Esperanza de vida de los pacientes sometidos a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica comparada con la de la población general

Abstract

La sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SAVR) cambia la historia natural de la estenosis aórtica grave. Sin embargo, se desconoce si la esperanza de vida de los pacientes con estenosis aórtica grave sometidos a este procedimiento quirúrgico se restablece por completo. El objetivo de este estudio fue evaluar si la esperanza de vida de los pacientes de >75 años se restablece por completo después de someterse a una intervención quirúrgica por estenosis aórtica grave.

Para los pacientes mayores de 75 años que se sometieron a RVA y sobrevivieron al postoperatorio, la esperanza de vida y las tasas de supervivencia fueron similares a las de la población general.

INTRODUCCIÓN

La valvulopatía aórtica es la forma más prevalente de estenosis aórtica. Para los individuos de edad ≥75 años, la prevalencia de la estenosis aórtica grave (EAS) es del 3,4% . Además de la elevada prevalencia, la presencia de EAS sintomática conlleva un pronóstico ominoso . Dos procedimientos diferentes han demostrado cambiar la historia natural de esta enfermedad. Mientras que la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SAVR) ha sido históricamente el tratamiento de elección, la implantación de una válvula aórtica transcatéter (TAVI) se ha convertido recientemente en una alternativa bien establecida.

Recientemente, 2 grandes ensayos clínicos multicéntricos han demostrado una supervivencia similar para la cirugía y la TAVI a 1 y 2 años de seguimiento en pacientes con bajo riesgo quirúrgico . Así pues, el riesgo quirúrgico ya no es un factor clave a la hora de decidir el mejor tratamiento para un paciente con SAS. Más bien, la esperanza de vida, entendida como la esperanza de vida que tendrían los pacientes si no tuvieran la enfermedad valvular, y la durabilidad de la válvula se están convirtiendo en los principales factores a tener en cuenta . Aunque se reconoce que se desconoce la durabilidad de las prótesis transcatéter, se supone que la esperanza de vida tras la intervención quirúrgica es similar a la de la población general. Esta suposición, que no importaba tanto antes del TAVI, aún no ha sido bien estudiada.

Varios estudios han informado de la supervivencia a largo plazo de los pacientes sometidos a RVA . Sin embargo, este seguimiento aporta poca información si no se compara con la población general del mismo territorio. La esperanza de vida de cualquier población depende de un gran número de factores demográficos, socioeconómicos y culturales de la región geográfica . Por ejemplo, la esperanza de vida de una mujer de 75 años en España es 1,5 años mayor que la de las mujeres de Estados Unidos. A pesar de las incertidumbres sobre la durabilidad de la TAVI, se han comunicado ciertas recomendaciones basadas en la esperanza de vida. Las Guías Europeas y otras declaraciones de consenso de expertos recomiendan el TAVI para pacientes mayores de 75 años .

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si la esperanza de vida de los pacientes con SAS >75 años de edad se restablece completamente después de someterse al SAVR al mismo nivel que el de la población general sin SAS.

METODOS

Selección de la muestra de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes mayores de 75 años que se sometieron a SAVR por SAS con o sin revascularización concomitante en nuestra institución, entre enero de 2006 y enero de 2015. Los criterios de exclusión fueron otros procedimientos valvulares concomitantes, cirugía aórtica ascendente, emergencia, estado preoperatorio crítico, cirugía cardíaca previa, endocarditis y emergencia.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación. Se renunció al consentimiento informado para este estudio retrospectivo.

Simulación de la población de referencia

La supervivencia a largo plazo observada se comparó con la supervivencia esperada de la población general de la misma edad, sexo y región geográfica. Para crear una población simulada, se generó para cada paciente sometido a RVA, 100 personas simuladas de la misma edad y sexo. La muerte durante el seguimiento de estas 100 personas se simuló utilizando la incidencia de mortalidad para nuestra región geográfica comunicada por el Instituto Nacional de Estadística para esta misma edad y sexo, que está disponible en http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. Por ejemplo, la incidencia de mortalidad para las mujeres entre 80 y 85 años que viven en nuestra región es de 44,71 muertes/1000 habitantes/año. Como la media de edad de las 128 mujeres de entre 80 y 85 años del grupo quirúrgico era de 82,1 años, se crearon 12 800 observaciones con el valor «mujer» en la variable sexo y el valor 82 en la variable «edad». Dado que la incidencia de la mortalidad para esta edad y sexo era de 44,71 muertes/1000 habitantes/año, 128 00 × 44,71/1000 = 572 mujeres morirían anualmente. Por lo tanto, se simularon las muertes de 572 mujeres durante este primer año. Durante el segundo año, morirían otras 572 mujeres y, dado que la edad inicial era de 82 años, las mujeres que sobrevivieran acabarían de cumplir 84 años. Otras 572 mujeres morirían al año siguiente y acabarían de cumplir 85 años. De los 85 a los 90 años, la incidencia de mortalidad cambia y se repite el mismo proceso con la nueva incidencia.

Los detalles de la simulación de la población de referencia se encuentran en el Material Suplementario.

Basado en 614 pacientes que se sometieron a SAVR, 100 pares emparejados por sexo y edad para cada paciente, un hazard ratio (HR) mínimo de 1,2, un riesgo alfa del 5% y una tasa de supervivencia a 8 años estimada del 45,16% , la potencia alcanzada para detectar diferencias fue del 91.5%.

Resultado primario

1. Comparar la esperanza de vida (mediana de supervivencia) y la curva de supervivencia de los pacientes mayores de 75 años sometidos a RVA en nuestra institución con la población general de la misma región geográfica, emparejados por edad y sexo.

2. Comparar la esperanza de vida y las curvas de supervivencia de los pacientes que sobrevivieron al postoperatorio con las de la población general.

Extracción de datos y consideraciones

Aunque se trataba de un estudio retrospectivo, los datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios se recogieron de forma prospectiva en una base de datos digital e institucional, lo que permitió su extracción retrospectiva.

El periodo postoperatorio se definió como los primeros 30 días tras la operación o el periodo hasta el alta hospitalaria, si éste era más largo.

El EuroSCORE logístico se registró en la base de datos institucional y el EuroSCORE II se calculó retrospectivamente para este estudio para los casos anteriores a 2013.

Los datos sobre el seguimiento se recogieron revisando la historia clínica de todos los pacientes de los hospitales y centros de salud de nuestra región, que están conectados por intranet.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas y cualitativas se describieron como media ± desviación estándar y n (%), respectivamente. Se calcularon las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y se comparó la esperanza de vida, descrita como mediana de supervivencia, para cada grupo. Se calcularon las tasas de supervivencia a 1, 3, 5, 8 y 10 años después de la cirugía. Se realizaron análisis estratificados por edad (75-80 años y >80 años) y sexo. Se generó un modelo de Cox univariable para calcular la HR global. El supuesto de proporcionalidad se comprobó mediante la evaluación visual de las curvas de supervivencia ln-minus-ln. Si no se cumplía este supuesto, se informaba de las razones de tasas de incidencia (IRR) tras calcular las tasas de incidencia de mortalidad para cada grupo y año de seguimiento. Todas las HR y IRR se presentaron utilizando la población de referencia como grupo de control. Se consideró que las tasas de supervivencia eran diferentes si los intervalos de confianza (IC) del 95% no se superponían. La TIR y la HR se consideraron estadísticamente significativas si el IC no incluía el valor 1.

Todos los análisis se realizaron con STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, EE.UU.).

RESULTADOS

Características preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias

Un total de 614 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y se crearon 61 400 observaciones mediante el emparejamiento de edad y sexo. La edad media del grupo SAVR y de la población de referencia fue de 79,53 ± 2,87 y 79,58 ± 2,52 años, respectivamente. Un total de 325 (52,93%) del grupo SAVR y 32.500 (52,93%) de la población de referencia eran mujeres. El EuroSCORE logístico y el EuroSCORE II fueron 9,23 ± 5,16 y 3,95 ± 2,93, respectivamente. Otras características basales del grupo quirúrgico se describen en la Tabla 1. Treinta y seis (5,86%) pacientes fallecieron durante el período perioperatorio. Durante los primeros 30 días de seguimiento, murieron 198 (0,32%) personas simuladas. Las características intraoperatorias y las complicaciones postoperatorias se presentan en la tabla 2. La medicación al alta y los datos ecocardiográficos postoperatorios se muestran en la tabla 3.

Esperanza de vida y supervivencia a largo plazo

En el grupo quirúrgico, no se perdió ningún paciente durante el seguimiento. La duración media del seguimiento de los pacientes censurados fue de 60,65 ± 26,9 meses.

La esperanza de vida (mediana de supervivencia) fue de 85,67 meses (IC del 95%: 78,45-93,17) para el grupo quirúrgico y de 92,72 meses (IC del 95%: 92,18-93,33) para el grupo de control. La figura 1 muestra las curvas de supervivencia observadas frente a las esperadas. Las tasas de supervivencia a 1, 2, 3, 5 y 8 años de seguimiento para el grupo de sustitución de la válvula aórtica fueron del 89,25% (IC del 95%: 86,49-91,47%), 84,64% (IC del 95%: 81,49-87,29%), 78,61% (IC del 95%: 75,05-81,73%), 67,4% (IC del 95%: 63,16-71,26%) y 41,83% (IC del 95%: 35,84-47,69%), respectivamente. Para el grupo de referencia, las tasas de supervivencia a 1, 2, 3, 5 y 8 años de seguimiento fueron del 95,49% (95,35-95,65%), 90,97% (IC 95% 90,74-91,19%), 84,96% (IC 95% 84,67-85,24%), 70,41% (IC 95% 70,05-70,77%) y 47,76% (IC 95% 47,36-48,15%), respectivamente. Los análisis estratificados por edad (75-80 y >80) o sexo se presentan en el material suplementario.

El modelo de Cox no cumplió el supuesto de riesgos proporcionales. Así que se calcularon las tasas de incidencia de la mortalidad y la TIR. Para 1, 2, 3, 5 y 8 años de seguimiento, las TIR fueron 2,5 (IC 95%: 1,95-3,39), 1,1 (IC 95%: 0,72-1,45), 1,08 (IC 95%: 0,75-1,39), 0,78 (IC 95%: 0,47-1,07) y 1,33 (IC 95%: 0,73-1,91). La figura 2 muestra la TIR a lo largo del tiempo.

Pacientes que sobrevivieron al postoperatorio

Tras el postoperatorio, 221 (38,24%) pacientes intervenidos murieron durante el seguimiento. Las causas de muerte tras el postoperatorio se describen en la tabla 4.

Para los pacientes quirúrgicos que sobrevivieron al postoperatorio, la esperanza de vida o mediana de supervivencia fue de 90,91 meses (IC 95% 82,99-97,22). Para la población de referencia que no murió durante los primeros 30 días, la esperanza de vida fue de 92,94 meses (IC del 95%: 92,39-93,55).

La figura 3 muestra las curvas de supervivencia observadas frente a las esperadas. Las tasas de supervivencia a 1, 2, 3, 5 y 8 años de seguimiento de los pacientes de RVA que recibieron el alta hospitalaria fueron del 94,90% (IC del 95%: 92,74-96,43%), 90% (IC del 95%: 87,20-92,21%), 83,50% (IC del 95%: 80,19-86,46%), 71,66% (IC del 95%: 67,37-75,5%) y 44,48% (IC del 95%: 38,14-50,61%), respectivamente. Las tasas de supervivencia de la población general a 1, 2, 3, 5 y 8 años de seguimiento, que sobrevivieron a los primeros 30 días fueron del 95,8% (IC del 95%: 95,64-95,95%), 91,26% (IC del 95%: 91,04-91,49%), 85,23% (IC del 95%: 84,95-85,51%), 70,64% (IC del 95%: 70,28-71%) y 47,91% (IC del 95%: 47,52-48,31%), respectivamente.

Se cumplió el supuesto de riesgos proporcionales para el modelo de Cox (HR 1,07; IC del 95%: 0,94-1,22; p = 0,30).

DISCUSIÓN

El SAS sintomático, que conduce a la hipertrofia ventricular izquierda, se asocia con altas tasas de mortalidad a un año de hasta el 50% . Tras la implantación de una nueva válvula, el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente disminuye y comienza el modelado inverso del ventrículo izquierdo, lo que cambia la historia natural de esta enfermedad.

Antes de que la TAVI se estableciera como una alternativa segura y eficaz a la cirugía, la certeza de que la SAVR mejoraba el pronóstico diluyó la importancia de saber si los pacientes recuperaban totalmente su esperanza de vida. Hoy en día, la comparación de la esperanza de vida de un paciente con la de la población general sana se ha convertido en el factor más importante para decidir el tipo de intervención. La esperanza de vida de una población depende de un complejo sistema de características socioeconómicas y demográficas que se dan en una zona geográfica. Existen importantes diferencias en la esperanza de vida dentro de los países occidentales, con grandes disparidades incluso entre regiones de un mismo país.

Al comparar la supervivencia a largo plazo de un grupo de pacientes sometidos a RVA con la de la población general de la misma región geográfica, nuestro principal hallazgo fue que, para aquellos pacientes mayores de 75 años, la esperanza de vida o la mediana de supervivencia se restablece totalmente tras la RVA. Las tasas de supervivencia fueron mejores para el grupo de referencia durante los primeros 4 años, pero se volvieron similares después de este periodo de tiempo. Sin embargo, para los supervivientes postoperatorios, las curvas de supervivencia eran casi idénticas. Esto indica que las posibilidades de supervivencia durante los primeros años están totalmente condicionadas por la mortalidad postoperatoria. En un análisis reciente de un registro nacional sueco, Glaser et al. observaron una menor esperanza de vida en los pacientes sometidos a RVA en comparación con la población general. Las diferencias en los resultados de su estudio y el nuestro pueden deberse a las diferencias existentes en la esperanza de vida entre las regiones de un mismo país. Los pacientes del registro SWEDEHEART procedían de distintas regiones del país, pero su esperanza de vida se comparó con la esperanza de vida media de la población general de todo el país. Sin embargo, los pacientes de nuestro estudio procedían todos de la misma región del mismo país y su esperanza de vida se comparó con la de la población general de la misma región geográfica. Además, más del 90% de nuestros pacientes con enfermedad coronaria fueron tratados con cirugía coronaria concomitante, lo que puede haber mejorado su supervivencia a largo plazo. El estudio de Glaser no aportó esta información.

En nuestra serie, la tasa de mortalidad postoperatoria fue superior al 5%. La inclusión de pacientes operados hace más de 10 años, cuando la mortalidad postoperatoria era mucho mayor que la actual, así como la imposibilidad de derivar a los pacientes de alto riesgo a TAVI, explican esta elevada mortalidad desde el punto de vista actual.

En la actualidad, con tasas de mortalidad postoperatoria en torno al 1% , nuestro estudio demuestra por primera vez que el SAVR es un tratamiento curativo para pacientes con SAS mayores de 75 años, que restablece sus posibilidades de supervivencia en el tiempo. Si se conoce la durabilidad de las prótesis transcatéter, la decisión sobre el mejor tratamiento puede tomarse tras comparar la esperanza de vida del paciente con la de la población general sana, que puede predecirse consultando la oficina nacional de estadística.

Limitaciones

Este trabajo tiene varias limitaciones. La oficina nacional de estadística proporcionó información detallada sobre la supervivencia tardía de las personas, estratificada por edad y sexo. Esto nos permitió realizar el emparejamiento utilizando estas variables. Sin embargo, no se pudieron analizar algunas comorbilidades importantes. Además, los pacientes terminales o de alto riesgo quirúrgico pueden no haber sido candidatos a la cirugía. Se trata de un estudio retrospectivo basado en pacientes operados en una única institución. Todos los pacientes han sido tratados y seguidos de una manera determinada durante el seguimiento, lo que dificulta la extrapolación de los resultados. No obstante, se demuestra que, al menos en determinadas circunstancias, los pacientes sometidos a SAVR recuperan totalmente su esperanza de vida.

CONCLUSIONES

La esperanza de vida de los pacientes mayores de 75 años que se someten a cirugía por SAS se recupera totalmente. Las tasas de supervivencia de los pacientes que sobreviven al postoperatorio son similares a las de la población general para la misma edad, sexo y región.

Conflicto de intereses: César Moris es Proctor de Medtronic. Todos los demás autores no tienen nada que revelar.

Contribuciones de los autores

Daniel Hernández-Vaquero: Conceptualización; Análisis formal; Investigación; Metodología. Rocío Díaz: Conceptualización; Metodología; Redacción-Borrador original. Alberto Alperi: Conceptualización; Investigación. Marcel G. Almendarez: Cuidar los datos; Investigación. Alain Escalera: Recogida de datos; Investigación. Hector Cubero-Gallego: Recogida de datos; Análisis formal; Investigación. Pablo Avanzas: Conceptualización; Supervisión; Redacción-borrador original. Cesar Moris: Conceptualización; Supervisión; Redacción – Borrador original. Isaac Pascual: Conceptualización; Supervisión; Redacción-Revisión & Edición.