Anatomía
El tobillo es una articulación compuesta por la parte distal de la tibia, el peroné y el astrágalo, formando la llamada mortaja tibioperoneoastragalina, que está estabilizada por varios ligamentos, que se pueden distender cuando se produce un esguince. Los ligamentos del tobillo que se ven afectados con más frecuencia son:
- El ligamento peroneo- astragalino
- El ligamento peroneo-calcáneo
Las lesiones de los ligamentos se denominan esguinces. El esguince más frecuente producido es el del ligamento lateral externo, del fascículo peroneo astragalino anterior, y suele producirse al forzar la inversión del pie (al doblarse el pie apoyándose sobre el borde antero-externo del mismo).
Estos ligamentos son los conocidos como complejo ligamentario externo del tobillo.
Las tres complicaciones más frecuentes del esguince de tobillo:
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- En primer lugar, cuadros de impingement (atrapamiento) en el que se forma tejido inflamatorio residual intraarticular (cicatriz), que causa una disminución de movilidad y dolor.
- En segundo lugar, las lesiones osteocondrales o de cartílago, donde se afecta la superficie del cartílago del astrágalo, por compresión en el momento de la lesión. En muchos casos esta lesión empeora cuando existe inestabilidad crónica.
- Y por último, los cuadros de inestabilidad crónica, donde el paciente presenta episodios repetitivos de torceduras tanto en su vida deportiva con en sus actividades diarias y como consecuencia también dolor.
Tratamiento del esguince de tobillo
Tratamiento conservador
Con un tratamiento conservador, basado en vendaje funcional y fisioterapia, el 80% de los pacientes recuperan su actividad deportiva en un periodo entre 15 días y 3 meses. No es habitual, salvo casos excepcionales, inmovilizaciones rígidas para el tratamiento de esta lesión.
El tratamiento fisioterápico del esguince de tobillo se basa en tres pilares:
- Disminuir la fase inflamatoria.
- Recuperar la movilidad articular y la función muscular.
- Principalmente, trabajo de potenciación muscular de los tendones peroneos y estiramientos del tríceps sural (gemelos y sóleo).
- Por último, son fundamentales los ejercicios de reintroducción deportiva, los llamados ejercicios de propiocepción.
El problema es que del 15% al 20% de los pacientes permanecen sintomáticos a pesar de un tratamiento ortopédico correcto. Pueden presentar dolor en cara lateral del tobillo, inestabilidad o inflamación residual con disfunción
Un giro fundamental que los traumatólogos hemos realizado sobre el tratamiento del esguince de tobillo es que hemos cambiado la clasificación por grados de la lesión (hablábamos de esguince tipo I, II ó III) por un concepto más «anatómico» es decir, ahora nos basamos en la estructura anatómica lesionada para su reparación.
Tratamiento quirúrgico
Tras un diagnóstico basado en la anamnesis (recuperación de información registrada), exploración y pruebas de imagen (Rx y RNM), y si el paciente no presenta mejoría tras 3 meses de un tratamiento de rehabilitación, entonces indicamos la cirugía.
Con el desarrollo de la artroscopia, el concepto y manejo del esguince de tobillo se ha modificado en los últimos años.La artroscopia de tobillo nos permite manejar las tres situaciones descritas en un mismo tiempo quirúrgico.
- En las lesiones de impingement realizamos una extirpación del tejido inflamatorio patológico (cicatriz hipertrófica).
- En las lesiones del cartílago nos permite realizar técnicas de desbridamiento, estimulación y toma de biopsia de cartílago para realizar un implante de cultivo de condrocitos autólologo (ICC) si fuera necesario, con el fin de obtener un cartílago sano en la zona de lesión.
- Y en los cuadros de inestabilidad crónica, procedemos a la reparación de los ligamentos afectados, con una técnica únicamente artroscópica, lo que permite una pronta recuperación del paciente y una cirugía mínimamente invasiva.
