Primeros síntomas y manejo
Este hombre diestro de 45 años fue ingresado en el servicio de urgencias por alteraciones súbitas del campo visual izquierdo y parestesias del lado izquierdo asociadas a cefalea occipital derecha que se produjeron hace ~ 7 h, tras un episodio transitorio de 2-3 minutos de malestar general que incluía vértigo, velo negro y hormigueo facial izquierdo. Por lo demás, la historia clínica del paciente destacaba por el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la gota y un trauma psicológico infantil del que se recuperó totalmente hace varios años bajo psicoterapia de larga duración. La evaluación neurológica a su llegada (día 0) sólo mostraba una hemianopía lateral homónima izquierda moderada (NIHSS 2). El TAC craneal (escáner General Electrics®) realizado con el protocolo de ictus a la llegada (día 0) no detectó ninguna lesión isquémica en el núcleo, pero sí una penumbra temporo-occipital derecha (Fig. 1a) y una oclusión de 4,5 cm de longitud de la arteria vertebral derecha en la porción V1 (todavía visible al día 2, véase Fig. 1, panel B2). El paciente se benefició de la trombólisis intravenosa con alteplasa.
Imagen cerebral estándar y cronología de los síntomas. a TC craneal de perfusión realizada a la llegada al servicio de urgencias (día 0). El tiempo hasta el máximo (TMax, código de color en la parte inferior izquierda) se prolongó predominantemente en la región occipital interna derecha y en el tálamo derecho, mientras que el volumen sanguíneo cerebral se mantuvo normal en general (no se muestra), definiendo así una penumbra. b Imágenes cerebrales realizadas tras el agravamiento neurológico (día 1 y día 2). TAC craneal de perfusión (B1) (día 1) que muestra un aumento de la TMax (es decir, una penumbra) en el territorio vascular de la arteria cerebral posterior (ACP) derecha (código de color en la parte inferior izquierda) debido a una nueva oclusión de la ACP derecha. Una arteriografía convencional realizada el día 2 para repermeabilizar la vertebral derecha previamente ocluida (B2, vista anterior de la angiografía de la arteria subclavia derecha con oclusión ostial de la arteria vertebral derecha, flecha roja) mediante trombectomía, permitió visualizar la oclusión de la ACP (B3, vista lateral de la arteria vertebral derecha y la arteria basilar con el segmento P1 ocluido de la arteria cerebral posterior derecha, flecha roja). La secuencia de Resonancia Magnética cerebral con peso de difusión realizada posteriormente el mismo día mostró varias áreas de restricción en el cerebelo (B4), regiones hipocampales y parahipocampales derechas (B5), giro lingual derecho (B6), lóbulo occipital derecho (B7), tálamo derecho (B7, flecha roja) y afectación menor de la cápsula interna derecha (B7, flecha amarilla), confirmando las lesiones isquémicas agudas. (C) Resonancia magnética cerebral en 3 T (10 semanas después del ictus). En la secuencia T1 (la sección mostrada está aproximadamente al mismo nivel que en el panel B7), la lesión occipital ya no es visible, al contrario que la lesión residual talámica derecha (flecha roja). Panel inferior: La línea de tiempo de la evolución de los principales hallazgos clínicos (hasta el final del seguimiento, flecha horizontal gris) en paralelo con las respectivas imágenes cerebrales (las letras en () junto a los puntos temporales corresponden a las figuras de los paneles superiores) y las estrategias de tratamiento. Los códigos de color se refieren a los diferentes lugares de tratamiento, en relación con los respectivos puntos temporales (urgencias en el día 0 en rojo oscuro; hospital terciario en el día 1-2 después del ictus en naranja; seguimiento ambulatorio desde la semana 9-10 hasta el 15º mes, en púrpura), los síntomas (los síntomas de interés están en negrita) y las imágenes cerebrales (las flechas izquierda-derecha debajo de los paneles de imágenes cerebrales se refieren a la misma línea de tiempo que en los cuadros de texto de abajo), mientras que las flechas negras verticales corresponden al cambio de lugar de tratamiento (ingreso, traslado o alta). Los síntomas iniciales que persistieron durante el seguimiento están escritos en negro. La descripción detallada de la macrosomatognosia y los déficits sensoriales se realizó durante la neurorrehabilitación estacionaria. La macrosomatognosia y los déficits sensoriales disminuyeron significativamente 6 meses después del ictus
Alrededor de 12 h después de la aparición de la hemianopía izquierda y de los síntomas que la acompañaban (día 1), la paciente se deterioró con nuevos déficits sensoriales en el lado izquierdo, hemiparesia izquierda y ataxia cerebelosa, además de la hemianopía izquierda (NIHSS 10) y, por este motivo, fue remitida al hospital terciario más cercano. Un nuevo TAC craneal de perfusión mostró penumbra en el territorio de la arteria cerebral posterior (ACP) derecha (Fig. 1, panel B1), debido a la oclusión de la ACP (Fig. 1, panel B2). La resonancia magnética cerebral (Siemens®, escáner de 3 Tesla) incluyendo secuencias de imagen ponderada de difusión (DWI) (5 mm de grosor de corte) mostró restricciones en el tálamo lateral derecho, el hipocampo derecho, los giros linguales y parahipocámpicos derechos, y el cerebelo derecho (no mostrado). Unas 24 horas después del empeoramiento neurológico (día 2), se realizó una trombectomía arterial y se colocó un stent en la porción proximal de la arteria vertebral derecha. Una nueva resonancia magnética cerebral obtenida durante la trombectomía mostró nuevas restricciones de difusión compatibles con lesiones isquémicas agudas en las regiones occipitales derechas (con discreta transformación hemorrágica), isquemia puntiforme en los hemisferios cerebelosos izquierdo y derecho, además de las lesiones previamente observadas (Fig. 1, paneles B4-7). También se sospechó una pequeña afectación de la cápsula interna derecha (Fig. 1, panel B7). Aunque la trombectomía fue exitosa, dejando sólo una oclusión distal residual de la ACP derecha, no se notó ninguna mejoría clínica.
Cuando fue dado de alta de nuevo al hospital periférico (día 5), la primera evaluación cognitiva mostró una disfunción ejecutiva leve, una ralentización no lateralizada del procesamiento de los estímulos visuales, una hemianopía izquierda sin evidencia de heminegligencia, y un acceso léxico difícil aislado para los nombres propios (no se notó ningún déficit del lenguaje). La puntuación de la prueba MoCA fue de 26/30. El estudio del ictus reveló apnea del sueño, aumento de LDL (3,86 mmol/l), un foramen oval permeable que finalmente se analizó como no contribuyente a la aparición del ictus. No había diabetes, ni enfermedad inflamatoria sistémica, infección, tumor o trombofilia. La monitorización del ritmo cardíaco no mostró ninguna anormalidad significativa y la función cardíaca era normal. Por lo tanto, la etiología del accidente cerebrovascular seguía siendo indeterminada. Se inició un tratamiento antiagregante plaquetario doble (Aspirina 100 mg/d y Clopidogrel 75 mg/d) durante 3 meses (debido a la colocación de un stent) y luego se planificó una monoterapia (Aspirina) a largo plazo. El paciente comenzó con Atorvastatina 40 mg/d, dejó de fumar y recibió terapia de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para la apnea del sueño.
Descripción de los síntomas (incluyendo GMS) y hallazgos clínicos en Neurorrehabilitación
Al ingreso en la división de Neurorrehabilitación (20 días después del ictus), la paciente tenía pesadez en el brazo izquierdo con parestesias que correspondían, en la exploración neurológica, a una hipoestesia del lado izquierdo en todas las modalidades (tacto, dolor, temperatura), hipopalestesia, sentido de la posición gravemente alterado y seguían presentes la hemiparesia leve de la extremidad superior izquierda y la ataxia cerebelosa. Los déficits neuropsicológicos permanecían sin cambios, pero no interferían en las actividades diarias.
Además, el paciente se quejaba de una extraña sensación de aumento de tamaño (es decir, GMS) principalmente en su miembro superior izquierdo y en el flanco izquierdo (véase la ilustración en la «figura macrosomatognosia» suplementaria panel A). Aunque no se evidenció ninguna diferencia en el tamaño del brazo en la exploración y se le notificó, el paciente declaró persistentemente que su sensación de aumento de tamaño del miembro era real, mostrando por ejemplo, como prueba, que las hojas de su camisa estaban más apretadas en el lado izquierdo en comparación con el derecho (no se observó ninguna diferencia objetiva por parte del equipo médico). Además, describió su sensación diciendo «hay un espacio en el lado izquierdo y se siente precisamente como un globo debajo de mi brazo cuando lo presiono. … Si dejo caer los brazos en reposo, aquí tengo la impresión de que mi brazo cuelga así, como si estuviera caminando con un amigo por la calle brazo con brazo; se siente igual todo el lado izquierdo está inflado como un globo». Cerrar los ojos o mirarse en el espejo no modificaba la GMS, mientras que tocar o mover el miembro afectado (véase la «figura macrosomatognosia» suplementaria panel A) la potenciaba. El paciente no informó (ni siquiera ante un interrogatorio proactivo) de ninguna sensación de miembro ilusorio, supernumerario o repudiado, y no mostró una emoción particular hacia las partes del cuerpo infladas. Tampoco hubo sensación de desdoblamiento del yo. Más bien, informó de una mala localización de la estimulación sensorial durante las evaluaciones neurológicas (por ejemplo, percibió una ligera estimulación táctil del antebrazo izquierdo en la parte posterior izquierda de su cuello).
Una o dos semanas después del ingreso en neurorrehabilitación estacionaria (es decires decir, 4-5 semanas después de la apoplejía), todavía podía describir con precisión la GMS en el cuello, alrededor del ojo izquierdo, la oreja izquierda y todo el lado izquierdo del cuello, el brazo izquierdo y el tronco (véase la «figura macrosomatognosia» suplementaria panel B). Por lo demás, especificó que lo experimentaba en particular cuando tocaba o movilizaba esas zonas. Esta última afirmación hay que tomarla con cautela, ya que el paciente seguía informando de GMS espontáneo en el brazo y el flanco izquierdos. Posiblemente se refería a que la GMS en zonas adicionales no existía en reposo). Los trastornos sensoriales también empeoraban con el movimiento. Cuando el examinador empezó a mover pasivamente el miembro superior izquierdo del paciente desde una abducción externa de 90° hacia el flanco izquierdo, el paciente sintió el brazo más pesado (tenía los ojos cerrados durante esta evaluación). Empezó a sentir que su brazo izquierdo empujaba contra el «globo» del tronco a unos 80° de abducción y esta sensación aumentó con una mayor aducción, haciéndose cada vez más desagradable hasta que la tarea tuvo que detenerse alrededor de los 45° de abducción. Cuando el paciente volvió a abrir los ojos, la posición de sus extremidades no se correspondía con la que esperaba cuando tenía los ojos cerrados. Una evaluación psiquiátrica formal descartó cualquier síntoma o enfermedad psiquiátrica activa.
Resonancia magnética cerebral con tractografía de difusión
La última resonancia magnética cerebral, realizada ~ 10 semanas después del accidente cerebrovascular (General Electrics® Discovery MR750, escáner de 3 Tesla) con secuencia DWI para fines de tractografía, mostró sólo una lesión talámica derecha que había disminuido de tamaño y coincidía con la VPL (secuencia T1, espesor de corte de 1 mm; Fig. 1c). Los procedimientos detallados de adquisición y análisis de datos se encuentran en el material suplementario (ver Métodos de tractografía de difusión). En resumen, se dibujó manualmente una máscara de lesión centrada en la lesión talámica a partir de los volúmenes T1 y T2, y se utilizó como semilla para la tractografía subsiguiente. Para fines de visualización y validación cruzada, el análisis probabilístico se completó con una reconstrucción determinista de los tractos de fibras restringidos a unas pocas áreas objetivo asociadas a la GMS, y/o conectadas anatómica o funcionalmente a la VPL de acuerdo con informes anteriores.
Se realizó una tractografía probabilística no restringida de todo el cerebro (Figs. 2) en el espacio nativo específico del sujeto, mientras que la conectividad estructural de la lesión isquémica recogía todas las fibras que pasaban por la máscara de la lesión. Para el análisis determinista (Figs. 3), los tractos de fibras se reconstruyeron y cuantificaron con herramientas estándar. Debido a que las imágenes de resonancia magnética no eran estrictamente simétricas, se hizo una máscara talámica derecha completa que contenía la lesión del accidente cerebrovascular, basada en el atlas neuromorfométrico, y se construyó su contraparte simétrica en el lado izquierdo. Estas máscaras anatómicas se proyectaron en el espacio nativo del paciente, y se representaron los mismos tractos y áreas objetivo en ambos lados. Curiosamente, los tractos de interés en el tálamo derecho parecían cruzar o entrar en contacto con la VPL (paneles de la izquierda de la Fig. 3a y b), lo que sugiere que este enfoque no distorsionó significativamente la localización de la lesión original del accidente cerebrovascular y el análisis de los tractos. Para la interpretación de los datos cuantitativos, asumimos que las diferencias observadas en el número de tractos de fibras entre el tálamo izquierdo y el derecho se debían predominantemente a la lesión del accidente cerebrovascular.
Conectividad probabilística de la lesión talámica derecha basada en imágenes de resonancia magnética (imágenes de tensor de difusión). Este análisis se superpone a la misma imagen cerebral T1 de la Fig. 1c. Los grupos azules muestran las áreas con las que se esperaba que la lesión estuviera conectada (el color más oscuro indica una mayor conectividad), independientemente del número real de fibras residuales. a Las secciones sucesivas desde la lesión hacia abajo muestran la conectividad con la región occipital ipsilateral. b En secciones más superficiales, la conectividad de la lesión apunta a un área lineal superficial paramedial que abarca desde la corteza frontal ipsilateral a través del lóbulo parietal superior, incluyendo también la corteza somatosensorial primaria (paneles central y más a la derecha). Más profunda e internamente, parecen estar implicadas las regiones precuneus inferior y anterior (panel más izquierdo). El recuadro corresponde a una vista mesial que confirma aún más la extensión anteroposterior de las conexiones más superficiales (córtex frontal, parietal y lóbulo parietal superior) y más profundas (precuneus) de la lesión talámica
Conexiones de los tractos de fibras entre el área de la lesión talámica derecha y, respectivamente, el precuneus (a) y el lóbulo parietal superior (b) a partir de imágenes de resonancia magnética cerebral (imágenes de tensor de difusión). Los datos se extrajeron de la misma imagen cerebral T1 que en la Fig. 1c. Los paneles de la izquierda muestran, respectivamente, una reconstrucción 3D de la lesión talámica derecha (naranja) superpuesta sobre toda la máscara talámica (en amarillo claro), y las fibras residuales. Sus contrapartes simétricas se muestran en los paneles de la derecha con la máscara de todo el tálamo izquierdo (verde claro) y los tractos de fibras. El código de colores de las fibras de materia blanca corresponde a sus direcciones. La reducción del número de tractos de fibras a través de la lesión es visible para ambos objetivos de interés: 80% para el precuneus (a) y 90% para el lóbulo parietal superior (b)
La tractografía probabilística (Fig. 2a y b) mostró que la lesión talámica estaba más fuertemente conectada al lóbulo occipital derecho, la corteza parietal, el lóbulo parietal superior, pero también a la corteza motora derecha (incluyendo la corteza motora primaria, M1). Además, se observó una conectividad significativa más profunda e interna con algunas partes del precuneus derecho (recuadro de la Fig. 2). En comparación con el lado contralateral, la tractografía determinista mostró una profunda reducción de los tractos de fibras talámicas derechas que se dirigen al precuneus (~ 80% de reducción, Figs. 3a), al lóbulo parietal superior ipsilateral (SPL, ~ 90% de reducción, Figs. 3b) y, en cierta medida, en las fibras que apuntan a la corteza somatosensorial primaria (S1, reducción de ~ 60%, no mostrada). Estos hallazgos coincidieron con la conectividad estructural que se desprende de los datos probabilísticos, sugiriendo además que estas áreas estaban implicadas en las modificaciones relacionadas con el ictus y, por tanto, presumiblemente correlacionadas con los hallazgos clínicos crónicos. La conectividad con la corteza motora correspondió a la menor reducción del tracto de fibras según el análisis determinista (45%, datos no mostrados). La VPL no parecía tener conexión con la ínsula posterior derecha y el lóbulo parietal inferior, mientras que el fascículo longitudinal superior (SLF) y el fascículo arqueado no estaban afectados en absoluto por la lesión talámica (datos no mostrados).
Evolución clínica y resultado (Fig. 1, panel inferior)
El paciente se benefició de una neurorrehabilitación multidisciplinar que incluía fisioterapia, terapia ocupacional y terapia cognitiva. La hemiparesia leve de la extremidad superior izquierda y la ataxia cerebelosa desaparecieron rápidamente en 1-2 semanas. Aunque el paciente creyó inicialmente que su GMS era real, se volvió crítico al respecto ~ 1-2 semanas después del ingreso (4-5 semanas después del ictus). El paciente fue dado de alta 6 semanas después del ictus y continuó con fisioterapia ambulatoria y medicación sintomática adecuada (pregabalina 100 mg dos veces al día) además de las medidas de prevención secundaria del ictus (véase más arriba).
Las disfunciones neuropsicológicas (incluida la hemianopía izquierda) mejoraron aún más hasta la normalización alrededor de 9 semanas después del ictus. La GMS espontánea persistió hasta 6 meses después del accidente cerebrovascular, antes de ser evocada exclusivamente cuando el paciente sufría situaciones estresantes (ira, miedo, ansiedad, o cuando estaba confinado en un espacio restringido). Las alteraciones sensoriales también disminuyeron progresivamente con el tiempo, consistiendo en leves parestesias y dolores en el antebrazo izquierdo al final del seguimiento (15 meses después del ictus).
En general, el paciente estaba satisfecho con la evolución estacionaria y posterior al alta de sus síntomas y con su calidad de vida. Podía volver parcialmente (40%) a su trabajo formal como gestor de casos y asesor en una compañía de seguros de salud, a pesar de la fatiga (que mejoraba lentamente). Por lo demás, experimentaba emociones embotadas que daban lugar a una relación conflictiva con su pareja y su hija. Sin embargo, su situación familiar se estabilizaba progresivamente al final de nuestro seguimiento, aunque entretanto se había separado de su pareja.
