Gastroenteritis eosinofílica: Revisión de una enfermedad rara y tratable del tracto gastrointestinal

Abstract

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad rara del tracto gastrointestinal caracterizada por dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal y pérdida de peso asociada a eosinofilia periférica que conduce a infiltrados eosinófilos en el estómago y el intestino, generalmente en un paciente con antecedentes de atopia. En este artículo, describimos nuestro encuentro con una mujer de 59 años que presentaba dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y pérdida de peso con una evaluación exhaustiva que incluía una endoscopia superior con biopsias que dio como resultado un diagnóstico de gastroenteritis eosinofílica. La paciente fue finalmente tratada con prednisona oral durante tres semanas con una resolución completa de sus síntomas.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introducción

La gastroenteritis eosinofílica (GEA) es una enfermedad gastrointestinal rara caracterizada por dolor abdominal generalizado tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal y pérdida de peso o varias combinaciones de los síntomas anteriores. La etiología de la enfermedad sigue siendo desconocida. Suele aparecer en pacientes con antecedentes de atopia. La enfermedad puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero el estómago y el intestino delgado son los lugares más comunes. Pueden producirse esofagitis o colitis eosinofílicas aisladas, pero no se tratan en este artículo. La EGE se asocia a una eosinofilia periférica que da lugar a infiltrados eosinófilos en las distintas capas del estómago y el intestino. La presentación clínica puede variar según los lugares y la profundidad de la afectación del tracto gastrointestinal. El diagnóstico por imagen tiene un papel muy limitado, por lo que se requiere un alto grado de sospecha clínica. El diagnóstico suele confirmarse mediante una endoscopia superior y una microscopia que muestra más de 20 eosinófilos por campo de alta potencia en la asociación con eosinofilia periférica y la ausencia de una causa secundaria de eosinofilia. Aunque la enfermedad puede recaer en algunos casos después del tratamiento con esteroides, la mayoría de los pacientes responden al tratamiento con esteroides con una resolución completa de los síntomas. Nuestra experiencia con este paciente demuestra que el diagnóstico precoz conducirá a un tratamiento completo, evitando así intervenciones innecesarias, y ayudará a mejorar la salud general del paciente.

Curso clínico

Presentamos a una mujer caucásica de 59 años de edad con antecedentes médicos de asma, pólipos nasales, sensibilidad a la aspirina (tríada de Samter), sarcoidosis y pancreatitis que ingresó con 2 semanas de dolor abdominal, náuseas y vómitos intratables, diarrea y pérdida de peso. Unas semanas antes de la presentación, se sometió a una desensibilización a la aspirina con unas 4 semanas de escalada de dosis de aspirina (81, 162, 325 y 650 mg, escalada semanal). Durante la cuarta semana de desensibilización, tomó 650 mg de aspirina dos veces al día durante un día y desarrolló dolor abdominal severo, náuseas, vómitos e incapacidad para tolerar cualquier tipo de dieta, por lo que fue ingresada para una investigación más exhaustiva.

Fue tratada por presunta pancreatitis aguda inducida por aspirina con lipasa de 353 U/l y árbol biliar ligeramente dilatado en la ecografía abdominal. Se observó que tenía urticaria y se suspendió la aspirina. Esto se asoció también a una leve elevación de su recuento absoluto de eosinófilos hasta 3.600 células/μl incluso después de suspender el fármaco causante, anemia leve normocítica con Hb de 11,1 g/dl, albúmina de 2,3 g/dl, bilirrubina total de 1,4 y AST y ALT normales (tabla 1). Se consultó a Gastroenterología y se realizó TAC abdominal, CPRM, serie gastrointestinal superior y estudio de vaciado gástrico, que resultaron anodinos salvo un leve retraso en el vaciado gástrico. La paciente mejoró clínicamente y fue dada de alta con planes de evaluación ambulatoria de su eosinofilia periférica.

Una semana más tarde, la paciente volvió a desarrollar dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y diarrea y tuvo que volver a la sala de urgencias. También informó de una pérdida de peso de unos 7 kg en las últimas 4 semanas. Durante este ingreso, sus signos vitales fueron: temperatura de 98,9 °F, frecuencia cardíaca de 103 latidos/min, presión arterial de 139/92 mm Hg y saturación de oxígeno del 95% en aire ambiente. En la exploración física sólo se apreciaba caquexia y sensibilidad epigástrica sin rebote ni guardia. Las pruebas de laboratorio pertinentes al ingreso mostraban: recuento de glóbulos blancos 13,8 × 103, hemoglobina 11,6 g/dl, VCM 88,9 fl, recuento absoluto de eosinófilos de 13.600 células/μl (72%), albúmina 2,0, pruebas de función hepática normales y nivel de lipasa normal (tabla 1). Se consultó de nuevo a Gastroenterología. Se le realizó una EGD que mostró una gastritis difusa leve en todo el estómago y una duodenitis de moderada a grave con mucosa eritematosa y vellosidades edematosas. Múltiples muestras de biopsia mostraron una infiltración eosinofílica moderada en la mucosa del estómago con hallazgos similares en la mucosa duodenal. La biopsia duodenal mostró hasta 84 eosinófilos por campo de alta potencia (normal <10 eosinófilos), lo que era altamente indicativo de EGE (fig. 1). No se observó invasión de las capas muscular o subserosa. Durante la evaluación de la hipereosinofilia se encontraron niveles elevados de IgG4, y se obtuvieron consultas de hematología y reumatología para evaluar la vasculitis de Churg-Strauss y la malignidad hematológica. Se le realizó una biopsia de médula ósea que mostró muchos eosinófilos atípicos, probablemente provocados por un proceso secundario. Sin embargo, el servicio de oncología recomendó que se enviaran pruebas cromosómicas para asegurarse de que ninguna de las células mostrara signos consistentes con la leucemia, y el análisis para ello fue posteriormente negativo, incluida la mutación BCR-ABL. El síndrome hipereosinofílico se consideró improbable debido a la presentación aguda o subaguda y a la edad avanzada de la paciente. Los estudios de heces en busca de óvulos y parásitos fueron negativos. La serología para Strongyloides también fue negativa. Se hizo el diagnóstico de hipereosinofilia que llevó a una EGE aguda.

Se empezó a administrar a la paciente 30 mg de prednisona al día. Después de una dosis inicial de esteroides, mejoró clínicamente de forma significativa, su dolor abdominal, náuseas y vómitos mejoraron, y toleró su dieta. Su recuento absoluto de eosinófilos descendió a <1.000 y fue dada de alta con 30 mg de prednisona al día durante 2 semanas, con una reducción posterior. Se le hizo un seguimiento ambulatorio al cabo de 3 semanas con una resolución completa de sus síntomas y un aumento de peso de unos 3 kg, un recuento de eosinófilos normal y una albúmina de 3,0 g/dl. A partir de entonces permaneció sin síntomas durante 4 meses.

Discusión

La EEG es una enfermedad rara del tracto gastrointestinal que se caracteriza por dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal y pérdida de peso asociada a la eosinofilia periférica que conduce a infiltrados eosinófilos en el estómago y el intestino, generalmente en un paciente con antecedentes de atopia. Su incidencia es difícil de estimar debido a la rareza de la enfermedad. Desde la primera descripción de esta enfermedad por parte de Kaijser en 1937, se han registrado más de 280 casos en la literatura médica. Esta enfermedad afecta tanto a adultos como a niños. Hay un ligero predominio masculino, y se informa de que es más común en los caucásicos. En 1970, Klein et al. clasificaron la enfermedad según la localización anatómica de la infiltración eosinofílica en diferentes capas de la pared intestinal: la mucosa, la muscular y la subserosa. Definieron tres patrones de manifestación de la enfermedad basados en los síntomas y la localización, así como en la profundidad de la afectación por la infiltración eosinofílica. La presentación puede variar dependiendo de la localización, así como de la profundidad y extensión de la afectación de la pared intestinal, y suele tener un curso crónico recidivante. Puede clasificarse en los tipos mucoso, muscular y seroso en función de la profundidad de la afectación. Cualquier parte del tracto gastrointestinal puede verse afectada, pero el estómago es el órgano más comúnmente afectado, seguido por el intestino delgado y el colon. También se ha descrito una afectación aislada del sistema pancreatobiliar. La etiología y la patogénesis no se conocen bien y se basan principalmente en informes de casos. Muchos pacientes tienen antecedentes de alergia estacional, atopia, alergias alimentarias, asma y niveles elevados de IgE en suero que pueden sugerir fuertemente el papel de las reacciones de hipersensibilidad en la patogénesis de la EGE . Una pequeña cantidad de eosinófilos está normalmente presente en la mucosa como mecanismo de defensa del huésped, pero su presencia en las capas más profundas es casi siempre anormal. Una revisión de la literatura también sugiere un papel de varias citoquinas (interleucina 3, interleucina 4, factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos) y eotaxina, que son producidas por los eosinófilos. También se postula que los alérgenos alimentarios pueden atravesar la mucosa y desempeñar un papel en el reclutamiento local de eosinófilos.

Los pacientes pueden presentar diversos síntomas clínicos según la localización y la profundidad de la afectación. La forma mucosa, que es más común y se observa en aproximadamente el 25-100% de los casos, suele presentarse como dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, malabsorción, hemorragia gastrointestinal, enteropatía con pérdida de proteínas y pérdida de peso. La forma muscularis (observada en aproximadamente el 10-60% de los casos) suele seguir el cuadro clínico de síntomas obstructivos debidos a estenosis pilórica, obstrucción de la salida gástrica y, raramente, invaginación. La forma subserosa, que es menos frecuente, suele presentarse con una importante distensión abdominal, ascitis exudativa y un número de eosinofilia periférica comparativamente mayor que el de las otras formas .

Los hallazgos de laboratorio que apoyan el diagnóstico de EGE incluyen, entre otros, eosinofilia periférica (que oscila entre el 5 y el 70%), hipoalbuminemia, prueba de D-xilosa anormal, aumento de la grasa fecal, anemia por deficiencia de hierro, pruebas de función hepática anormales, tiempo de protrombina prolongado y niveles séricos de IgE elevados. La velocidad de sedimentación globular rara vez es elevada. Los estudios de bario suelen ser anormales en la forma muscularis y pueden mostrar estrechamiento luminal e irregularidades en el antro distal y el intestino delgado proximal. El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica y endoscopias superiores con múltiples biopsias de la mucosa de aspecto normal y anormal (en la forma mucosa principalmente), aunque pueden ser necesarias biopsias laparoscópicas de espesor total en las formas muscularis y subserosa de EGE (fig. 1).

Los diagnósticos diferenciales, entre otras muchas posibilidades, incluyen las infecciones parasitarias intestinales (pueden excluirse mediante estudios de heces), el síndrome hipereosinofílico primario (eosinofilia marcada persistente durante 6 meses o más, que rara vez afecta al sistema gastrointestinal), las neoplasias (cáncer gástrico, linfoma – excluidas por laboratorio, inmunohistoquímica, biopsia) y la fase vasculítica del síndrome de Churg-Strauss . El papel de la imagen en el diagnóstico de la GEE es muy limitado porque los hallazgos radiológicos son inespecíficos y están ausentes en la mitad de los pacientes. La endoscopia suele revelar una mucosa eritematosa, friable, a veces nodular, y raramente una ulceración en el estómago. También puede haber enteritis difusa con aplanamiento de la superficie de la mucosa en el intestino delgado proximal. En raras ocasiones, puede observarse una gran masa ulcerosa con obstrucción. Los hallazgos histológicos más comunes son la hiperplasia de las criptas y la infiltración eosinofílica en la lámina propia. La microscopía suele mostrar un recuento de eosinófilos de 20 o más por campo de alta potencia (nuestro paciente tenía 78 eosinófilos por campo de alta potencia).

El tratamiento se basa en la gravedad de los síntomas. Los síntomas leves se manejan con una búsqueda cuidadosa de los alérgenos alimentarios incitantes, revisión de la medicación y evitarlos si se encuentran. La mayoría de los pacientes presentan síntomas de moderados a graves. Los corticosteroides son el pilar del tratamiento en estos pacientes. La dosis habitual de prednisona es de 20-40 mg al día durante 2 semanas, con una reducción posterior. La gran mayoría de los pacientes mejoran con esta terapia y no requieren más tratamiento. Sin embargo, pueden producirse recaídas, que se tratan con esteroides a largo plazo y en dosis bajas (prednisona 5-10 mg diarios). Entre otros medicamentos, los estabilizadores de mastocitos, los antihistamínicos y el antagonista selectivo de los receptores de leucotrienos (montelukast) han mostrado resultados positivos en algunos pacientes . La presentación de nuestro caso demuestra que, aunque la GEE es una enfermedad rara, un alto nivel de sospecha clínica, especialmente en pacientes con antecedentes de alergia y eosinofilia periférica, ayudará al diagnóstico precoz y al tratamiento rápido. Por otro lado, si no se trata o se pasa por alto, puede llevar a una mayor afectación de las capas profundas de la pared del sistema gastrointestinal, causando más complicaciones que pueden requerir medidas invasivas, afectando así a la calidad de vida.

Declaración de divulgación

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