(Versión 7.0; última actualización 29 de enero de 2021)
Aportaciones de Agnes Y. Y. Lee, MD, MSc; Jean M Connors, MD; Lisa Baumann Kreuziger, MD; Mike Murphy, MD; Terry Gernsheimer, MD; Yulia Lin, MD; Menno Huisman, MD; y Maria DeSancho, MD.
¿Qué es la coagulopatía asociada a COVID-19? ¿Es diferente de la coagulopatía intravascular diseminada (CID)?
El patrón más común de coagulopatía observado en pacientes hospitalizados con COVID-19 se caracteriza por elevaciones en los niveles de fibrinógeno y dímero D, y una leve prolongación del TP/aPTT. Esto se correlaciona con un aumento paralelo de los marcadores de inflamación (por ejemplo, la PCR). A diferencia del patrón observado en la CID clásica por sepsis bacteriana o traumatismo, la prolongación del TPa y/o TP es mínima, la trombocitopenia es leve (recuento de plaquetas ~100 x109/L), y los resultados de laboratorio que apoyan la microangiopatía son infrecuentes.
Raramente los pacientes con infección grave por COVID-19 y fallo multiorgánico evolucionan hacia una coagulopatía que cumple los criterios de CID manifiesta según los criterios de la ISTH. Esto se sugiere por una trombocitopenia de moderada a severa (recuento de plaquetas <50 x109/L), prolongación del TP y aPTT, elevación extrema del dímero D y disminución del fibrinógeno (< 1,0 g/L.1 La utilidad de las pruebas viscoelásticas se está investigando para la coagulopatía/CID asociada a la COVID-19, pero no debe utilizarse de forma rutinaria para el manejo de los pacientes.
Los anticoagulantes lúpicos (LA) se han reportado en algunos pacientes con COVID-19 como la razón de la prolongación del aPTT. Generalmente, los AL no se asocian con hemorragias a menos que estén enmascarando una tendencia hemorrágica subyacente o tengan hipoprotrombinemia asociada (en cuyo caso el TP se prolongará). La prolongación del TPa puede requerir el uso de un ensayo de actividad anti-Xa para controlar la heparina no fraccionada. Se desconoce el significado clínico de la LA en la COVID-19 y la evidencia limitada sugiere que es una anormalidad transitoria de laboratorio.
¿Cuál es el pronóstico en un paciente con coagulopatía/CID asociada a la COVID-19?
Los pacientes con una infección grave son más propensos a tener coagulopatía asociada a la COVID-19 que los pacientes con una infección leve y los que mueren por la COVID-19 son más propensos a haber cumplido los criterios ISTH para la CID en comparación con los supervivientes. Los niveles elevados de dímero D en el momento del ingreso y el aumento marcado de los niveles de dímero D (de 3 a 4 veces) a lo largo del tiempo se asocian con una alta mortalidad, lo que probablemente refleja la activación de la coagulación por la infección/sepsis, la tormenta de citoquinas y el fallo orgánico inminente.
En los pacientes hospitalizados con coagulopatía/CID asociada a la COVID-19, ¿qué parámetros de laboratorio deben seguirse?
Recomendamos vigilar el recuento de plaquetas, el TP y/o el TTPA, el dímero D y el fibrinógeno. El empeoramiento de estos parámetros, específicamente el dímero D, indica la gravedad progresiva de la infección por COVID-19 y predice que puede ser necesario un cuidado crítico más agresivo; las terapias experimentales para la infección por COVID-19 podrían considerarse en este contexto. La mejora de estos parámetros junto con un estado clínico estable o que mejora proporciona la confianza de que puede ser apropiado reducir el tratamiento agresivo.
¿Cómo debe interpretarse un dímero D elevado en un paciente con COVID-19?
Debido a que el dímero D es un producto de la fibrina reticulada, es un biomarcador sensible para descartar el tromboembolismo venoso. Sin embargo, mientras que un nivel normal de dímero D excluye la TEV en pacientes con una baja probabilidad clínica, un dímero D elevado no indica necesariamente que un paciente tenga TEV. Además, un dímero D elevado en un paciente con COVID-19 no debe usarse como único criterio para el ingreso en el hospital o para la obtención de imágenes por mandato para la TVP/EP, a menos que estén presentes otros signos o síntomas de TEV. Se puede sospechar de TEV si los niveles de dímero D cambian de normales a anormales, si hay un aumento rápido del dímero D en la monitorización seriada, y/o si aparecen signos o síntomas clínicos. En estos casos, deben realizarse estudios de imagen para diagnosticar EP o TVP.
¿Qué tratamiento o intervención debemos dar a una persona con coagulopatía/CID asociada a COVID-19?
Como en todas las coagulopatías, el tratamiento de la enfermedad subyacente es primordial. La experiencia hasta la fecha sugiere que la infección por COVID-19 no suele provocar hemorragias a pesar de los parámetros de coagulación anormales. Los cuidados de apoyo, incluida la transfusión de productos sanguíneos, deben ser individualizados. El tratamiento con componentes sanguíneos no debe establecerse únicamente sobre la base de los resultados del laboratorio, sino que debe reservarse para aquellos que estén sangrando, que requieran un procedimiento invasivo o que presenten un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. Se aplican los factores de riesgo tradicionales de hemorragia. No hay datos que respalden ningún punto de corte «seguro» en particular para los parámetros hematológicos y los umbrales que se indican a continuación son sólo orientativos.
En los pacientes que no están sangrando, no hay pruebas de que la corrección de los parámetros de laboratorio con productos sanguíneos mejore los resultados. La sustitución podría empeorar la trombosis diseminada y agotar aún más los escasos productos sanguíneos. En un paciente que esté experimentando una hemorragia clínicamente relevante, transfundir plaquetas (una dosis para adultos) si el recuento de plaquetas es inferior a 50 x 109/L, dar plasma (4 unidades) si el INR es superior a 1,8 y pedir concentrado de fibrinógeno (4 gramos) o crioprecipitado (10 unidades) si el nivel de fibrinógeno es inferior a 1,5 g/L. Para los pacientes con coagulopatía grave y hemorragia, considere el uso de 4F-PCC (por ejemplo, 25 unidades/kg) en lugar de plasma, ya que el estado de volumen parece ser un factor importante asociado al compromiso respiratorio. Se desconoce la eficacia hemostática del ácido tranexámico (TXA) en este contexto.
¿Debemos administrar anticoagulación terapéutica en alguien con coagulopatía/CIE asociada a COVID-19? ¿Qué pasa con los que ya están anticoagulados por fibrilación auricular u otra indicación?
Un gran ensayo multiplataforma del NIH, de diseño adaptativo, que incorpora 3 estudios/redes globales (REMAP-CAP, ATTACC y ACTIV-4A) se estableció para abordar esta cuestión. ACTIV-4A Inpatient y ATTACC inscribieron a los pacientes dentro de las primeras 72 horas de hospitalización, mientras que REMAP-CAP utilizó un límite de 48 horas para los que necesitaban apoyo orgánico al ingreso y hasta 14 días para los que estaban moderadamente enfermos. Los pacientes fueron aleatorizados de forma adaptativa para recibir diferentes intensidades de anticoagulación y/o antiagregantes plaquetarios. El resultado primario fue un compuesto de 21 días «libres de soporte de órganos», definidos como el número de días de hospitalización que no requirieron oxígeno nasal de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o no invasiva, terapia vasopresora o soporte de ECMO y mortalidad intrahospitalaria. La trombosis, la hemorragia y la mortalidad global fueron resultados secundarios. Se excluyeron los pacientes que requerían anticoagulación terapéutica por otras indicaciones (por ejemplo, válvulas cardíacas mecánicas).
Para los pacientes que requerían un nivel de atención en la UCI en el momento de la inscripción (estado grave): A partir del 21 de diciembre de 2020, la inscripción de los pacientes que requerían un nivel de atención en la UCI se pausó debido a un análisis combinado intermedio que demostró la futilidad (OR 0,76; 0,60 – 0,97) de la anticoagulación a dosis completa para reducir la necesidad de soporte de órganos y la mortalidad, en comparación con la anticoagulación a dosis profiláctica de atención habitual, en este subgrupo específico. El nivel de atención en la UCI se definió como la necesidad de oxígeno nasal de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o no invasiva, terapia vasopresora o apoyo de ECMO. La publicación revisada por pares está pendiente (ver datos preliminares en la tabla). Sin embargo, dada la preocupación por la seguridad (mortalidad y hemorragia numéricamente más altas; la probabilidad de que la dosis terapéutica sea perjudicial es del 98,5%), desaconsejamos el uso empírico de heparina a dosis completa o HBPM en este subgrupo específico de pacientes de COVID-19 que no tienen otras indicaciones para la anticoagulación terapéutica, fuera de un ensayo clínico.
Para pacientes hospitalizados que no requieren nivel de atención en la UCI en el momento de la inscripción (estado moderado): El 22 de enero de 2021, los NIH anunciaron que la anticoagulación de dosis completa es superior a la anticoagulación de dosis profiláctica de atención habitual (OR proporcional 1,5; 1,1 – 2,2) en la reducción de la necesidad de soporte de órganos y la mortalidad en pacientes moderadamente enfermos hospitalizados COVID-19. Los pacientes moderadamente enfermos se definieron como aquellos que requerían hospitalización pero no el nivel de atención de la UCI (véase más arriba) en el momento de la inscripción en el ensayo. Se han hecho públicos los datos preliminares, no juzgados, sobre los resultados trombóticos y hemorrágicos (véase la tabla). En consecuencia, hasta que se disponga de datos revisados por pares, se recomienda utilizar el juicio clínico, con una cuidadosa consideración del riesgo de hemorragia y los criterios de elegibilidad utilizados en estos estudios, en el manejo de los pacientes individuales.
Tabla: Prepublicación, provisional, nodatos revisados por pares del ensayo multiplataforma
| Estado moderado | Estado grave | |||
| Terapéutico | Cuidado habitual | Terapéutica | Cuidados usuales | |
| Necesidad de soporte de órganos* | ~16% | ~23% | N/A | N/A |
| Mortalidad | 40/699 (5.7%) | 54/699 (7,7%) | 160/453 (35,3%) | 144/442 (32,6%) |
| Eventos trombóticos ƚ | 16/853 (1.9%) | 24/742 (3.2%) | 31/460 (6.7%) | 53/448 (11.8%) |
| ISTH Hemorragia grave | 14/853 (1,6%) | 7/742 (0,9%) | 17/460 (3,7%) | 8/448 (1.8%) |
*un análisis post-hoc, ƚ incluye TVP, EP, IM, ictus isquémico, otro evento trombótico
La planificación para continuar la inscripción en estos ensayos multiplataforma está en proceso, mientras que otros estudios continúan en la evaluación de otros regímenes de dosificación e intervenciones, como la anticoagulación a dosis intermedias o los agentes antiplaquetarios. Animamos a participar en los ensayos clínicos y estudios epidemiológicos en curso, y actualizaremos estas preguntas frecuentes a medida que se disponga de más datos.
¿Cuáles son los valores de corte razonables para el recuento de plaquetas u otros parámetros de coagulación para considerar la suspensión de la anticoagulación en pacientes con COVID-19?
En los pacientes que ya están anticoagulados por TEV o fibrilación auricular, las dosis terapéuticas deben continuar, pero puede ser necesario suspenderlas si el recuento de plaquetas es inferior a 30-50 x 109/L o si el fibrinógeno es inferior a 1,0 g/L. Se requiere una evaluación individual del paciente para equilibrar los riesgos de trombosis y hemorragia.
Se recomienda la tromboprofilaxis con HBPM para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 en ausencia de hemorragia, a pesar de las pruebas de coagulación anormales, y se mantiene sólo si el recuento de plaquetas es inferior a 20 – 30 x 109/L, o el fibrinógeno inferior a 0,5 g/L. Una PT o aPTT anormal no es una contraindicación para la tromboprofilaxis farmacológica. La tromboprofilaxis mecánica debe utilizarse cuando la tromboprofilaxis farmacológica esté contraindicada. El impacto de la intensidad de la dosis utilizada para la tromboprofilaxis farmacológica en los resultados de los pacientes se está investigando en muchos ensayos prospectivos.
Para obtener información adicional, véase:
- NIH ACTIV Trial of blood thinners pauses enrollment of critically ill COVID-19 patients
- Moores et al Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report
https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.559 - Tromboembolismo y terapia anticoagulante durante la pandemia de COVID-19: Guía clínica provisional del Foro de Anticoagulación
- Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
- Terapia antitrombótica en pacientes con COVID-19
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