¿Cuáles son las causas del fracaso de la operación de Nissen?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (Múnich)
La fundoplicación de Nissen se ha convertido en el más popular de los procedimientos antirreflujo en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Series recientes muestran una tasa de éxito a largo plazo
de más del 90% con este procedimiento. Esto es superior a cualquier opción de tratamiento médico disponible en la actualidad.
El fracaso de la funduplicatura de Nissen se produce cuando el paciente, tras la reparación, experimenta síntomas de reflujo persistentes o recurrentes, es incapaz de tragar con normalidad o sufre molestias en la parte superior del abdomen u otros síntomas gastrointestinales. La evaluación de estos síntomas y la selección de los pacientes que necesitan una nueva intervención quirúrgica sigue siendo un problema difícil.
La recurrencia o la persistencia de los síntomas de reflujo (es decir, acidez y regurgitación) y la disfagia persistente postoperatoria son los indicadores más comunes del fracaso de la fundoplicación de Nissen. Los síntomas de reflujo y/o la disfagia recurrentes o persistentes se producen en aproximadamente el 8% de los pacientes después de la funduplicatura de Nissen. En una serie de 50 pacientes que requirieron una reoperación después de una fundoplicación de Nissen fallida, la acidez y la regurgitación fueron los síntomas más comunes. La prevalencia de la disfagia persistente mostró un marcado descenso después de 1983 (Fig. 1). Esto puede reflejar un cambio en las técnicas operatorias y un cambio posterior en las razones del fracaso del procedimiento antirreflujo en los últimos 20 años. La pérdida de peso y el llamado síndrome de distensión gaseosa eran una causa rara de fracaso antes y después de 1983 (Fig. 1).
La calidad, la intensidad y el curso temporal de los síntomas de los pacientes no pueden utilizarse con frecuencia para determinar la causa del fracaso. Es esencial realizar un diagnóstico exhaustivo en cada paciente. Esto incluye la radiografía de contraste y la endoscopia del tracto gastrointestinal superior, así como las pruebas funcionales. La roentgenografía con contraste puede identificar la presencia, el estado y la localización de la envoltura. En general, la radiografía de contraste con registro de movimiento (es decir, la cinefluoroscopia o la videofluoroscopia) es preferible a los tragos de bario estándar para delinear las alteraciones de la anatomía causadas por el procedimiento quirúrgico anterior. La endoscopia con biopsia es esencial para evaluar la presencia de esofagitis. Además, el estado de la funduplicatura puede determinarse observando el típico
Figura I. .Síntomas de presentación de los pacientes que requieren un nuevo procedimiento antirreflujo antes y después de 1993.
«pezón de Nissen» en la retroflexión del endoscopio . La manometría y la monitorización del pH esofágico durante 24 horas son necesarias para evaluar la función del esfínter esofágico inferior, valorar las anomalías motoras del cuerpo esofágico y cuantificar objetivamente la presencia y la cantidad de reflujo gastroesofágico. La denervación gástrica y los trastornos del vaciado deben evaluarse con técnicas gammagráficas.
Los síntomas de reflujo postoperatorio persistentes o recurrentes suelen deberse a una ruptura de la reparación y pueden tratarse con una repetición del procedimiento antirreflujo o con una terapia de supresión de ácido. Por el contrario, la disfagia postoperatoria o una combinación de síntomas de disfagia y reflujo pueden deberse a una miríada de causas que incluyen una envoltura demasiado apretada, una envoltura deslizada, una envoltura que se ha colocado demasiado baja alrededor del estómago proximal, el desarrollo de una estenosis, la presencia de un trastorno motor del cuerpo esofágico o una combinación de estos factores (Fig. 2). Estas situaciones frecuentemente no pueden ser resueltas por una simple redoblaje de la fundoplicatura.
La ruptura de la envoltura se ha convertido en la causa más común de fracaso en los últimos 10 años. Con frecuencia se produce en una fase temprana del postoperatorio . Esto refleja el uso generalizado de material de sutura absorbible al crear la envoltura. Una técnica de sutura inadecuada (es decir, tomar bocados inadecuados de tejido) y una movilización insuficiente del fondo de ojo también pueden contribuir a la interrupción de la envoltura.
La creación de una envoltura demasiado apretada o demasiado larga se manifiesta por una disfagia persistente que comienza inmediatamente después del procedimiento antirreflujo. La manometría postoperatoria en estos pacientes muestra un esfínter de alta presión que no se relaja en la deglución.
Figura 2. Representación esquemática de las razones del fracaso de la fundoplicación de Nissen: A) interrupción de la envoltura; B) envoltura demasiado apretada y demasiado larga; C) «Nissen deslizado»; D) envoltura alrededor del estómago; E) denervación gástrica.
La manometría puede demostrar ocasionalmente también contracciones simultáneas en el cuerpo del esófago en estos pacientes. La creación de una envoltura demasiado apretada o demasiado larga era una causa común de fracaso antes de 1983. Esto se debía a una percepción errónea del mecanismo de acción de la funduplicatura. Un mayor conocimiento de los principios de la construcción de una funduplicatura (es decir, una movilización fúndica cuidadosa y la construcción de una envoltura corta y suelta alrededor de un buje grande) ha dado lugar a una notable disminución de las envolturas demasiado apretadas o demasiado largas en los últimos años.
El llamado fenómeno del telescopio o «Nissen deslizado» se desarrolla cuando la parte proximal del estómago se desliza a través de la envoltura. La predisposición a que se produzca el fenómeno del telescopio se produce con mayor frecuencia en el momento de la cirugía cuando no se moviliza el fondo del estómago, o cuando el acortamiento esofágico no reconocido y la movilización inadecuada del esófago conducen a una envoltura del estómago alrededor del estómago, en lugar del estómago alrededor de la parte inferior del esófago. En esta situación, la disfagia y la acidez se presentan inmediatamente después de la cirugía debido a una obstrucción parcial y al reflujo del estómago proximal productor de ácido que se encuentra por encima de la envoltura.
El deslizamiento de la envoltura también puede ocurrir gradualmente durante el período postoperatorio si las suturas no se pasan a través de la pared esofágica o el cardias. Estos pacientes suelen quejarse de ardor de estómago y disfagia que se producen después de un intervalo postoperatorio sin síntomas.
Los síntomas de denervación gástrica (es decir, plenitud abdominal, meteorismo, retraso en el vaciado y/o diarrea) son el resultado del daño al nervio vago durante la cirugía antirreflujo. Con una técnica quirúrgica meticulosa, la lesión vagal puede evitarse por completo.
La selección inadecuada de los pacientes también conducirá a la insatisfacción del paciente en el postoperatorio . Esto ocurre con mayor frecuencia cuando la operación se ha realizado por los síntomas en ausencia de documentación objetiva de la enfermedad, o cuando no se advierte la presencia de un trastorno motor esofágico grave (es decir, acalasia). Una evaluación cuidadosa con monitorización del pH esofágico durante 24 horas y manometría en todos los pacientes, antes de considerar la cirugía antirreflujo, minimizará la incidencia de tales problemas.
Este análisis de las razones del fracaso de la fundoplicación de Nissen indica que varios factores son esenciales para un resultado exitoso tras la fundoplicación. Estos son: 1) la identificación y selección cuidadosa de los pacientes que podrían beneficiarse de la cirugía antirreflujo; 2) una técnica quirúrgica meticulosa; y 3) un conocimiento sólido de los principios de la cirugía antirreflujo. La atención a estos factores evitará los fracasos en la mayoría de los casos.
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