¿Qué es el trastorno bipolar? El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica grave, recurrente y a veces de larga duración, que se caracteriza por la desregulación del estado de ánimo y la correspondiente impulsividad, el comportamiento de riesgo (por ejemplo, el abuso del alcohol, la indiscreción sexual, el gasto excesivo) y las dificultades interpersonales.1 Los individuos con trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de muerte por suicidio, enfermedad física (p. ej., enfermedad cardiovascular), homicidio y accidentes.1 Datos recientes sugieren que, de los trastornos neuropsiquiátricos prevalentes, el trastorno bipolar ocupa el segundo lugar, después de la depresión, en cuanto a la pérdida de años de vida saludable debido a la muerte prematura o la discapacidad.2
La investigación sobre el trastorno bipolar se ha centrado principalmente en el trastorno bipolar I. El diagnóstico del trastorno bipolar I requiere al menos un episodio de manía, definido por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición-Revisión del Texto (DSM-IV-TR) como un período de una semana o más de estado de ánimo anormalmente elevado o irritable con síntomas asociados, como una menor necesidad de dormir, más locuacidad de lo habitual, pensamientos acelerados y participación excesiva en actividades de alto riesgo.3 Un episodio maníaco causa un marcado deterioro del funcionamiento social o laboral y a menudo requiere hospitalización.
El trastorno bipolar II requiere una historia de al menos 1 episodio depresivo mayor, al menos 1 episodio hipomaníaco y ninguna historia de manía.3 La hipomanía se caracteriza por un período distinto de estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 4 días, y que es claramente diferente del estado de ánimo no deprimido habitual del paciente.3 Sin embargo, muchos clínicos creen que la «regla de los 4 días» especificada en los criterios del DSM-IVTR para la hipomanía es demasiado restrictiva porque no capta a aquellos pacientes con trastorno bipolar II que tienen períodos hipomaníacos que duran de 1 a 3 días.4
Las características típicas de la hipomanía incluyen autoestima inflada/grandiosidad; disminución de la necesidad de dormir; aumento de la locuacidad; «fuga de ideas» o pensamientos acelerados; distracción; aumento de la actividad psicomotora; y aumento de la impulsividad, como compras compulsivas o actividad sexual inapropiada. A diferencia de la manía, la hipomanía no suele dar lugar a un deterioro social o profesional grave, ni a la hospitalización. Evidentemente, estos resultados pueden variar, dependiendo del paciente y de sus clínicos. Además, a diferencia de la manía, los rasgos psicóticos no están presentes en la hipomanía, aunque puede haber rasgos psicóticos durante la depresión. Es importante señalar que la hipomanía puede no ser eufórica. A menudo se presenta con irritabilidad.
Los pacientes con trastorno bipolar II generalmente se presentan con síntomas depresivos importantes, incluyendo una sensación de tristeza o vacío, desesperanza, apatía, preocupación excesiva o irritabilidad. También pueden presentarse ideas o planes suicidas. La hipomanía del trastorno bipolar II puede manifestarse por primera vez tras un tratamiento antidepresivo. Sin embargo, la hipomanía no se diagnostica cuando los síntomas del paciente son los efectos fisiológicos directos de una afección médica general (p. ej., hipertiroidismo) o de una droga (p. ej., abuso de anfetaminas o cocaína).3
El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2 años de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de un episodio depresivo mayor.3 La tabla 1 resume las características esenciales de estos subtipos bipolares.
Los síntomas de la depresión bipolar suelen diferir de los de la depresión unipolar. La depresión bipolar suele conllevar un aumento del sueño, hiperfagia, aumento de peso y enlentecimiento psicomotor. Un historial de rasgos psicóticos mientras se está deprimido también puede ser más común en la depresión mayor bipolar (frente a la unipolar).4,5
Los datos más recientes sobre el trastorno bipolar arrojan una prevalencia comunitaria a lo largo de la vida del 1,0% para el trastorno bipolar I, del 1,1% para el trastorno bipolar II y del 2,4% para el trastorno bipolar subumbral, lo que supone un total del 4,4% para este espectro de trastorno bipolar.6 La edad de inicio suele ser al final de la adolescencia para el bipolar I y ligeramente superior para el bipolar II. Casi todos los pacientes con trastorno bipolar sufren otro trastorno psiquiátrico. Los trastornos comórbidos más frecuentes son los de ansiedad, que se observan en casi tres cuartas partes de los pacientes con trastorno bipolar. Le siguen los trastornos del control de los impulsos y, por último, los trastornos por consumo de sustancias, que incluyen a unos 4 de cada 10 pacientes con trastorno bipolar.6
Identificación del trastorno bipolar en poblaciones clínicasTal vez la presentación más dramática del trastorno bipolar sea la del paciente con manía aguda que puede tener delirios de poder volar, está rebosante de energía, es agresivo y su comportamiento es tremendamente inapropiado. Los episodios maníacos suelen ser urgencias médicas y estos pacientes suelen ser llevados al servicio de urgencias por la policía o en ambulancia y posteriormente hospitalizados. Esta presentación, sin embargo, es mucho menos frecuente que las que se ven en las consultas de los médicos, tanto de atención primaria como psiquiátrica. Desgraciadamente, la bipolaridad suele pasar desapercibida en estas situaciones, ya que los síntomas maníacos o hipomaníacos pueden ser más sutiles o no apreciarse como tales en el recuerdo de la historia pasada del paciente. Importancia de un diagnóstico correcto Esta falta de reconocimiento y de atención al trastorno bipolar provoca un retraso sustancial en la recepción de un diagnóstico preciso por parte de los pacientes. En una encuesta realizada entre sus miembros a principios de la década de 1990, la Asociación Nacional de Depresivos y Maníacos-Depresivos (DMDA), un grupo de autoayuda y defensa de los pacientes, descubrió que casi una cuarta parte de los pacientes consultó a un profesional en los 6 meses siguientes a la aparición de los síntomas.7 Sin embargo, el 48% consultó a 3 o más profesionales antes de recibir un diagnóstico correcto, y el 10% consultó a 7 o más profesionales. El 34% esperó 10 años o más para recibir su primer diagnóstico de trastorno bipolar.7 En otra muestra de pacientes bipolares que entraron en la Red de Resultados del Tratamiento Bipolar de la Fundación Stanley, la duración media del primer tratamiento del trastorno bipolar fue de 10 años.8 En una repetición de la encuesta nacional de la DMDA, aproximadamente una década después, los resultados fueron muy similares: el 35% de los miembros de la DMDA informaron haber esperado 10 años o más para su primer diagnóstico preciso de trastorno bipolar.9
Este retraso en el diagnóstico suele tener resultados adversos sustanciales. Los pacientes no reciben el tratamiento adecuado para aliviar sus síntomas. Incluso pueden recibir tratamientos que exacerban sus síntomas, como los antidepresivos que precipitan la manía y producen ciclos rápidos. El tratamiento incorrecto del trastorno bipolar como depresión unipolar puede desencadenar episodios maníacos o desestabilizar de otro modo la enfermedad. En un estudio de pacientes con trastorno bipolar que habían sido tratados previamente como depresión unipolar, el 55% desarrolló manía o hipomanía, y el 23% desarrolló ciclos rápidos nuevos o acelerados.10
La presentación del trastorno bipolar en las consultas médicas varía mucho (Tabla 2). El paciente puede quejarse de insomnio, irritabilidad, baja energía, dificultad para concentrarse y dificultad para relacionarse. Una presentación muy común implica problemas para controlar la bebida o el abuso de drogas. La presentación más frecuente es la depresión. En los centros de atención primaria, más de uno de cada cinco pacientes con depresión padece en realidad un trastorno bipolar. Por ejemplo, en un estudio reciente de pacientes en tratamiento con antidepresivos en una clínica de medicina de familia de Galveston, el 21% dio positivo para el trastorno bipolar.11 Dos tercios de estos pacientes no habían sido diagnosticados de trastorno bipolar. En un estudio de 108 pacientes ambulatorios consecutivos diagnosticados de depresión y ansiedad en un centro privado de medicina de familia, el 26% tenía trastorno bipolar, la mayoría de los cuales padecía un trastorno bipolar II.12 En un estudio de pacientes deprimidos en una clínica urbana de medicina general que atiende a una población de bajos ingresos, más del 23% de los pacientes con depresión mayor actual dieron positivo para el trastorno bipolar.13
Las tasas de trastorno bipolar en pacientes deprimidos atendidos por psiquiatras son incluso más altas. En una muestra de 203 pacientes con depresión mayor en un entorno de práctica privada en Italia, el 49% tenía trastorno bipolar, la mayoría de los cuales eran bipolares II.14 En una muestra de pacientes con episodios depresivos mayores en Francia, el 28% tenía trastorno bipolar.15 Una cuidadosa reevaluación con una entrevista de investigación encontró tasas aún más altas en esta misma muestra.
Estos datos apoyan firmemente la alta frecuencia del trastorno bipolar en pacientes con depresión, predominantemente el subtipo bipolar II. Lamentablemente, la mayoría de estos pacientes no reciben un diagnóstico preciso y correcto de trastorno bipolar. Esto puede llevar a un tratamiento inadecuado, que bien puede empeorar la enfermedad. Por lo tanto, es imperativo que los clínicos evalúen cuidadosamente a los pacientes para detectar el trastorno bipolar, especialmente a los que se presentan con depresión.
Cómo identificar a los pacientes con trastorno bipolarLos pacientes con trastorno bipolar, especialmente los que están actualmente deprimidos, se presentan a los profesionales de la salud mental y a los proveedores de atención primaria con una variedad de cuadros clínicos. Por lo tanto, el diagnóstico de la enfermedad puede pasarse por alto fácilmente. El reconocimiento puede mejorarse sustancialmente buscando el trastorno bipolar y formulando unas pocas preguntas bien dirigidas.
En los pacientes con depresión, es muy importante que el clínico pregunte si ha habido antecedentes de manía o hipomanía (Tabla 3). También es útil preguntar a los pacientes si han tenido cambios de humor o episodios de «colocación» que se caracterizan por el aumento de la energÃa, la disminución de la necesidad de dormir y la alteración del estado de ánimo. Es informativo preguntar sobre los antecedentes familiares de trastorno bipolar. Aunque los pacientes pueden no saber si un pariente ha padecido un trastorno bipolar, es posible que hayan oído la expresión «enfermedad maníaco-depresiva» o que conozcan a un pariente que haya estado ingresado en un hospital psiquiátrico. Los antecedentes de suicidio o de abuso de sustancias también sugieren la existencia de una enfermedad bipolar.
Es útil incluir a los miembros de la familia o a otras personas significativas en el proceso de evaluación porque los pacientes con trastorno bipolar a menudo carecen de percepción, especialmente de recuerdos de los perÃodos «altos». Los informes de estas fuentes colaterales pueden ser muy valiosos.
Por último, la administración de un instrumento de cribado puede ser muy útil para identificar a los pacientes con probabilidad de padecer un trastorno bipolar. El instrumento de cribado más utilizado para el trastorno bipolar es el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo (MDQ).16
El Cuestionario de Trastornos del Estado de ÁnimoEl MDQ es un inventario de autoinforme, de una sola página, de papel y lápiz, que puede ser calificado rápida y fácilmente por un médico, una enfermera o cualquier asistente del personal médico capacitado. El MDQ detecta los antecedentes de un síndrome maníaco o hipomaníaco a lo largo de la vida mediante 13 preguntas de sí o no derivadas de los criterios del DSM-IV y de la experiencia clínica (Tabla 4).16 Una pregunta adicional indaga si se experimentaron simultáneamente varios de los síntomas o comportamientos maníacos o hipomaníacos declarados. Por último, también se evalúa el nivel de deterioro funcional resultante de estos sÃntomas.
Un cribado positivo para el trastorno bipolar incluye responder positivamente al menos a 7 de las preguntas de sà o no, obtener una puntuación «moderada» o «grave» para el deterioro, y «sû para la co-ocurrencia de sÃntomas. El MDQ se ha utilizado en varios estudios y ha demostrado ser una herramienta excelente para identificar a los pacientes con probabilidad de padecer un trastorno bipolar.11,17-23
El MDQ en la clínica
El MDQ se probó como cribado del trastorno bipolar en la comunidad general y se envió a 100 000 hogares estadounidenses demográficamente representativos.23 Se envió un correo suplementario a 27 800 individuos que se seleccionaron para mejorar la representatividad de las muestras combinadas para emparejar a los adultos de 18 años o más. Casi el 72% (71 836) de los cuestionarios fueron devueltos en un plazo de 6 semanas, y el 64,7% (17 973) de los cuestionarios individuales fueron devueltos en un plazo de 5 semanas. El conjunto de datos final analizado incluyó 85 358 (66,8%) devoluciones utilizables. La prevalencia del trastorno bipolar medida por el MDQ fue del 3,7%.23
Cribado del trastorno bipolar en adolescentes Recientemente se ha desarrollado una versión del MDQ para mejorar la identificación del trastorno bipolar en adolescentes (Tabla 5).24 El MDQ-Versión para adolescentes (MDQ-A) realiza el cribado del trastorno bipolar en adolescentes (de 12 a 17 años de edad).24 El MDQ-A tiene las mismas 13 preguntas de tipo «sí o no» y preguntas sobre el deterioro psicosocial (p. ej., problemas escolares, sociales, legales) y la coexistencia. La diferencia es que lo rellenan los padres, no el adolescente. La participación de los padres ha dado excelentes resultados: una sensibilidad del 72% y una especificidad del 81%. La utilidad del instrumento se redujo drásticamente cuando lo rellenaron los propios adolescentes, lo que tal vez refleje la falta de percepción tan característica de la enfermedad.
Un cribado positivo no significa que el paciente tenga realmente un trastorno bipolar. Es necesario un examen exhaustivo, que evalúe el estado médico general, la evaluación psiquiátrica completa y el uso de medicamentos y otras sustancias.
Conclusión
Dirigir la correspondencia a: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. Correo electrónico: [email protected].
Divulgación: El Dr. Hirschfeld es consultor o forma parte del consejo asesor de las siguientes empresas: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma y Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Reconocimiento y diagnóstico del trastorno bipolar. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
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