Artículo de revisión
El papel de Ki-67 en el cáncer de mama
A Mannell
Departamento de Cirugía, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica
Correspondencia
ABSTRACT
El marcador proliferativo, Ki-67, es un antígeno nuclear humano, y forma parte integral de la división celular tanto en tejidos normales como malignos. Dado que el sello distintivo del cáncer es la proliferación celular incontrolada e implacable, el índice proliferativo Ki-67 se utiliza cada vez más para evaluar y gestionar el cáncer de mama. En esta revisión se examina el valor del Ki-67 como indicador pronóstico, como guía para la selección de la terapia y como método para medir la respuesta al tratamiento en curso.
El antígeno Ki-67, una proteína no histónica, fue descrito por primera vez por Gerdes et al.1 al criar anticuerpos monoclonales de ratón contra los núcleos de una línea celular de la enfermedad de Hodgkin. Este trabajo se realizó en la Universidad de Kiel (Alemania), de ahí el «Ki». El «67» se refiere al número de clon en una placa de 96 pocillos.
El antígeno Ki-67 puede identificarse mediante inmunotinción con un anticuerpo monoclonal en todas las fases de la proliferación celular. Inexistente en la fase de reposo (GO), aparece dentro del núcleo en las fases S, G1 y G2. El nivel aumenta en la superficie de los cromosomas, alcanzando un pico en la mitosis tanto en el tejido normal como en el maligno.2
La puntuación o índice de Ki-67 es el porcentaje de células teñidas positivamente entre el número total de células malignas puntuadas. El uso del anticuerpo monoclonal anti Ki-67 original estaba restringido al tejido fresco congelado, pero mediante el uso de otro anticuerpo monoclonal antihumano, el N1B-1 (clon 42), el Ki-67 puede medirse en secciones fijadas en formol e incluidas en parafina, archivadas durante décadas.3
Ki-67 y el pronóstico del cáncer de mama
El valor del Ki-67 como índice pronóstico se examinó en un estudio retrospectivo de 3 658 casos de cáncer de mama invasivo inscritos en el registro clínico de cáncer de Regenburg, Baviera, Alemania, entre 2005 y 2011.3 Además del estado de los receptores y de las características histopatológicas comúnmente registradas, el porcentaje de Ki-67 formaba parte del trabajo rutinario de estas pacientes. En un análisis univariante, un Ki-67 >25%, junto con parámetros clínicos e histopatológicos desfavorables, confería un peor pronóstico a la población estudiada. Un Ki-67 bajo (<15%) se asoció con una supervivencia libre de enfermedad a cinco años y una supervivencia global del 87% y el 89%, respectivamente, mientras que los pacientes con un Ki-67 alto (>45%) tuvieron una supervivencia libre de enfermedad y una supervivencia global del 76% y el 83%. Estos resultados confirman los de un metanálisis anterior realizado por De Azambuja,4 en el que se demostró en un modelo univariante que un porcentaje elevado de Ki-67 se correlacionaba con una menor supervivencia tanto en pacientes con ganglios negativos como en pacientes con ganglios positivos y sin tratamiento.
Aunque las características clínicas e histopatológicas agresivas (negatividad de los receptores, cáncer de alto grado, un estado ganglionar positivo, una edad joven y la invasión linfovascular) se asocian significativamente con peores resultados, un análisis multivariante de los datos de Regenburg mostró que un porcentaje elevado de Ki-67 (> 25%) seguía siendo un parámetro pronóstico independiente para la supervivencia libre de enfermedad y global, independientemente de las características clínicas e histopatológicas del cáncer.3
Ki-67 y las diferencias raciales en el cáncer de mama
En EE.UU., las mujeres negras tienen un 40% más de probabilidades de morir que las blancas con cáncer de mama, y en África, las mujeres nigerianas con cáncer de mama tienen una mortalidad más alta que las británicas.5 Muchos factores locales pueden contribuir a esta diferencia, por ejemplo, las pacientes que se presentan en una fase avanzada debido a la imposibilidad de acceder a los medios de transporte disponibles, la distancia del centro sanitario, los retrasos de las pacientes debido a los bajos niveles de educación sanitaria y la dependencia inicial de las terapias tradicionales. Estos factores provocan retrasos en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama,6 lo que, a su vez, repercute negativamente en la supervivencia. Mientras que las disparidades socioeconómicas en la prestación de la asistencia sanitaria están bien reconocidas, cada vez hay más conciencia de las diferencias en la biología del tumor que existen entre las nacionalidades étnicas.
Se realizó un estudio de mujeres jóvenes afroamericanas y blancas en Atlanta, EE.UU., con cáncer de mama invasivo unilateral recién diagnosticado visto entre 1996 y 2000.7 Además de documentar el grado y el estadio del cáncer del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EE.UU., se reexaminó el tejido tumoral de archivo para determinar el grado de necrosis tumoral, la tasa mitótica, el estado de los receptores, los marcadores proliferativos y las proteínas reguladoras del ciclo celular. Se identificaron diferencias raciales en las características de los tumores y se correlacionaron con los datos de resultados del Centro de Estadísticas del Cáncer de Georgia (parte del programa SEER financiado por el NCI).
Después de ajustar la edad, el grado y el estadio, el cáncer de mama en las mujeres afroamericanas tenía más probabilidades de presentar una mayor tasa proliferativa y una expresión anormal de las proteínas reguladoras del ciclo celular, ciclina E y D, que el cáncer de mama en las mujeres blancas. Un fenotipo de cáncer de mama más agresivo en las mujeres afroamericanas es la causa de la escasa supervivencia de este grupo de población.
Estos hallazgos que identifican diferencias raciales en la biología del tumor están respaldados por un estudio posterior realizado en Nigeria y Nottingham, Reino Unido.5 Se examinaron las características clínico-patológicas y los biomarcadores, incluido el Ki-67, en el cáncer de mama de 302 mujeres nigerianas. Esta serie se emparejó con una cohorte de mujeres británicas de ascendencia caucásica. Todas las pacientes fueron evaluadas y tratadas de forma estándar mediante cirugía primaria, seguida de terapia adyuvante determinada por el estado del receptor. Los datos de supervivencia se mantuvieron de forma prospectiva y se registró el resultado de cada caso.
Los niveles de Ki-67 fueron significativamente más altos en el cáncer de mama de las mujeres nigerianas que en el de las británicas, independientemente del estadio, el grado y el estado del receptor. La mortalidad fue mayor en las pacientes nigerianas. Es probable que la mayor fracción proliferativa, identificada por los altos niveles de Ki-67, contribuyera a las diferencias raciales en la supervivencia.
Ki-67 y la subtipificación molecular del cáncer de mama
Ki-67 se ha utilizado como marcador para definir los subtipos moleculares del cáncer de mama. Cheang et al.8 combinaron el Ki-67 con un panel de receptores , y descubrieron que un nivel de Ki-67 del 13% podía separar el cáncer luminal A con un buen pronóstico del luminal B cuando el pronóstico era peor. Novecientas cuarenta y tres pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos, que no recibieron terapia sistémica, fueron subtipificadas utilizando estos cuatro marcadores inmunohistoquímicos (IHC4), es decir, RE, RP, HER2 y Ki-67, y se les hizo un seguimiento para documentar la recaída y la supervivencia específica del cáncer a 10 años. Aquellas con cáncer luminal B con un Ki-67 de >14% tenían un pronóstico significativamente peor de recidiva y muerte que aquellas con tumores luminales A, donde el Ki-67 era <14%.
El punto de corte en el estudio anterior, que separaba el alto riesgo del bajo riesgo era un Ki-67 del 14%. Sin embargo, en la literatura, los puntos de corte utilizados para hacer esta distinción han oscilado entre un Ki-67 del 5-30%.4 Esta amplia variación de los puntos de corte en los ensayos de Ki-67 ha hecho muy difícil la comparación de las mediciones de la actividad proliferativa de diferentes centros de cáncer de mama. A esta dificultad se añade el continuo debate sobre los métodos de tinción y recuento de las células neoplásicas en las secciones de parafina. Algunos patólogos han optado por contar los núcleos teñidos en los «puntos calientes» y en el borde invasivo de la neoplasia, mientras que otros puntúan el número de células en un campo que se considera representativo de toda la sección.9 Tal ha sido la controversia que el ensayo Ki-67 fue omitido de la lista de biomarcadores recomendados para la práctica clínica en las directrices de 2007 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.10
Por consiguiente, en 2010 se creó un grupo de trabajo internacional sobre el Ki-67 en el cáncer de mama para examinar el valor del Ki-67 como marcador pronóstico reproducible y abordar los problemas de metodología.9 El grupo publicó directrices para la medición del Ki-67, especificando el tipo de biopsia, el fijador que debe utilizarse, los tiempos de almacenamiento, así como los métodos aconsejados para la recuperación del antígeno. Se indicó el mejor anticuerpo monoclonal a utilizar como reactivo para las técnicas de inmunohistoquímica y tinción. El grupo de trabajo también ha publicado directrices para estandarizar la puntuación, el análisis de los datos y la interpretación de los resultados.
Sin embargo, hasta ahora no se ha llegado a un consenso sobre un punto de corte único o un rango de valores de punto de corte. Esto se debe en parte al hecho de que el Ki-67 muestra una distribución continua, y a las variaciones persistentes en la metodología preanalítica y analítica.11 Estas dificultades subyacen al continuo debate sobre el valor y la reproducibilidad del ensayo Ki-67.
Sin embargo, la mayoría de los expertos que expresaron su opinión sobre la clasificación orientada al tratamiento de los subgrupos de cáncer de mama informaron de que las puntuaciones del Ki-67 deberían interpretarse a la luz de los valores locales del laboratorio.12 El panel dio el ejemplo de un laboratorio con una mediana de Ki-67 para el cáncer con receptores positivos del 20%, de modo que los cánceres con un Ki-67 (medido por ese laboratorio) de <10% tienen claramente un índice proliferativo bajo, y los que tienen un Ki-67 de >30%, un índice proliferativo alto.
No obstante, la declaración de consenso de la Conferencia Internacional de Cáncer de Mama de 2015 en St Gallen12 reconoció la importancia de medir y comparar los niveles de receptores hormonales y la actividad proliferativa para determinar el pronóstico, y como guía para la quimioterapia adyuvante.
También se acordó en la declaración de consenso que «la colaboración internacional ha conducido a mejoras en la concordancia de la puntuación de Ki-67», fomentando el uso continuado y la estandarización de este marcador.
Ki-67 y la recidiva a distancia del cáncer de mama
Las técnicas quirúrgicas mejoradas y los campos de radiación ampliados, junto con los avances en los fármacos citotóxicos y la terapia dirigida, han aumentado la supervivencia libre de enfermedad y han reducido la mortalidad global del cáncer de mama. Pero todavía no es posible caracterizar a un subconjunto de pacientes como «curadas» del cáncer. Los cánceres con RE negativo recaen a un ritmo del 2% anual durante al menos 15 años después de una terapia antiestrógeno prolongada.13 Esto condujo a la búsqueda de un sistema de puntuación para separar a las pacientes con un riesgo muy bajo de recaída que no se beneficiarían de la quimioterapia adyuvante de aquellas con un riesgo de recidiva lo suficientemente alto como para justificar las terapias citotóxicas. La puntuación de recurrencia (RS) de 21 genes de Genomic Health (6H1-RS), disponible comercialmente como Oncotype DX®, es uno de estos sistemas de puntuación, desarrollado a partir de un ensayo de genes relacionados con el tumor.14 La puntuación 6H1-RS se calculó para las pacientes con ganglios negativos, RE positivos y HER2 negativos del ensayo Arimidex, Tamoxifeno, Solo o en Combinación (ATAC) que no recibieron quimioterapia adyuvante.15 Estos investigadores descubrieron que el Oncotype DX® era un factor de predicción de la recidiva a distancia más preciso que la edad, el estadio, el grado y la expresión del RE. Sin embargo, seis de los genes relacionados con el cáncer en el Oncotype DX® están asociados con la proliferación, y se descubrió que la puntuación IHC4 era tan buena como esta puntuación de 21 genes para predecir la enfermedad a distancia en los cinco años posteriores a la finalización del tratamiento.16
La ventaja más evidente de la puntuación IHC4 es que estos parámetros se miden de forma rutinaria en los hospitales terciarios de referencia de Sudáfrica, en los que el coste de una tinción inmunológica, incluido el Ki-67, es de 350 rands en el sector de la sanidad pública (según la información facilitada por el Departamento de Histopatología, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital, Johannesburgo, Sudáfrica). La puntuación de 21 genes del Oncotype DX®, con un coste de 28.780 R (según la información facilitada por el laboratorio de los doctores Gritzman y Thatcher Inc., Johannesburgo, Sudáfrica) es prohibitiva para el entorno de escasos recursos de África, y sólo está disponible en los laboratorios sanitarios privados.
Los ensayos multicéntricos de la terapia hormonal prolongada para los cánceres de mama con RE positivos se han llevado a cabo al mismo tiempo que estos análisis de los factores predictivos.18 Estos ensayos clínicos han confirmado que la continuación de los antiestrógenos durante 10 años reduce significativamente la mortalidad del cáncer de mama en la segunda década tras el diagnóstico.
Selección de la terapia
Además de la contribución del Ki-67 al pronóstico, el índice Ki-67 se utiliza a diario en la selección de la terapia. Las células que se dividen tienen una mayor sensibilidad a los fármacos citotóxicos, y un Ki-67 alto se asocia con una buena respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (NAC).11,19 Por el contrario, los cánceres fuertemente ER-positivos con un Ki-67 bajo se manejan mejor con 4-8 meses de terapia hormonal neoadyuvante.12 Sin embargo, no se ha establecido el poder de los valores basales de Ki-67 para predecir la respuesta a un régimen específico de quimioterapia adyuvante.11,20
Aunque la tinción basal de Ki-67 puede guiar la selección inicial de la terapia, la evaluación de la respuesta al tratamiento en curso se ha convertido en una cuestión importante en el manejo de las pacientes. El Ki-67 en una biopsia de núcleo se midió a las dos y 12 semanas de comenzar el tratamiento en el ensayo Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen (IMPACT).21 La supresión del Ki-67 por el anastrozol en ambos intervalos de tiempo fue mayor que la registrada por el tamoxifeno o la combinación. La mayor supresión de Ki-67 por parte de anastrozol se correlacionó con la mejora significativa de la supervivencia libre de recidivas de las pacientes que recibieron anastrozol en la revisión de 31 meses del ensayo ATAC.22
El objetivo del ensayo Perioperative Endocrine Therapy for Individualizing Care (POETIC) es probar la hipótesis de que un cambio en Ki-67 después de dos semanas de tratamiento antiestrógeno puede predecir el resultado final de la terapia endocrina.23 Este estudio está en curso, ya que está previsto el reclutamiento de 4 000 pacientes con cáncer de mama no metastásico ER-positivo.
Se necesita un marcador fiable para evaluar la respuesta a la quimioterapia en curso. Una disminución del 20-25% en el Ki-67 basal después de un único ciclo de ciclofosfamida, epirubicina y 5-fluorouracilo se correlacionó significativamente con una disminución del riesgo de recurrencia en un pequeño estudio del Hospital Universitario Karolinska de Estocolmo, Suecia.24 El fracaso de un régimen de quimioterapia para disminuir la fracción proliferativa de un cáncer señala la necesidad de un cambio de terapia.
Evaluación del riesgo residual
La quimioterapia consigue una respuesta clínica en la mayoría de las pacientes con cáncer de mama invasivo, pero una respuesta patológica completa se produce sólo en una minoría. Es importante perfilar el cáncer residual en las muestras de escisión quirúrgica como guía para la terapia adyuvante. Se realizó un estudio sobre el Ki-67 antes y después de la NAC en 283 pacientes con cáncer de mama invasivo no metastásico con RE negativo que no presentaban una respuesta patológica. Las pacientes con un Ki-67 basal alto tuvieron una mejor respuesta a la NAC, pero aquellas con un Ki-67 alto en la muestra de escisión quirúrgica experimentaron una supervivencia libre de recidiva significativamente peor.25 Un Ki-67 alto en el cáncer residual es una indicación para un tratamiento adicional, sin resistencia cruzada.
Conclusión
El Ki-67 es un antígeno nuclear humano estrechamente asociado con el ciclo celular y la mitosis, de modo que el porcentaje de Ki-67 representa la fracción proliferativa de un cáncer. El Ki-67 es un antígeno duradero que puede extraerse de forma fácil y económica de secciones de tejido tumoral incluidas en parafina. Numerosos estudios han avalado su valor como marcador pronóstico del cáncer de mama.
El Ki-67 se utiliza en la práctica diaria para seleccionar la terapia y ofrece la posibilidad de medir la respuesta al tratamiento en curso. La mayoría de las pacientes con cáncer de mama no tienen una respuesta patológica completa después de la NAC, por lo que la reevaluación de los receptores y del Ki-67 en la muestra de escisión quirúrgica ayuda en la elección de un régimen de segunda línea que no presente resistencia cruzada. Igualmente importante es la medición de la expresión de Ki-67 y de los receptores en las recidivas locorregionales y a distancia del cáncer de mama para facilitar la selección de la terapia sistémica adecuada.
Con una amplia variación en la metodología, la puntuación y los puntos de corte, la estandarización y la acreditación de los laboratorios es esencial para que el Ki-67 alcance todo su potencial clínico, como se ha logrado con los receptores hormonales y HER2.26
Declaración
Parte de esta revisión se presentó en el foro de cáncer de mama de Durban el 18 de agosto de 2015.
Conflicto de intereses
La autora confirma que no hubo ningún conflicto de intereses que pudiera haber influido de forma inapropiada al escribir este artículo.
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