- Diuréticos en la terapia antihipertensiva combinada
- Reducciones de la presión arterial conseguidas con hidroclorotiazida Monoterapia
- Reducciones de la presión arterial logradas con la monoterapia con hidroclorotiazida
- Diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio
- Bloqueantes beta y diuréticos
- Bisoprolol e Hidroclorotiazida
- Bisoprolol e hidroclorotiazida
- INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICOS
- Lisinopril e Hidroclorotiazida
- Lisinopril e hidroclorotiazida
- ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA-II Y DIURÉTICOS
- Losartán e Hidroclorotiazida
- Losartán e hidroclorotiazida
Diuréticos en la terapia antihipertensiva combinada
Los diuréticos son fármacos antihipertensivos eficaces. El tratamiento con un diurético como la hidroclorotiazida produce una reducción de la presión arterial dependiente de la dosis que se nivela con dosis más altas (Tabla 2).11 En los ensayos a largo plazo, se ha demostrado que los diuréticos reducen la incidencia de ictus, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria y mortalidad total por enfermedad cardiovascular.
Reducciones de la presión arterial conseguidas con hidroclorotiazida Monoterapia
| Dosificación (mg por día) | Reducción de la presión arterial (mm Hg) | |
|---|---|---|
| Sistólica | Diastólica | |
Información de Neutel JM. Manifestaciones metabólicas de los diuréticos de baja dosis. Am J Med 1996;101:71S-82S.
Reducciones de la presión arterial logradas con la monoterapia con hidroclorotiazida
| Dosificación (mg al día) | Reducción de la presión arterial (mm Hg) | |
|---|---|---|
| Sistólica | Diastólica | |
Información de Neutel JM. Manifestaciones metabólicas de los diuréticos de baja dosis. Am J Med 1996;101:71S-82S.
Desgraciadamente, el grado de mejora de la mortalidad cardiovascular es menor de lo que cabría esperar según los datos epidemiológicos. Una explicación postulada, pero aún no probada, es que las mayores dosis de diuréticos utilizadas en los grandes ensayos provocan una relativa hipopotasemia, así como un aumento de los niveles séricos de lípidos, de la resistencia a la insulina y de los niveles de ácido úrico. Estos efectos metabólicos adversos contrarrestan los beneficios cardiovasculares de la reducción de la presión arterial. Estos efectos no se producen cuando los diuréticos se administran en dosis bajas, como 6,25 o 12,5 mg al día de hidroclorotiazida.11
Debido a que los diuréticos atenúan los efectos de retención de sodio y agua de muchos otros fármacos antihipertensivos, son la medicación más utilizada en la combinación de agentes antihipertensivos. El JNC VI dice claramente: «Si no se elige un diurético como primer fármaco, suele indicarse como agente de segundo paso porque su adición potenciará los efectos de otros agentes.»1(p2429)
Diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio
La discrepancia entre las recomendaciones del JNC VI para el uso de primera línea de los diuréticos tiazídicos y el uso real de estos agentes en la práctica clínica puede atribuirse a la preocupación de los médicos por el desarrollo de hipopotasemia e hipomagnesemia, así como a la comercialización de los agentes más nuevos por parte de las compañías farmacéuticas. El tratamiento combinado con un diurético ahorrador de potasio y un diurético tiazídico intenta reducir el riesgo de efectos metabólicos adversos. La terapia combinada no evita la necesidad de monitorizar en serie los niveles de electrolitos séricos, pero disminuye la incidencia de la hipopotasemia inducida por las tiazidas sin aumentar el riesgo de hiperpotasemia.12
Las combinaciones de diuréticos ahorradores de potasio y tiazidas en dosis fijas se han utilizado durante más de 20 años. Las combinaciones actuales incluyen espironolactona-hidroclorotiazida (Aldactazide), triamtereno-hidroclorotiazida (Dyazide, Maxzide) y amilorida-hidroclorotiazida (Moduretic). Estas combinaciones de fármacos no parecen diferir significativamente en cuanto a eficacia o efectos adversos.13 La mejora descrita en la biodisponibilidad de Maxzide con respecto a Dyazide no ha demostrado producir un mejor control de la presión arterial.14
Las dosis bajas de hidroclorotiazida (de 12,5 a 25 mg al día) recomendadas en el JNC VI proporcionan una reducción significativa de la presión arterial al tiempo que minimizan las anomalías electrolíticas.19 No está claro si la adición de un agente ahorrador de potasio confiere un beneficio adicional en comparación con una dosis baja de hidroclorotiazida sola.
Bloqueantes beta y diuréticos
Los bloqueantes beta causan retención de sodio y agua. Los diuréticos pueden causar una leve reducción de volumen que conduce a un aumento de la secreción de renina por el riñón. El fundamento de la combinación de betabloqueantes con diuréticos es doble: los betabloqueantes atenúan el aumento del nivel de renina plasmática inducido por los diuréticos, y los diuréticos disminuyen la retención de sodio y agua causada por los betabloqueantes.6,20
La combinación de un betabloqueante y un diurético produce efectos aditivos en comparación con la monoterapia con cualquiera de los dos agentes por separado. Un estudio reciente21 evaluó la seguridad y la eficacia del tratamiento antihipertensivo con el betabloqueante cardioselectivo bisoprolol solo y en combinación con dosis bajas de hidroclorotiazida. Las dosis de bisoprolol fueron de 2,5, 5 y 10 mg al día. Las dosis de hidroclorotiazida fueron de 6,25 y 25 mg al día. El estudio demostró que la monoterapia con cualquiera de los dos agentes fue más eficaz que el placebo, pero que cuando se utilizó la terapia combinada, los efectos beneficiosos fueron mayores que cuando se utilizó cualquiera de los agentes por separado (Figura 1).21
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Bisoprolol e Hidroclorotiazida
Figura 1.
Respuesta de la presión arterial al tratamiento con bisoprolol e hidroclorotiazida (HCTZ).
Información de Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, DeQuattro VL, Vlachakis ND, Mroczek WJ, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Tratamiento con bisoprolol e hidroclorotiazida. Arch Intern Med 1994;154:1461-8 .
Bisoprolol e hidroclorotiazida
FIGURA 1.
Respuesta de la presión arterial al tratamiento con bisoprolol e hidroclorotiazida (HCTZ).
Información de Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, DeQuattro VL, Vlachakis ND, Mroczek WJ, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Tratamiento con bisoprolol e hidroclorotiazida. Arch Intern Med 1994;154:1461-8 .
En el mismo estudio,21 la terapia combinada se asoció con una baja incidencia de efectos adversos. Los efectos secundarios de la combinación de hidroclorotiazida en una dosis de 6,5 mg al día y bisoprolol en todas las dosis incluyeron fatiga (9 por ciento de los receptores), mareos (6 por ciento), somnolencia (3 por ciento), impotencia (2 por ciento) y diarrea (4 por ciento). Cuando se utilizó en combinación con bisoprolol, la hidroclorotiazida (6,25 mg) no causó hipopotasemia ni efectos adversos en el perfil lipídico. Los efectos secundarios aumentaron con el uso de dosis más altas de bisoprolol o hidroclorotiazida. La incidencia de hipocalemia e hiperuricemia fue mayor con 25 mg al día de hidroclorotiazida que con 6,25 mg al día. Con dosis más altas de bisoprolol, la frecuencia y la gravedad de la astenia, la diarrea, la dispepsia y la somnolencia aumentaron significativamente.
INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICOS
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) se encuentran entre los fármacos antihipertensivos mejor tolerados y se han utilizado ampliamente como agentes iniciales en el tratamiento de la hipertensión. El JNC VI1 recomienda los inhibidores de la ECA como agentes de segunda línea en la mayoría de los pacientes con hipertensión y como opciones de primera línea sólo en pacientes seleccionados, incluyendo aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y aquellos con diabetes y microalbuminuria o proteinuria.
El eje reninaangiotensina-aldosterona es importante en el mantenimiento de la presión arterial sistémica. Al provocar una depleción de volumen y sodio, los diuréticos tiazídicos estimulan la producción de renina y angiotensina. Esto conduce a un aumento relativo de la presión arterial y de la retención de sodio, lo que contrarresta algunos de los otros efectos antihipertensivos de los diuréticos tiazídicos. Los inhibidores de la ECA interfieren en la conversión de la angiotensina I en angiotensina II y, por tanto, disminuyen los niveles de angiotensina II. Estos efectos conducen a una disminución de la retención de sodio y a un mayor efecto antihipertensivo.
El sinergismo entre los inhibidores de la ECA y los diuréticos es especialmente destacado en los pacientes de raza negra, población en la que la monoterapia con inhibidores de la ECA ha demostrado ser menos eficaz que en los pacientes de raza blanca. En un pequeño estudio22 de pacientes negros con hipertensión (N= 38) se comparó la monoterapia con 20 mg diarios de enalapril con el tratamiento combinado consistente en 20 mg de enalapril más 12,5 mg de hidroclorotiazida al día. El tratamiento combinado redujo significativamente las mediciones de la presión arterial sistólica, diastólica y ambulatoria de 24 horas en comparación con la monoterapia. El tratamiento combinado controló la presión arterial hasta un nivel inferior a 140/90 mm Hg en el 74 por ciento de los pacientes.
Los estudios han demostrado que las combinaciones de inhibidores de la ECA y diuréticos logran controlar la presión arterial en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes.20,23-25 Los resultados típicos se obtuvieron en uno de los ensayos más amplios a doble ciego y controlados con placebo.23
En este estudio,23 505 pacientes con presiones sanguíneas diastólicas de 100 a 114 mm Hg recibieron placebo, lisinopril (10 mg al día), hidroclorotiazida (12,5 o 25 mg al día) o la combinación de lisinopril (10 mg al día) e hidroclorotiazida (12,5 o 25 mg al día). Todas las terapias farmacológicas fueron más eficaces que el placebo para reducir la presión arterial, pero las terapias antihipertensivas combinadas produjeron el mayor efecto (Figura 2).23
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Lisinopril e Hidroclorotiazida
Figura 2.
Respuesta de la presión arterial al tratamiento con lisinopril e hidroclorotiazida (HCTZ).
Información de Chrysant SG. Eficacia antihipertensiva de la combinación de lisinopril-hidroclorotiazida a dosis bajas. Un gran estudio multicéntrico. Grupo de lisinopril-hidroclorotiazida. Arch Intern Med 1994;154:737-43.
Lisinopril e hidroclorotiazida
FIGURA 2.
Respuesta de la presión arterial al tratamiento con lisinopril e hidroclorotiazida (HCTZ).
Información de Chrysant SG. Eficacia antihipertensiva de la combinación de lisinopril-hidroclorotiazida a dosis bajas. Un gran estudio multicéntrico. Grupo de lisinopril-hidroclorotiazida. Arch Intern Med 1994;154:737-43.
No se observaron diferencias significativas en la reducción de la presión arterial en las dos dosis de hidroclorotiazida, tanto si el fármaco se utilizaba solo como en combinación.23 Sólo se observaron efectos metabólicos adversos en los regímenes que contenían hidroclorotiazida en una dosis de 25 mg al día. Los niveles de potasio sérico fueron significativamente más bajos sólo para la monoterapia con 25 mg al día de hidroclorotiazida. Las mediciones de glucosa sérica aumentaron con la dosis de 25 mg utilizada como monoterapia o en combinación con lisinopril.
El estudio23 encontró que la combinación consistente en 10 mg al día de lisinopril y 12,5 mg al día de hidroclorotiazida fue bien tolerada. Los efectos secundarios más comúnmente observados fueron faringitis (14% de los receptores), aumento de la tos (6%), mareos (2%), dolor de cabeza (12%) y astenia (4%). La tos fue el único efecto secundario que fue más frecuente en este grupo que en el grupo de placebo.
Basado en este amplio estudio,23 las combinaciones de fármacos antihipertensivos que contienen un inhibidor de la ECA y una dosis menor de hidroclorotiazida son más deseables. Es importante tener en cuenta que las dosis de inhibidor de la ECA en las combinaciones de fármacos antihipertensivos no alcanzan las dosis objetivo de inhibidores de la ECA recomendadas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, lo que puede ser una limitación en estos pacientes.26
ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA-II Y DIURÉTICOS
En los pacientes en los que las combinaciones de inhibidores de la ECA y diuréticos están indicadas pero no se toleran debido a la tos, existen combinaciones de antagonistas de los receptores de la angiotensina-diuréticos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II actúan bloqueando el subtipo I específico de la angiotensina II, con lo que inhiben selectivamente las propiedades vasoactivas de la angiotensina II.
Un estudio27 evaluó la eficacia del losartán en una dosis de 50 mg al día, de la hidroclorotiazida en una dosis de 12,5 mg al día y del tratamiento combinado con 50 mg al día de losartán y 6,25 o 12,5 mg al día de hidroclorotiazida. Los tratamientos se compararon entre sí y con placebo (figura 3).27 El mayor efecto antihipertensivo se produjo con la combinación de 50 mg de losartán y 12,5 mg de hidroclorotiazida. Este tratamiento redujo la presión arterial diastólica a menos de 90 mm Hg (o una reducción de 10 mm Hg o superior) en el 78% de los pacientes. La combinación de losartán con la dosis más baja de hidroclorotiazida (6,25 mg) no demostró ningún beneficio sobre la monoterapia con losartán. No hubo diferencias significativas en los acontecimientos adversos atribuibles a la combinación de losartán (50 mg) e hidroclorotiazida (12,5 mg) en comparación con el placebo.
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Losartán e Hidroclorotiazida
Figura 3.
Respuesta de la presión arterial al tratamiento con losartán e hidroclorotiazida (HCTZ).
Información de MacKay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, Snapinn SM, Sweet CS. Losartán y dosis bajas de hidroclorotiazida en pacientes con hipertensión esencial. Un ensayo doble ciego, controlado con placebo, de la administración concomitante en comparación con los componentes individuales. Arch Intern Med 1996;156:278-85.
Losartán e hidroclorotiazida
Figura 3.
Respuesta de la presión arterial al tratamiento con losartán e hidroclorotiazida (HCTZ).
Información de MacKay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, Snapinn SM, Sweet CS. Losartán y dosis bajas de hidroclorotiazida en pacientes con hipertensión esencial. Un ensayo doble ciego, controlado con placebo, de la administración concomitante en comparación con los componentes individuales. Arch Intern Med 1996;156:278-85.
