Los pacientes con un diagnóstico de cáncer soportan múltiples complicaciones y tensiones, especialmente cuando la enfermedad progresa. Desgraciadamente, los propios tratamientos también pueden provocar efectos secundarios debilitantes que aumentan aún más su sufrimiento.
Una de las evoluciones de la enfermedad asociadas al cáncer es el derrame pleural maligno (EPM), que afecta aproximadamente al 15% de los pacientes con cáncer.1 Un derrame pleural es una acumulación de líquido entre las capas pleurales parietal y visceral que rodean el pulmón.2-6 En su mayor parte, cuando los pacientes son diagnosticados de un EPM, se encuentran en las fases avanzadas de su enfermedad. Se calcula que el EPM se produce en unas 150.000 personas con cáncer al año en los Estados Unidos.7 El espacio pleural normal contiene entre 10 y 20 mL de líquido, que actúa como lubricante, permitiendo que los pulmones se muevan sin problemas cuando el paciente respira. Cada día se producen aproximadamente 5 L o más de líquido pleural que se desplaza por el espacio pleural.3,8 El derrame pleural se produce cuando se produce más líquido del que se absorbe en el espacio. Los derrames pleurales también pueden surgir por otras causas además del cáncer, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática, la tuberculosis, o con una embolia pulmonar, o después de una cirugía a corazón abierto. Este artículo tratará sólo de la EPM.
Las causas localizadas de acumulación de líquido en el espacio pleural tienden a provenir del propio tumor que provoca un aumento de la permeabilidad de las membranas o de otras causas relacionadas con la obstrucción. Por ejemplo, el tumor puede obstruir las venas o las vías de drenaje linfático, permitiendo que se acumule líquido en el espacio; los tumores del tronco principal de los bronquios pueden obstruir el bronquio, causando atelectasia y un derrame por reducción de la presión pleural; la obstrucción por neumonía puede causar un derrame; y finalmente un tumor puede obstruir los conductos torácicos, produciendo un derrame de quilo.9 Estas son las presuntas razones por las que el líquido no puede fluir a través del espacio pleural como lo haría normalmente y permanece atrapado allí.
Muchos tumores malignos pueden conducir al desarrollo de enfermedad pulmonar o metástasis pulmonar, lo que podría conducir a un EPM; sin embargo, los tumores malignos más comunes son el adenocarcinoma de pulmón, el cáncer de mama metastásico, el cáncer de ovario, el linfoma avanzado y el mesotelioma.3,8,10-13 Los pacientes que han desarrollado un EPM suelen presentar una grave y repentina falta de aire, con o sin dolor torácico, y también una tos seca, todo ello afectando en última instancia a su calidad de vida.14
Diagnóstico
Confirmar un derrame pleural, y más aún un EPM, puede resultar ocasionalmente un reto. Como se mencionó anteriormente, muchas condiciones médicas diferentes pueden causar un derrame pleural; por lo tanto, validar que el exceso de líquido en el espacio pleural es de una causa maligna puede ser un poco más difícil. En la exploración física, el paciente tendrá una disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado y habrá matidez en el lado afectado a la percusión.12 Es necesario realizar una radiografía de tórax en decúbito lateral, o más concretamente una tomografía computarizada (TC) del tórax, para confirmar un aumento del volumen de líquido en el espacio. En la radiografía, los derrames pueden mostrar el signo del menisco, que aparece cóncavo en la parte superior del derrame.8 La ecografía torácica demostrará con toda probabilidad un exceso de líquido en el espacio pleural, y este método es útil si el clínico necesita extraer parte del líquido para realizar pruebas diagnósticas. La ecografía también es útil para diagnosticar derrames pequeños, detectar el engrosamiento de la pleura o el diafragma, o cuando los pacientes sólo pueden estar en posición recostada, como los que se encuentran en estado crítico.12
A continuación, se debe obtener una muestra del líquido para determinar si se trata de un exudado o un transudado. En un artículo de referencia sobre los transudados y los exudados, Richard Light y sus colegas distinguieron entre ambos definiendo que un transudado se produce por razones mecánicas que impiden la reabsorción del líquido, y que un exudado se produce cuando hay alguna otra enfermedad que influye en la superficie pleural, como una inflamación o un tumor maligno.15
Se debe obtener una muestra de al menos 50 mL de líquido para su análisis. Si el derrame pleural es transudativo, lo que suele indicar que la causa del derrame es sistémica (como una de las afecciones benignas enumeradas anteriormente), la propia afección debe tratarse sistémicamente para reducir el desarrollo posterior de derrames pleurales. Sin embargo, si el derrame es exudativo, generalmente se debe a una causa más local y, por lo tanto, el tratamiento debe ser también local. Los «criterios de Light», desarrollados por Richard Light, son los que la mayoría de los médicos utilizan para diferenciar entre derrames transudativos y exudativos.9 Un paciente deberá cumplir uno o más de los siguientes valores de laboratorio para que se le diagnostique un derrame exudativo:
– Nivel de proteínas >0,5 en el líquido pleural o en el suero
– Nivel de lactosa deshidrogenasa (LDH) >0.6 en el líquido pleural o en el suero
– Nivel de LDH en el líquido pleural superior a dos tercios del límite superior de la normalidad para la LDH en suero9
También pueden realizarse otras pruebas para diferenciar un exudado en el líquido pleural: recuento de células y diferencial; glucosa; pH; citología; y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos en el líquido también. Como ha señalado Light, la citología del líquido pleural es una de las formas más rápidas de determinar un EPM, con una precisión diagnóstica aproximada del 60%.8,9,11 El líquido pleural que es groseramente sanguinolento suele ser un signo de malignidad si se ha descartado un traumatismo. Se han analizado los marcadores tumorales del líquido pleural, pero han demostrado ser poco prometedores en la detección del EMP. Los marcadores CA 15-3 y CYFRA 21-1 son probablemente los mejores, pero no son lo suficientemente sensibles o específicos como para ayudar realmente.10 El análisis del líquido para detectar mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico sensibilizante es uno de los exámenes más recientes, y puede ayudar a determinar qué fármacos tendrán una respuesta más favorable en el tumor.8,16,17 La biopsia pleural es probablemente el enfoque final para diagnosticar un EPM, siendo la biopsia guiada por radiología mediante TC la mejor manera de obtener una muestra adecuada con la menor morbilidad para el paciente.12 Los clínicos también pueden obtener una biopsia pleural en el quirófano al realizar uno de los procedimientos quirúrgicos mencionados a continuación. Una vez diagnosticado el tipo de derrame, puede iniciarse un tratamiento local, como la pleurodesis o un catéter pleural, tal como se describe más adelante en este artículo.
Es importante tener en cuenta que a los pacientes diagnosticados de EPM generalmente sólo les quedan de 3 a 12 meses de vida, ya que es un proceso metastásico que se produce cerca del final de la vida del paciente.1,12-14,18 Los pacientes con cáncer de mama y de ovario o con linfoma pueden recibir tratamiento sistémico (quimioterapia) para tratar su enfermedad, lo que puede ayudar a tratar el MPE. Los pacientes con cáncer de pulmón o mesotelioma también pueden recibir quimioterapia, pero el beneficio es limitado, por lo que los médicos deben determinar los beneficios frente a los riesgos para estos pacientes.10,18 Se han realizado numerosas investigaciones sobre la administración de ciertos tipos de agentes quimioterapéuticos sistémicos mientras el paciente aún tiene líquido en el espacio pleural. La investigación sobre el metotrexato ha determinado que, dada su estructura y farmacocinética, este fármaco se administra mejor cuando el espacio pleural está vacío para disminuir la toxicidad en el paciente. Recientemente se han realizado estudios con el pemetrexed, ya que su estructura y cierta farmacocinética son similares a las del metotrexato y porque este fármaco se utiliza a menudo en el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas y del mesotelioma. Los investigadores y los clínicos no han llegado realmente a un consenso con respecto al pemetrexed; algunos clínicos creen que es necesario drenar el derrame pleural antes de que el paciente reciba pemetrexed, y otros creen que es seguro administrar el pemetrexed aunque no se haya drenado el derrame.19 Anecdóticamente, los clínicos prefieren que se drene el derrame antes de cualquier tratamiento. Dado que el tratamiento sistémico puede tardar en mostrar algún valor, es posible que haya que utilizar tratamientos locales para aliviar los síntomas en el ínterin.
Las enfermeras pueden ayudar durante esta fase de diagnóstico temprano tranquilizando al paciente, completando un examen minucioso y proporcionándole oxígeno para que se sienta cómodo con la falta de aire y medicamentos ansiolíticos según sea necesario. La enfermera debe animar al paciente a que se tome períodos de descanso para conservar la energía y a que ingiera pequeñas comidas de alto contenido calórico para aumentar la energía.6 La enfermera también puede educar al paciente con respecto a las pruebas de diagnóstico y a los métodos que podrían utilizarse para reducir la MPE.
Opciones terapéuticas para el tratamiento del derrame pleural maligno
Toracentesis médica
La toracocentesis médica es una medida temporal que implica la colocación de un catéter en el espacio pleural bajo la guía de una ecografía para obtener muestras de líquido (toracocentesis diagnóstica) o para drenar el espacio de líquido para proporcionar alivio de los síntomas (toracocentesis terapéutica). Debido a las razones obstructivas u osmóticas mencionadas anteriormente que impiden que el líquido salga del espacio, junto con el hecho de que el líquido sigue produciéndose en el espacio, el líquido se reacumulará sin un procedimiento terapéutico más permanente.11,13,18,20 Para evitar el malestar del paciente y el edema pulmonar por reexpansión, el líquido debe eliminarse lentamente y no debe superar los 1500 a 2000 mL cada vez. El edema pulmonar por reexpansión se produce en menos del 0,5% de los casos en los que se extrae demasiado líquido con demasiada rapidez, lo que hace que el pulmón afectado de ese lado se reexpanda con demasiada rapidez. En ausencia de monitorización de la presión pleural, que a menudo no se utiliza en estos casos, el clínico debe prestar atención al paciente y a cualquier queja de dolor torácico durante el procedimiento.3,11,20
La toracocentesis médica puede ser realizada por médicos, neumólogos y/o radiólogos. La mejor manera de llevarla a cabo es bajo la guía de una ecografía, pero el punto puede marcarse mediante una ecografía para poder realizar la toracocentesis en un momento posterior; sin embargo, los estudios demuestran que existe un mayor riesgo de neumotórax cuando el procedimiento se realiza de esta manera. Siempre debe realizarse una radiografía de tórax después de una toracocentesis para que el clínico pueda determinar si el líquido se ha eliminado con éxito del espacio y el paciente no ha desarrollado un neumotórax durante el procedimiento.11 Se debe instruir al paciente para que informe a su clínico de cualquier dolor torácico repentino o falta de aliento, y se le debe vigilar para detectar signos y síntomas de dolor torácico, falta de aliento, hipotensión e infección. Dado que este procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria, los pacientes deberán ser educados sobre los signos y síntomas de cualquier problema y sobre a quién dirigirse en caso de que se produzca un problema.
La toracocentesis puede realizarse más de una vez en un paciente. Si se determina que un paciente tiene un derrame pequeño que se reacumula lentamente, el clínico puede decidir que la toracocentesis es la opción terapéutica de elección para controlar el EPM del paciente. Lo ideal es que sólo sea necesario realizarla unas pocas veces. El clínico puede decidir utilizar la toracocentesis para controlar el EPM de un paciente que está muriendo activamente para evitar un procedimiento más invasivo. Otra complicación de la toracocentesis, especialmente cuando se repite con regularidad, es la loculación del líquido, donde se forman adherencias y tejido cicatricial como resultado de los procedimientos repetidos. En esta situación, el líquido se compartimenta en zonas más pequeñas y no se puede eliminar todo el líquido con un solo procedimiento.3,11,20 Se ha utilizado el activador del plasminógeno tisular (TPA) para intentar romper estas adherencias, con resultados moderadamente buenos; sin embargo, el tejido cicatricial puede volver a formarse en el futuro.3,20
La colocación de un tubo torácico en el espacio pleural puede ayudar al clínico a drenar el derrame. La sonda torácica más común para este fin se denomina catéter pigtail, un catéter de silicona de 10 a 14 French colocado bajo guía fluoroscópica. Este tipo de procedimiento suele realizarse en pacientes críticos o paliativos, que no pueden someterse a un procedimiento más invasivo. El propio catéter puede conectarse a un sistema de drenaje torácico cerrado o a una bolsa con una válvula unidireccional. El líquido puede drenarse del espacio según sea necesario sin causar demasiadas dificultades al paciente, y proporciona un control de los síntomas de la falta de aire.21,22 Los pacientes deben ser vigilados para detectar un neumotórax después del procedimiento. Los pacientes con este tipo de catéteres pueden ser atendidos en su domicilio por enfermeras de cuidados paliativos o de hospicio, que pueden vigilarlos para evitar el desprendimiento del tubo y la infección. Las sondas torácicas de mayor calibre rara vez se utilizan para este procedimiento, sobre todo debido a las molestias para el paciente y a los complicados sistemas de drenaje necesarios.
Procedimientos quirúrgicos
Los cirujanos torácicos a veces realizan una neumonectomía extrapleural, que implica la resección del pulmón, la pleura, el diafragma y el pericardio, que funciona porque esencialmente elimina el espacio pleural. Esta cirugía, que generalmente se reserva para pacientes con mesotelioma, tiene una alta morbilidad con un largo tiempo de recuperación y grandes fugas de aire prolongadas. Para obtener resultados óptimos, los pacientes deben estar en una forma bastante decente antes de esta cirugía, pero como muchos de ellos están cerca del final de su vida, lo más probable es que no sean candidatos para este procedimiento. En comparación con la pleurectomía, que también podría ayudar a eliminar el espacio pleural, la neumonectomía extrapleural tiene los mejores resultados.12,13,20,23
Otro procedimiento que elimina el espacio pleural es la pleurodesis.10,12,13 El primer clínico que realizó este procedimiento, descrito en el Journal of Thoracic Surgery en 1935, fue Norman Bethune, un cirujano torácico de Montreal, Canadá. Bethune y otros cirujanos sabían que provocar la formación de tejido cicatricial en el espacio pleural ayudaría a su eliminación. En sus investigaciones, probaron muchas tácticas, entre ellas el taponamiento del espacio, la sutura del pulmón a la pleura parietal, la irritación mecánica, el calor, las bandas elásticas, la cinta adhesiva y, por último, productos como los gases y el espolvoreo de la pleura con polvos de talco. Encontraron que el método más beneficioso era el polvo de talco yodado, soplado con un soplador bajo toracoscopia.24
La versión moderna de este procedimiento es la pleurodesis por cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) mediante insuflación o poudrage de talco, en la que se lleva al paciente a la sala de operaciones bajo anestesia general y se rompen las adherencias o cicatrices por medio de un toracoscopio, se toman biopsias si son necesarias y se aplica talco a todas las superficies utilizando un atomizador especializado para soplarlo en todas las zonas. Todo ello da lugar a una pleurodesis química, en la que el tejido cicatricial hace que las dos superficies de las capas pleurales parietal y visceral se adhieran entre sí. A continuación se coloca un tubo torácico para el drenaje. El paciente suele pasar la noche en el hospital para su monitorización, que incluye las constantes vitales y el drenaje del tubo torácico, así como una radiografía de tórax para descartar un neumotórax. Se ha demostrado que la pleurodesis tiene una eficacia de alrededor del 78%, con pocos pacientes que experimenten un fracaso o una nueva efusión. Tras este procedimiento, entre el 5% y el 9% de los pacientes desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), lo que se supone que está relacionado con el tamaño de las partículas de talco utilizadas durante el procedimiento; las partículas de talco más grandes (>15 μm) son mejores para el paciente.3,8,11,12,25
La pleurodesis también puede realizarse «a pie de cama» mediante un tubo torácico colocado en el espacio pleural y conectado a una cámara de recogida. Una vez que se ha drenado todo el líquido del espacio, se introducen irritantes a través del tubo torácico para provocar la formación de tejido cicatricial. A lo largo de los años se han probado muchos productos: bleomicina, doxiciclina, tetraciclina y betadina, por nombrar algunos. Los estudios han vuelto a demostrar que el talco consigue los mejores resultados. Para facilitar el proceso, el talco se convierte en una papilla y se inyecta en el espacio a través de la sonda torácica, que luego se sujeta durante varias horas. En el pasado, los médicos hacían que el paciente cambiara de posición durante el tiempo que el talco estaba en el espacio para intentar que la papilla llegara a todas las superficies; sin embargo, las investigaciones han demostrado que esto es innecesario. Por lo general, después de varias horas, el tubo se desprende y se deja drenar durante unas 24 horas, momento en el que se retira. Los estudios sobre lechada de talco han demostrado que este procedimiento tiene una eficacia de alrededor del 71%.3,8,11,12,25
Después de realizar una revisión Cochrane, los investigadores determinaron que el talco insertado mediante técnicas de lechada o insuflación demostró ser el mejor de todas las sustancias probadas.26 La pleurodesis parece mostrar los mejores resultados y no demostrar un futuro fracaso si se mantiene la aposición entre las superficies pleurales visceral y parietal cuando se está colocando el agente esclerosante en el espacio para estimular la inflamación y la futura fibrosis. Esta información podría ayudar a los clínicos a determinar el curso del tratamiento para un paciente, ya que a menudo después de drenar un MPE por primera vez, el pulmón no se reexpande adecuadamente para permitir la pleurodesis.27,28
Un catéter pleural tunelizado (TPC) es un catéter de silicona de 15,5 French con un manguito colocado en el espacio pleural. Estos catéteres pueden ser colocados por cirujanos torácicos, radiólogos y, más recientemente, por neumólogos intervencionistas, como procedimiento ambulatorio realizado bajo sedación moderada y anestesia local. El catéter tiene una válvula unidireccional en el extremo para impedir la salida del líquido pleural y la entrada de aire en el espacio.10-12,17 Una radiografía de tórax posterior al procedimiento debe confirmar la colocación del catéter, la cantidad de líquido en el espacio tras el drenaje y la ausencia de neumotórax. Se enseña a los pacientes y/o a sus familiares a drenar el catéter de una cantidad prescrita de líquido un número prescrito de veces por semana utilizando botellas de vacío proporcionadas por la empresa. Algunas pólizas de seguro cubren la visita de enfermeras para ayudar a los pacientes con este procedimiento. Este método de tratamiento del MPE permite a los pacientes cuidarse en casa. Alivia inmediatamente el síntoma de falta de aire y puede utilizarse incluso si no hay aposición entre las superficies pleurales visceral y parietal. Con estos catéteres puede producirse una pleurodesis espontánea. Al ser un objeto extraño en un espacio presumiblemente vacío en su mayor parte, y al estar el paciente en un programa de drenaje rutinario, el catéter está constantemente irritando físicamente la superficie del revestimiento y provocando una inflamación, lo que da lugar, con suerte, a una pleurodesis espontánea, que se produce en alrededor del 50% de los pacientes con un TPC al cabo de aproximadamente 2 meses. Las posibilidades de que se produzca una pleurodesis espontánea son mayores si hay aposición entre las 2 capas; sin embargo, los clínicos prefieren el método de TPC, incluso si el líquido está loculado o hay un pulmón atrapado, porque consigue un alivio sintomático del derrame.12,17,29
Las enfermeras pueden ser útiles durante la decisión de utilizar un TPC para el tratamiento, educando primero al paciente respecto al proceso de colocación del catéter. Las enfermeras también están muy implicadas en la educación tanto del paciente como del cuidador con respecto al manejo del TPC, así como en el establecimiento de enfermeras visitantes para ayudar y conseguir suministros para el drenaje del catéter para el paciente.
La educación debe incluir las posibles complicaciones. Los catéteres son un objeto extraño y pueden ser un foco de infección. Aunque el drenaje del catéter y el cambio de apósito se realizan en condiciones de esterilidad, los pacientes deben conocer los signos y síntomas de infección que deben notificar. Los TPC pueden obstruirse con subproductos de fibrina en el lugar de la válvula unidireccional. Se ha utilizado TPA para romper la fibrina, y los pacientes necesitan ser educados para saber cuándo llamar al clínico. Si se produce una pleurodesis espontánea, los catéteres pueden retirarse a medida que disminuye la cantidad de derrame. Se han notificado casos de fractura de catéteres durante su retirada, por lo que los clínicos deben saber cómo manejar esta situación. También se han notificado casos de siembra del cáncer a lo largo del catéter, y algunos clínicos continúan con la quimioterapia con la esperanza de prevenir esta situación.3,17,30
Algunos otros métodos para tratar el EPM son más antiguos y no se utilizan mucho, o son muy nuevos y todavía se están estudiando. Una técnica más antigua es la derivación pleuroperitoneal. En esta técnica, se coloca un catéter en el espacio pleural con una válvula unidireccional y una bomba conectada a un catéter que va al espacio peritoneal. Se enseña al paciente a presionar la bomba varias veces al día, y esto desvía el líquido pleural al espacio peritoneal. Debido a la alta tasa de oclusión con estos catéteres y a la probabilidad de infección, los médicos rara vez utilizan este método.3,10,11,17
Una técnica más reciente que aún se está estudiando es la colocación de un puerto (similar a un puerto de acceso venoso). Se enseñaría al paciente y al cuidador a acceder al puerto con una aguja Huber y a drenar el derrame en un frasco de vacío. La idea es muy similar a un TPC, sólo que no hay nada en el exterior del cuerpo hasta que se accede al puerto para el drenaje, y los mismos problemas que causan los TPC podrían ocurrir con estos puertos.31
Otra nueva técnica es la cirugía citorreductora y la perfusión de quimioterapia intratorácica hipertérmica (HITHOC), similar a una técnica utilizada para los tumores intraperitoneales. En 2012 se completó un estudio en Alemania con 16 pacientes: 8 pacientes con mesotelioma y 8 pacientes con timoma pleural. Después de la cirugía pleural citorreductora, los pacientes fueron perfundidos con quimioterapia calentada en el espacio pleural. La intervención quirúrgica y la quimioterapia se desarrollaron bien, sin que se produjeran fugas reales de quimioterapia a otras zonas, como ocurre en algunos casos intraperitoneales, probablemente debido al menor número de anastomosis en la zona pleural. En general, a los pacientes con timoma les fue mejor que a los pacientes con mesotelioma, probablemente debido a su mejor pronóstico.32
Direcciones futuras
Los médicos están frustrados porque el tratamiento de los pacientes con MPE ha cambiado poco desde 1935. En última instancia, uno esperaría que el objetivo fuera curar al paciente de su metástasis pleural, pero mientras tanto, los clínicos deberían ser conscientes del hecho de que la mayoría de estos pacientes están cerca del final de su vida y necesitan un tratamiento que se ocupe de sus síntomas, que no requiera tanta hospitalización y que sea el más rentable.
Se han llevado a cabo muchos estudios de investigación para determinar el mejor medio de tratar el MPE, es decir, la pleurodesis con talco o el TPC. Otros estudios han examinado el coste de la pleurodesis con talco por VATS frente a la TPC y han descubierto que la VATS es más cara debido al coste del quirófano, la anestesia, al menos 1 o 2 días de tiempo de recuperación en el hospital y las complicaciones postoperatorias normales, como las fugas de aire, el dolor, etc., que podrían mantener al paciente en el hospital más tiempo del previsto. El TPC, en cambio, es un procedimiento ambulatorio con una anestesia mínima, y los pacientes pueden volver a casa para cuidarse a sí mismos y a su catéter después de una formación adecuada. Sin embargo, el TPC tiene costes «ocultos», como las enfermeras visitantes y los suministros para drenar el catéter de 3 a 4 veces por semana.33-35
Otra tendencia es prestar más atención a los resultados y la calidad de vida de los pacientes. Varios estudios de investigación revisaron la calidad de vida de los pacientes en función del tipo de tratamiento de EPM. Estos estudios descubrieron que los pacientes estaban más satisfechos cuando tenían un TPC; sus síntomas se aliviaban y podían cuidar del catéter en casa, lo que aumentaba su calidad de vida. La investigación también está analizando los resultados del alivio de la falta de aire, el dolor y otros síntomas y cómo se cumplen esos resultados para los pacientes.14,17,36
La información revisada implica que habrá nueva tecnología, cirugías, quimioterapia y/o fármacos de bioterapia desarrollados para ayudar en el tratamiento de los derrames pleurales malignos. Las enfermeras de oncología prestarán mucha atención a la investigación y aprenderán a trabajar con cualquier nuevo procedimiento que ayude a sus pacientes. Sin embargo, por ahora, los clínicos deben tratar a los pacientes con una terapia individualizada que alivie sus síntomas y les permita disfrutar de lo que les queda de vida con calidad.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Derrame pleural maligno en el ámbito de los cuidados paliativos. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. Managing pleural effusions. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Malignant pleural effusions: a review. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnóstico y manejo de pacientes con derrames pleurales. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. Imagen de los derrames pleurales en adultos. Página web de UpTo Date. www.uptodate.com. Actualizado el 7 de enero de 2014. Consultado el 9 de diciembre de 2014.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. Cuidado de un paciente con derrame pleural maligno. Nursing. 2008;38(11):43-47.
7. Light RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malignant pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Light RW. Derrames pleurales. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al. Manejo multidisciplinar del derrame pleural maligno. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. Manejo de los derrames pleurales malignos. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. Manejo del derrame pleural maligno. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. Una actualización en el manejo del derrame pleural maligno. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Evaluación de la calidad de vida en el derrame pleural maligno tratado con catéter pleural permanente: un estudio prospectivo. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Derrames pleurales: la separación diagnóstica de transudados y exudados. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. EGFR and KRAS mutations in lung carcinoma in the Dutch population: increased EGFR mutation frequency in malignant pleural effusion of lung adenocarcinoma. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE, et al. Terapias intervencionistas para derrames pleurales malignos: el presente y el futuro. Respirology. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Derrame pleural maligno: enfoques médicos para el diagnóstico y el manejo. Tuberc Respir Dis (Seúl). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Seguridad y farmacocinética de pemetrexed en pacientes con líquido del tercer espacio. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. Management of malignant pleural effusions. Sitio web UpToDate. www.uptodate.com. Actualizado el 16 de diciembre de 2013. Consultado el 25 de enero de 2015.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Catéteres de cola de cerdo frente a tubos torácicos de gran calibre para el manejo de neumotórax espontáneo secundario en adultos. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Study of pigtail catheters for tube thoracostomy. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. El tratamiento de la carcinosis pleural con derrame pleural maligno. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pleural poudrage: a new technic for the deliberate production of pleural adhesions as a preliminary to lobectomy. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Zhou Q, et al. Eficacia y seguridad de la pleurodesis con talco para el derrame pleural maligno: un meta-análisis. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Pleural controversy: pleurodesis versus indwelling pleural catheters for malignant effusions. Respirology. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Catéteres pleurales tunelizados: una actualización para 2013. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodríguez RM, et al. Una comparación aleatoria del catéter pleural permanente y la pleurodesis con doxiciclina en el tratamiento de los derrames pleurales malignos. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Tunneled pleural catheter dysfunction: case report and review of complications. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. Uso de un puerto pleural implantable subcutáneo en el tratamiento de la pleuresía maligna recurrente: experiencia de cinco años basada en 168 puertos pleurales implantables subcutáneos. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Cirugía citorreductora y perfusión de quimioterapia intratorácica hipertérmica para tumores pleurales malignos: manejo perioperatorio y experiencia clínica. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. El uso de catéteres pleurales permanentes para el tratamiento del derrame pleural maligno: costes directos en un hospital holandés. Respiration. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Los catéteres pleurales permanentes reducen los días de estancia en comparación con la pleurodesis para el derrame pleural maligno. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Tratamiento del derrame pleural maligno: un análisis de rentabilidad. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al. El impacto de los catéteres pleurales tunelizados en la calidad de vida de los pacientes con derrames pleurales malignos. Respiration. 2013;85(1):36-42.
