Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que varias dimensiones del PWB se asocian con enfermedades crónicas posteriores y con la mortalidad, y los mecanismos potenciales que explican las asociaciones, incluyendo los efectos de amortiguación del estrés y los comportamientos más saludables . Por ejemplo, investigaciones epidemiológicas anteriores han demostrado que los individuos que experimentan niveles más altos de optimismo son más propensos a adoptar posteriormente hábitos favorables (por ejemplo, la actividad física) y a reducir o abandonar los perjudiciales (por ejemplo, el tabaquismo), lo que conduce a un estilo de vida saludable en general; a su vez, la adopción de estos hábitos saludables puede reducir el riesgo de enfermedades crónicas y de mortalidad. Sin embargo, no siempre está claro si estas relaciones longitudinales se mantienen después de un control riguroso de los factores de confusión, por lo que un tercer factor, como el estatus socioeconómico (por ejemplo, la educación, los ingresos personales), influye tanto en la PWB como en la salud. Asimismo, a veces no se sabe con certeza si estas asociaciones longitudinales no reflejan simplemente la causalidad inversa, según la cual el estado de salud impulsa los niveles de PWB. Sin embargo, la consideración del riesgo de mortalidad prematura, un criterio de valoración objetivo, ofrece algunos puntos fuertes metodológicos, como la ausencia casi total de errores de clasificación y la investigación basada en un diseño longitudinal por la naturaleza del resultado. Meta-análisis recientes han sugerido que la satisfacción con la vida, el afecto positivo, el significado/propósito en la vida y el optimismo son protectores contra la mortalidad prematura, aunque la calidad del ajuste estadístico para los posibles factores de confusión en estos estudios fue variable. Aquí, discutimos brevemente la evidencia sobre si y cómo varias dimensiones de PWB están asociadas prospectivamente con la mortalidad prematura por todas las causas, específicamente. Las búsquedas de literatura escrita en inglés o francés en las bases de datos PubMed y PsycInfo se centraron en estudios individuales prospectivos y longitudinales que evaluaban el papel de al menos una dimensión del PTP con el riesgo de mortalidad. Se obtuvieron estudios adicionales a través de las bibliografías de los artículos elegibles. Todos los estudios individuales rigurosos incluidos en esta revisión narrativa se ajustaron a los datos sociodemográficos de partida (p. ej., edad, sexo, educación), al estado médico (p. ej., presión arterial, índice de masa corporal, enfermedades crónicas) y a los comportamientos de salud (p. ej., tabaquismo, actividad física). Algunos estudios ajustaron además por el malestar psicológico, para determinar el papel de la PWB en la mortalidad más allá de los síntomas de ansiedad y depresión, y por la salud autocalificada.
Propósito en la vida
El hecho de experimentar un sentido de propósito y dirección en la propia vida se ha asociado sistemáticamente con la reducción de la mortalidad. Por ejemplo, entre 1236 adultos mayores estadounidenses (edad media = 78 años), cada desviación estándar (SD) de aumento en el propósito de vida se asoció con un 40% de disminución del riesgo de mortalidad a 5 años (hazard ratio, HR = 0,60; intervalo de confianza del 95%, CI = 0,42-0,87) . En la cohorte de la Iniciativa de Salud de la Mujer, tras un control estadístico adicional de la angustia psicológica en los modelos multivariables, un mayor propósito vital se asoció con una menor probabilidad de muerte durante un período de 2 años en 7.675 mujeres mayores de EE.UU. . Los meta-análisis sugirieron efectos similares (mayor frente a menor propósito en la vida; ratio de tasas, RR = 0,83, CI = 0,75-0,91) . Algunas investigaciones han examinado el papel del sentido de la vida, pero los resultados son menos convincentes que los que evalúan el propósito. Un estudio de 1.361 adultos mayores de EE.UU. (edad media = 79 años) a lo largo de 5 años no encontró ninguna relación entre el sentido de la vida y la mortalidad general (OR = 0,97; IC = 0,93-1,01) en modelos multivariables que ajustaban además la salud autocalificada. Estos resultados plantean la cuestión de si el «sentido» y el «propósito», que a menudo se utilizan indistintamente, podrían abarcar conceptos distintos que se relacionan de manera diferente con la mortalidad.
Crecimiento personal
Hasta donde sabemos, el crecimiento personal -es decir, si los individuos buscan realizar todo su potencial y reconocen que el yo está en constante desarrollo- sólo se ha explorado en relación con la mortalidad en un puñado de estudios. En particular, en la investigación de la Iniciativa de Salud de la Mujer descrita anteriormente, los niveles de crecimiento personal se asociaron con menores tasas de mortalidad a los dos años, tanto de forma continua (por aumento de 1 unidad: HR = 0,95; CI = 0,93-0,98) como categórica (cuartil inferior frente a cuartil superior: OR = 2,10; CI = 1,42-3,08) . Este estudio también evaluó el propósito de vida, con estimaciones contrastadas ajustadas por variables que sugieren asociaciones más fuertes con el propósito de vida que con el crecimiento personal (ORs = 3,55 frente a 2,10) sobre la mortalidad.
Mastery
Mastery -si los individuos manejan eficazmente sus entornos o perciben que la vida está bajo su control- también ha sido bien estudiado en relación con la mortalidad. Una investigación en la que se realizó un seguimiento de 2829 adultos holandeses (de 55 a 85 años de edad) durante un máximo de 3 años, descubrió que un aumento de 1 unidad se asociaba a una menor probabilidad de mortalidad (OR = 0,94, IC = 0,89-0,99), incluso después de un ajuste exhaustivo de las covariables, incluyendo la salud autocalificada, el apoyo social, la autoeficacia y la autoestima . Asimismo, entre los adultos ingleses del estudio EPIC-Norfolk (N = 20.495; edades comprendidas entre los 41 y los 80 años), cada aumento de 1 DS en el dominio se asoció con una menor tasa de mortalidad (RR = 0,82; IC = 0,76-0,89) a lo largo de 5 años, controlando además el malestar psicológico . También se obtuvieron resultados similares en muestras estadounidenses.
Autonomía
Aunque la investigación es escasa, las pruebas disponibles sugieren que el riesgo de mortalidad no está fuertemente asociado con la autonomía, caracterizada como el grado en que los individuos actúan de forma independiente sin preocuparse por las presiones externas. En un estudio de 9420 adultos británicos de mediana edad (edad media = 58 años) durante un período de 5 años, las puntuaciones de autonomía no estaban relacionadas con el riesgo de muerte en modelos multivariables que también controlaban la salud autocalificada y la angustia psicológica (por aumento de 1 unidad: HR = 1,02; CI = 0,96-1,09).
Ikigai
Este término japonés se traduce en la felicidad, el valor y el beneficio de estar vivo. No sólo abarca el bienestar eudaimónico (por ejemplo, el propósito de la vida), sino también el bienestar hedónico (por ejemplo, el placer), aunque normalmente se evalúa con un solo ítem. Utilizando datos del Estudio de Cohortes de Colaboración para la Evaluación del Riesgo de Cáncer (N = 73.272; edades comprendidas entre los 40 y los 79 años), los adultos con niveles más altos (frente a los más bajos) de ikigai tenían un menor riesgo de mortalidad a lo largo de 5 años (HRhombres = 0,80; CI = 0,72-0,89; HRmujeres = 0,80; CI = 0,69-0,92). En otra cohorte japonesa (N = 43.391; edades comprendidas entre los 40 y los 79 años), los niveles de ikigai más bajos y moderados (frente a los más altos) estaban relacionados con un mayor riesgo de muerte a los 7 años (HRmoderado = 1,1; CI = 1,0-1,2; HRmás bajo = 1,5; CI = 1,3-1.7), y el ajuste adicional por la salud autocalificada no alteró estos resultados.
El afecto positivo
Sentirse feliz, alegre, entusiasmado y orgulloso se incluye a menudo en el constructo de afecto positivo. Los datos de la Encuesta Alemana sobre el Envejecimiento (N = 3124; edades comprendidas entre los 40 y los 85 años) mostraron que cada unidad de aumento del afecto positivo se asociaba con un menor riesgo de mortalidad a los 14 años, después de ajustar por los datos sociodemográficos, el estado médico, la angustia psicológica y también la satisfacción con la vida (HR = 0,81, CI = 0,70-0,93), aunque el control adicional de la salud autocalificada y la actividad física atenuaba la asociación (HR = 0,88, CI = 0,76-1,02) . Aunque la felicidad es un sentimiento placentero que a veces se incluye en el afecto positivo, también se ha estudiado por sí sola en investigaciones anteriores sobre la mortalidad de las mujeres. En un subconjunto del Million Women Study (N = 719.617; edades comprendidas entre los 53 y los 72 años), las mujeres inglesas que dijeron ser «infelices» o «habitualmente felices» en una medida de 1 elemento no diferían en cuanto al riesgo de mortalidad en un seguimiento de 10 años en comparación con las que dijeron ser «felices la mayor parte del tiempo» (RR = 0,98, CI = 0,94-1,01; RR = 0,99, CI = 0,96-1,01, respectivamente) . Aunque este estudio ha llamado la atención de los medios de comunicación por el gran tamaño de la muestra y el control de múltiples covariables, sus conclusiones basadas en el uso de un único ítem de felicidad también han generado cierta controversia. Asimismo, otro estudio de adultos mayores no encontró ninguna asociación entre la felicidad evaluada con 2 ítems y la mortalidad . Estos resultados pueden sugerir que lo que importa en términos de longevidad es la experiencia global de varios tipos de afecto positivo, en lugar de la única experiencia de sentirse feliz, tal y como se recoge en un único ítem.
Satisfacción con la vida
La satisfacción con la vida puede medirse de forma global, captando el grado en que los individuos consideran que su vida en su conjunto es satisfactoria, o de forma específica por ámbitos de la vida (por ejemplo, trabajo, familia). Un estudio canadiense basado en la población (N = 73.904; edades comprendidas entre los 18 y los > 80 años) reveló que los individuos «muy insatisfechos» (frente a los «muy satisfechos o satisfechos») tenían un mayor riesgo de mortalidad (HR = 1,70, CI = 1,16-2,51), tras controlar numerosas covariables relevantes. En la Encuesta Alemana sobre el Envejecimiento descrita anteriormente, el riesgo de mortalidad se redujo por cada unidad de aumento en la satisfacción vital tras ajustar por sociodemografía, estado médico, angustia psicológica y también por afecto positivo (HR = 0,89, CI = 0,79-1,00), pero no se relacionó tras controlar adicionalmente la salud autocalificada y la actividad física . Aunque la estimación parece más fuerte con el afecto positivo que con la satisfacción vital en este estudio, incluso después de incluir ambos en los modelos estadísticos, estas dimensiones se evaluaron con escalas distintas y las puntuaciones no se estandarizaron, lo que impide una comparación formal.
Sentido de la coherencia
Uno de los primeros estudios más rigurosos para evaluar el papel del sentido de la coherencia en el riesgo de mortalidad se ha llevado a cabo en los datos del estudio EPIC-Norfolk (N = 16.668; edades entre 41 y 80 años) . El sentido de la coherencia se reflejó en la suma de tres ítems que medían, respectivamente, el nivel de manejabilidad, comprensión y sentido de la vida. Los adultos con un mayor (frente a un menor) sentido de la coherencia tenían un menor riesgo de mortalidad a los 6 años (RR = 0,76, IC = 0,64-0,90), tras el control estadístico de múltiples covariables, incluido el malestar psicológico. Estos resultados se han reproducido en un estudio reciente de 585 hombres a los que se les hizo un seguimiento durante 22 años y que completaron una evaluación más exhaustiva de los tres constructos mencionados anteriormente. Sin embargo, sigue sin estar claro si los efectos protectores sobre el riesgo de mortalidad deberían atribuirse a otros constructos del PTP captados por esta escala. En particular, el ítem sobre el sentido de la vida («¿Suele sentir que su vida diaria es una fuente de satisfacción personal?») podría relacionarse con un menor riesgo de mortalidad porque capta, de hecho, la satisfacción vital.
Optimismo
Múltiples investigaciones indican que el optimismo disposicional -la expectativa general de la persona de que el futuro saldrá bien o de que ocurrirán cosas buenas en el futuro- se asocia con menores tasas de mortalidad. La Women’s Health Initiative (N = 97.253; edades comprendidas entre los 50 y los 79 años) demostró que los cuartiles más altos frente a los más bajos de optimismo estaban relacionados con un menor riesgo de mortalidad a lo largo de 8 años (HR = 0,86, CI = 0,79-0,93), después de añadir la angustia psicológica a los modelos multivariables . Los análisis realizados en otra cohorte de mujeres estadounidenses de mediana edad, el Nurses’ Health Study, replicaron estos resultados utilizando el mismo diseño de investigación. Además, un estudio realizado en los Países Bajos entre hombres y mujeres de entre 65 y 85 años (N = 941) encontró un patrón similar a lo largo de un período de 9 años (HRmás alto frente a cuartiles más bajos = 0,71; CI = 0,52-0,97), aunque los resultados no se ajustaron en función del malestar psicológico. En conjunto, estas estimaciones son comparables a las comunicadas por un reciente metanálisis (mayor frente a menor optimismo; RR = 0,86; IC del 95%, 0,80-0,92).
Bienestar psicológico global
Otros autores han considerado medidas globales de bienestar psicológico. Por ejemplo, en un subconjunto del Midlife in the United States Study (N = 3032; edades comprendidas entre los 25 y los 74 años), las puntuaciones de los ítems que evaluaban el afecto positivo, la satisfacción con la vida, el bienestar eudaimónico y el bienestar social se combinaron para captar la salud mental positiva, también etiquetada como florecimiento por los autores. Los resultados multivariables indicaron que los niveles de bienestar más bajos frente a los más altos estaban relacionados con una mayor probabilidad de mortalidad a 10 años (OR = 1,62; CI = 1,00-2,62). Mientras que la combinación de varios componentes de la PWB puede formar un predictor más fuerte de la salud posterior , estas puntuaciones compuestas también limitan un poco nuestra comprensión de las dimensiones específicas que importan y las recomendaciones para futuras intervenciones.
Resumen
En general, la literatura existente indica que varias dimensiones de la PWB se asocian con un menor riesgo de mortalidad prematura por todas las causas entre la población general, con efectos pequeños y medianos. Estas relaciones se observaron en estudios con tamaños de muestra grandes y durante periodos de seguimiento de cortos a largos. Las asociaciones fueron robustas al ajuste de numerosas covariables, incluidos los mecanismos potenciales que podrían explicar las asociaciones (por ejemplo, las conductas de salud); para algunas dimensiones, se obtuvieron asociaciones a pesar del uso de medidas de PWB distintas (por ejemplo, optimismo, sentido de coherencia). Entre las dimensiones revisadas, el propósito en la vida, el optimismo y el ikigai, tenían la evidencia más fuerte, seguidos por la satisfacción con la vida, el afecto positivo, el dominio y el sentido de coherencia. Los resultados disponibles con la felicidad, el crecimiento personal y la autonomía no sugerían ningún efecto o eran demasiado limitados para sacar conclusiones firmes. Otras dimensiones de la CIT, incluyendo la autoaceptación y la vitalidad emocional, pueden haber sido investigadas con el riesgo de mortalidad por todas las causas utilizando diseños de investigación prospectivos, pero los estudios que utilizan un control riguroso de los factores de riesgo médicos y conductuales tradicionales son escasos.
Todos los estudios mencionados anteriormente controlaron cuidadosamente la sociodemografía, el estado médico y las conductas de salud, e incluso después de un ajuste adicional para la angustia psicológica, las asociaciones fueron generalmente evidentes, lo que apoya aún más la CIT como algo distinto de la ausencia de angustia psicológica. Sin embargo, cuando se investigó más de una dimensión de PWB, muy pocos autores evaluaron sus funciones independientes al incluir las dimensiones simultáneamente en los modelos. Por lo tanto, aunque estos factores de la PWB parecen conceptualmente distintos, sigue siendo incierto si reducen de forma independiente la mortalidad por todas las causas y, de ser así, la magnitud relativa de sus efectos. Al ajustar por la salud autocalificada, algunos de los estudios de ciertos dominios, aunque no todos, indicaron estimaciones nulas. La salud autocalificada suele evaluar, a través de un ítem, si los individuos perciben su salud como excelente, muy buena, buena, regular o mala, y es uno de los predictores más fuertes del riesgo de morbilidad y mortalidad futuras . Sin embargo, el control de la salud autocalificada puede ser a veces un ajuste excesivo, porque esta calificación está definida e influenciada por la salud funcional, las condiciones físicas y, lo que es más importante, el malestar psicológico y el bienestar . Sin embargo, las dimensiones de la PWB que se asocian con una menor mortalidad incluso después de ajustar por la salud autocalificada podrían manifestar una evidencia aún más fuerte de una relación causal.
Bienestar psicológico y otros resultados
Aunque nuestra revisión narrativa se centró en la mortalidad, vale la pena señalar brevemente que la PWB puede tener efectos importantes en numerosos otros resultados. La investigación observacional y experimental indica que un mayor nivel de PWB se relaciona con un menor riesgo de enfermedades cardiometabólicas, enfermedades infecciosas y deterioro físico, aunque los resultados con el cáncer son menos claros ; el PWB también se ha relacionado con comportamientos de salud más favorables y procesos biológicos más saludables, que podrían actuar como vías mecánicas que relacionan el PWB con las enfermedades crónicas y el riesgo de mortalidad . Las investigaciones observacionales y experimentales también sugieren que la PWB se relaciona con mayores niveles futuros de empleo, ingresos y permanencia en el trabajo, así como con un mayor apoyo social en el futuro. Del mismo modo, los estudios observacionales prospectivos muestran que los niveles bajos de PWB, incluyendo dimensiones como la autoaceptación, la autonomía, el propósito de la vida, las relaciones positivas y el dominio, se asocian con una mayor probabilidad de depresión clínica 10 años más tarde, después de controlar los factores de riesgo tradicionales de referencia y el malestar psicológico . El PWB fue predictivo de la gravedad de los síntomas después del tratamiento y del estado de remisión, independientemente de los síntomas iniciales de depresión y ansiedad, en un ensayo clínico reciente que evaluaba la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad . La PWB no es simplemente la ausencia de enfermedad mental y, de hecho, contribuye a prevenir posteriormente su aparición y recaída. Además, la PWB se desea no principalmente por sus efectos sobre la salud mental y física, sino como un fin en sí mismo . La mayoría de las personas quieren ser felices, estar satisfechas con su vida y buscar una vida que tenga sentido. Por lo tanto, la PL es importante por derecho propio.
