Dermatitis asteatósica (eczema craquelé)

¿Está usted seguro del diagnóstico?

¿A qué hay que prestar atención en la historia

Cuando un paciente se rasca la piel xerótica, el rascado puede producir placas rojas con fisuras largas y superficiales y su aspecto es similar al de la porcelana agrietada (eczema craquelé) , conocido como eczema asteatósico (Figura 1, Figura 2). Si el eczema asteatósico no se trata, y sigue empeorando, las fisuras de «porcelana agrietada» se convierten en fisuras más profundas y amplias que con frecuencia drenan y pueden tener un drenaje purulento si son lo suficientemente crónicas. Cuando el paciente se presenta en esta fase, la queja principal puede ser el dolor en lugar del picor. El rascado o el uso de loción de calamina pueden agravar la inflamación, provocando una infección con purulencia y costras.

Figura 1.

Múltiples factores etiológicos pueden coexistir con el eczema asteatósico. Entre ellos se encuentran la xerosis, las deficiencias nutricionales de zinc y ácidos grasos esenciales, la ictiosis, la enfermedad tiroidea, los trastornos neurológicos, los fármacos asociados a la terapia antiandrogénica y a la terapia diurética, y otras enfermedades malignas como diversos carcinomas. Estas afecciones deben vigilarse cuidadosamente a la hora de elegir el tratamiento adecuado.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

En los hallazgos histológicos se observa espongiosis y una cantidad variable de infiltrado dérmico inflamatorio similar al del eczema subagudo leve. La xerosis tiende a ser de color blanquecino, mientras que el eczema asteatósico aparece como un lecho de río agrietado o un jarrón de porcelana.

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico, a menudo asociado a la xerosis, y se trata con cremas hidratantes y corticosteroides tópicos. La ictiosis vulgar tiene un aspecto similar al del eczema asteatósico, pero con una descamación simétrica de la piel y lesiones en las piernas (más frecuentes en la espinilla) que parecen finas escamas de pescado. También es importante tener en cuenta cualquier otra afección en los antecedentes del paciente que pueda imitar o exacerbar el problema, como el hipotiroidismo o la dermatitis por estasis subyacente.

¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?

La mayoría de los pacientes de edad avanzada que tienen xerosis o prurito pueden desarrollar eczema asteatósico. Los pacientes que viven en zonas de baja humedad en los meses de invierno son más propensos a desarrollar la enfermedad que los que viven en zonas de clima cálido y húmedo. Los hombres mayores de 60 años tienden a desarrollar la dermatitis asteatósica con más frecuencia que las mujeres. También puede darse en individuos más jóvenes, pero con menor frecuencia.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

Etiología

Investigaciones realizadas en la Universidad de Sheffield han demostrado que los jabones y detergentes son irritantes comunes que pueden predisponer la ruptura de las barreras de la piel, permitiendo la entrada de alérgenos. Por lo tanto, el uso de productos hipoalergénicos, sin fragancia y suaves para la piel, así como la terapia con emolientes, son beneficiosos en las afecciones eczematosas acompañadas de ruptura de la piel.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

La principal complicación de la dermatitis astética sería la infección secundaria, que da lugar a la celulitis. Como pueden coexistir múltiples factores etiológicos con el eczema asteatósico, éstos, por supuesto, podrían tener implicaciones sistémicas. Entre ellos se encuentran la xerosis, las deficiencias nutricionales de zinc y ácidos grasos esenciales, la ictiosis, la enfermedad tiroidea, los trastornos neurológicos, los fármacos en asociación con la terapia antiandrogénica y la terapia diurética, y otras neoplasias como diversos carcinomas.

Opciones de tratamiento

Medidas generales

Humectantes

Método de remojo y frotis

Esteroides tópicos

Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

En sus primeras etapas inflamatorias, el eczema asteatósico puede tratarse con pomadas tópicas de esteroides de nivel medio, como la triamcinolona 0.1%.

Los estadios más graves del eczema asteatósico pueden requerir un tratamiento inicial con compresas húmedas durante 1 ó 2 días y antibióticos, especialmente los que convergen en infecciones estafilocócicas o estreptocócicas (por ejemplo, Cefuroxime axetil 500 mg dos veces al día durante 10 días).

El cultivo y las sensibilizaciones son valiosos, especialmente en los casos que son exudativos y no han respondido al tratamiento antibiótico estándar Si las lesiones no son exudativas ni presentan costras, puede utilizarse una combinación de emolientes y esteroides tópicos. Schulz et al. realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con vehículo y demostraron que la crema de pimecrolimus al 1% era eficaz en el tratamiento del eczema asteatósico.

Eczema numular, eczema asteatósico y eczema xerótico

Tratamiento por inmersión y frotis

Estas afecciones dermatológicas son afecciones inflamatorias comunes de la piel que provocan un compromiso de la barrera cutánea y pueden estar asociadas a prurito, fisuración o descamación. En un estudio realizado por Gutman, et al. estas afecciones responden bien a un tratamiento de «remojo y untado».

El remojo elimina las costras y las escamas, e hidrata el estrato córneo dañado, promoviendo la descamación. El untado atrapa la humedad en el estrato córneo y suministra la medicación tópica de la pomada. La aplicación de la pomada después de la ducha, los baños más cortos o los baños en piscinas o jacuzzis con cloro no producen las mismas mejoras y pueden provocar irritación. Utilizando la técnica de remojo y untado, a menudo se pueden evitar los medicamentos sistémicos.

El tratamiento consiste en un remojo de 20 minutos en agua corriente seguido de untado de pomada de corticosteroides de potencia media a alta, como la pomada de triamcinolona al 0,1%, sobre la piel húmeda. El tratamiento se realiza a la hora de acostarse. También se aplica una crema de la misma potencia por la mañana en las zonas afectadas. También se educa al paciente para que evite lavarse la piel con jabones y para que utilice cremas hidratantes después de cualquier lavado.

Este tratamiento se realiza durante un máximo de 2 semanas. En los casos más graves, el paciente puede utilizar la pomada sólo por la noche durante 2 semanas más. Cuando el paciente se haya curado, puede pasar a la terapia de remojo y embadurnamiento con sólo vaselina blanca. Finalmente, el paciente puede pasar a utilizar la loción hidratante sólo después de las duchas y antes de acostarse como mantenimiento.

En el estudio, la terapia de remojo y embadurnamiento se realizó a menudo con éxito con el mismo corticosteroide tópico que falló en el paciente en el pasado cuando se aplicó simplemente de forma tópica, incluso con oclusión, pero sin remojo previo. Si el corticosteroide se continuaba durante un mes o más, se observaba púrpura en los lugares del traumatismo, generalmente de las extremidades superiores. Por lo tanto, es importante instruir al paciente para que realice el cambio a la vaselina y, posteriormente, a las cremas hidratantes.

Educación del paciente

Cuando se utiliza el tratamiento de remojo y frotado, parte de la terapia de mantenimiento implica también educar a los pacientes respecto a la necesidad de reducir el uso de jabón y aumentar el uso de cremas hidratantes. Estos pacientes pueden sufrir brotes de eczema, pero, una vez informados sobre la causa y el tratamiento, pueden volver a realizar el tratamiento de remojo y embadurnado y encontrar alivio.

Las ceramidas y la función de la piel

Según informaron Coderch et al, las ceramidas son el principal lípido presente en el estrato córneo, y son necesarias para mantener la permeabilidad al agua y las funciones de barrera de la epidermis. Coderch y su equipo descubrieron que la mayoría de las afecciones dermatológicas con una función de barrera disminuida presentan una deficiencia y una alteración de las ceramidas. Por lo tanto, las lociones cutáneas con ceramidas y precursores de ceramidas pueden mejorar la función de barrera de la piel y ayudar a tratar las afecciones cutáneas con una función de barrera alterada.

Se ha informado de que el pimecrolimus tópico es menos eficaz que los corticosteroides moderados y potentes y el tacrolimus al 0,1%. En otro pequeño estudio, no se encontraron pruebas de los beneficios de las intervenciones antimicrobianas para los pacientes con eczema atópico, y se reconoció que se necesitan más estudios de mayor envergadura para obtener resultados concluyentes a largo plazo.

Muchos de los humectantes de la piel que se utilizan habitualmente no corrigen la deficiencia de ceramida del estrato córneo que provoca el deterioro de la barrera cutánea en las dermatosis inflamatorias. Dado que los glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores tienen un riesgo de toxicidad, un emoliente reparador de la barrera dominante de ceramida proporciona un tratamiento seguro para la dermatitis atópica y otras dermatosis inflamatorias que se caracterizan por una barrera cutánea deteriorada. Se ha comprobado que los humectantes como Cerave mejoran la función de la barrera cutánea.

La piel seca suele estar relacionada con una barrera cutánea deteriorada, como se observa en la xerosis y el eczema asteatósico. La vaselina y las ceramidas tienen un efecto reparador de la barrera, sin los olores que pueden resultar desagradables para algunas personas. El 5% de urea hace que la piel sea menos susceptible a la ruptura y al daño del laurel sulfato de sodio. Los tratamientos que mejoran la barrera cutánea alivian e incluso pueden prevenir episodios de muchas afecciones dermatológicas.

Staphylococus aureus se encuentra con frecuencia en las lesiones de pacientes con afecciones cutáneas eczematosas. Se ha descubierto que el tratamiento tópico temprano de las afecciones cutáneas eczematosas de moderadas a graves se beneficia de una combinación de mupirocina más un corticosteroide tópico, y reduce la colonización de S aureus. Tanto una combinación de antibiótico-corticoesteroide como el corticoesteroide solo tuvieron un buen efecto terapéutico en el eczema y en la dermatitis atópica, y ambos redujeron la colonización por S aureus. La terapia tópica combinada temprana es beneficiosa para los pacientes con eczema y dermatitis atópica de moderados a graves y es innecesario utilizar antibióticos en fases posteriores de la enfermedad o en el eczema leve.

Algunas lociones y limpiadores nuevos para el cuidado de la piel contienen ceramidas. Se realizó un estudio comparativo del uso de fluocinonida al 0,05% en crema más limpiadores líquidos que contienen ceramidas y cremas hidratantes frente a fluocinonida al 0,05% en crema más jabón en barra en el tratamiento del eczema leve a moderado. El estudio demostró que la crema de corticosteroides de alta potencia, cuando se utiliza con productos para el cuidado de la piel que contienen ceramida, mejoró el resultado del tratamiento del eczema de leve a moderado en comparación con el uso de la crema de corticosteroides con jabón en barra. Por lo tanto, los productos para el cuidado de la piel que contienen ceramida pueden ser útiles cuando se utilizan en el régimen de tratamiento del eczema de leve a moderado.

Además, en un estudio de pacientes adultos con dermatitis atópica, Nakagawa descubrió que las reacciones adversas más frecuentes a la pomada de tacrolimus al 0,1% eran irritaciones locales en el lugar de aplicación, que generalmente se resolvían con el tratamiento continuado. Los resultados sugieren que la pomada de tacrolimus al 0,1% es un tratamiento no esteroideo eficaz y seguro para los pacientes adultos con dermatitis atópica.

Manejo del paciente

Se debe aconsejar a los pacientes que tomen precauciones generales además del tratamiento. Éstas incluyen tomar baños cortos con una temperatura del agua reducida, reducir el uso de jabón en las zonas afectadas, evitar limpiadores fuertes con un pH elevado, evitar fregar y aplicar emolientes a base de petrolato después del baño, y utilizar humidificadores. El pronóstico suele ser bueno, pero si no se tratan los factores causantes, puede aparecer un eczema crónico. Si son propensos a una infección secundaria, los baños con lejía pueden ser útiles.

Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes

Cuando se utiliza el tratamiento de remojo y frotado, parte de la terapia de mantenimiento implica educar a los pacientes sobre la necesidad de reducir el uso de jabón y aumentar el uso de humectantes. Estos pacientes pueden sufrir brotes de eczema, pero una vez que se les informa sobre la causa y el tratamiento, pueden volver a realizar el tratamiento de remojo y untado y encontrar alivio.

¿Cuál es la evidencia?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. «Ceramidas y función cutánea». Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Los autores arrojan luz sobre las ceramidas como principal lípido presente en el estrato córneo, y explican su capacidad para mantener la permeabilidad al agua y las funciones de barrera de la epidermis. Coderch y su equipo descubrieron que la mayoría de las afecciones dermatológicas con una función de barrera disminuida presentan una deficiencia y una alteración de las ceramidas.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. «Soak and Smear: a standard technique revisited» (Remojo y frotis: una técnica estándar revisada). Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (Este estudio describe un tratamiento tópico sencillo, barato y eficaz, con una hoja educativa para el paciente. La hidratación durante 20 minutos antes de acostarse, seguida de la aplicación de la pomada sobre la piel húmeda y la modificación de los hábitos de limpieza, demostró ser un método eficaz para el cuidado de varias afecciones cutáneas comunes.)

Nakagawa, H. «Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomised, double-blind clinical studies conducted in Japan». Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (Este estudio comparó la eficacia y seguridad de la pomada de tacrolimus al 0,1% con los corticosteroides tópicos en pacientes atópicos. Nakagawa sugiere que la pomada de tacrolimus al 0,1% es una terapia alternativa no esteroidea eficaz y segura para los pacientes adultos con dermatitis atópica.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. «Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients». J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz et al realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con vehículo y demostraron que la crema de pimecrolimus al 1% era eficaz para tratar el eczema asteatósico.)