que la posibilidad de error de diagnóstico es mínima.
5. Conclusiones e implicaciones futuras
El presente estudio vuelve a confirmar que una proporción sustancial de pacientes que tenían morbilidad clínicamente significativa está presente en el momento del diagnóstico y durante años antes del diagnóstico de la diabetes y sus complicaciones. Nuestro estudio mostró una mayor prevalencia de retinopatía, seguida de neuropatía y nefropatía; además del control glucémico, es necesario un control estricto de los lípidos en los pacientes con DMT2, ya que los triglicéridos se mostraron como un factor de riesgo significativo para las complicaciones microvasculares. Esto subraya la necesidad urgente de un cribado agresivo para la detección precoz de las complicaciones microvasculares y macrovasculares y también para prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones. Más allá del cribado, hay que empezar a educar a los pacientes sobre las complicaciones relacionadas con la diabetes para fomentar una consulta médica más temprana.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.
