Hepatitis B en el embarazo: una revisión concisa de la transmisión vertical neonatal y la profilaxis antiviral | Annals of Hepatology

Introducción

Se estima que el virus de la hepatitis B (VHB) crónica afecta a entre 350 y 360 millones de personas en todo el mundo y que un tercio de la población mundial tiene evidencia serológica de infección, pasada o presente.1 Los modos de transmisión incluyen la horizontal, a través de productos sanguíneos contaminados, el uso de drogas inyectables y el contacto sexual, así como la vertical de madre a hijo. La transmisión vertical sigue siendo una de las principales fuentes de persistencia del VHB, especialmente en países endémicos como China, el sudeste asiático y el África subsahariana.2 Se calcula que la transmisión perinatal representa entre el 35 y el 50% de los portadores crónicos del VHB en China.3 En Canadá, se estima que entre el 0,7 y el 0,9% de la población está infectada de forma crónica y que el 5% se ha infectado a lo largo de su vida.4

La infección crónica puede conducir a la cirrosis hepática y a las complicaciones asociadas a la enfermedad hepática descompensada. Los portadores del VHB tienen un riesgo 100 veces mayor de desarrollar un carcinoma hepatocelular.5 El riesgo de desarrollar una infección crónica está asociado a la edad de adquisición. Al nacer, el 80-90% de los bebés nacidos de madres HBeAg positivas se infectarán de forma crónica. Durante el periodo perinatal hasta los 6 años de edad, este riesgo disminuye hasta el 30% y la adolescencia se asocia con un riesgo de entre el 1% y el 12%.6

La vacunación contra el VHB está disponible desde la década de 1980 y ha demostrado ser eficaz y bien tolerada.7,8 A pesar de la eficacia de la profilaxis primaria, el VHB sigue siendo un importante problema de salud tanto a nivel internacional como dentro de Canadá, especialmente en las zonas que tienen grandes comunidades con orígenes en países endémicos. La transmisión neonatal, desafortunadamente, sigue ocurriendo en Canadá a pesar de la profilaxis post-exposición y es con esto en mente que revisamos este tema.

El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión de los mecanismos y factores de riesgo involucrados en la transmisión vertical, así como las estrategias profilácticas usando inmunoprofilaxis y medicamentos antivirales.

Vías de transmisión vertical

Aunque comúnmente se cree que la transmisión vertical se produce sólo en el período perinatal, en realidad, hay varios mecanismos propuestos de transmisión vertical, con estudios que caracterizan cada etapa desde el útero hasta la lactancia materna.

Transmisión intrauterina

Los estudios de patología placentaria temprana sugieren que el tejido intrauterino infectado y la exposición a la sangre materna son factores principales en la transferencia transplacentaria. Cuando se investigaron 32 madres HBeAg positivas, cinco tenían síntomas de amenaza de aborto, tres de las cuales dieron a luz 6 semanas después y todos los bebés nacidos tenían VHB detectable. En las otras dos, dieron a luz en el plazo de una semana y la IGHB fue eficaz en la prevención de la transmisión.9 Cuando se ha examinado la placenta durante los distintos términos del embarazo, se observa un aumento de las tasas de infección por el VHB con la progresión del embarazo, siendo detectable el ADN del VHB ya en la semana 19.10 El mecanismo propuesto es la transferencia de célula a célula, con altas tasas de infección de las células endoteliales capilares de las vellosidades (OR 18,46; IC del 95% = 2,83-152,78). Un estudio de control de casos más amplio también confirmó que la amenaza de parto prematuro, la positividad al HBeAg y las células endoteliales vellosas infectadas contribuyeron a la infección intrauterina.11

Una preocupación subyacente al mecanismo de propagación transplacentaria es la ineficacia de la inmunoprofilaxis. Un reciente estudio chino sobre la inmunoprofilaxis neonatal postexposición al VHB determinó que la transmisión intrauterina se produjo en el 0,9% de los niños nacidos de madres portadoras crónicas del VHB, frente al 3,7% de niños en los que la transmisión se produjo perinatalmente.1 Con una profilaxis postexposición adecuada, ninguna transmisión perinatal dio lugar a una infección persistente por el VHB 36 meses después del parto, en comparación con el 100% de las transmisiones intrauterinas. El estado de HBeAg, la alta viremia materna y la infección intrauterina se asocian con el fracaso de la profilaxis inmunológica.1,12

Método de parto/transmisión perinatal

Como se sabe que se produce una infección perinatal, parece plausible que el método de parto pueda afectar a la probabilidad de infección neonatal. Sin embargo, los estudios que analizan el efecto del parto vaginal frente a la cesárea no han demostrado de forma consistente que un método esté asociado a un menor riesgo que el otro. Un estudio realizado por Lee et al. mostró que el parto vaginal se asociaba a tasas más altas de infección (19,9 frente a 13). La eficacia de la vacuna requiere al menos un año de seguimiento y este estudio era limitado, ya que finalizaba a los 6 meses del parto. Cuando el seguimiento se extiende a un año después del parto, las tasas de infección crónica no son significativamente diferentes entre el parto vaginal, los fórceps y la cesárea (7,3%, 7,7%, 6,8%, p = 0,89).14

Otros factores como la rotura prematura de membranas, el nacimiento prematuro, el bajo peso al nacer, la tinción de meconio y la mala puntuación de Apgar (15

Riesgo de transmisión del VHB y lactancia materna

Se sabe que la leche materna es portadora del VHB, como se detecta por la presencia del HBsAg16 o la PCR del VHB17 y se ha especulado durante mucho tiempo que es una fuente potencial de transmisión a los bebés. Sin embargo, el riesgo de la lactancia materna se ha puesto en duda durante mucho tiempo. En una época anterior a la inmunoprofilaxis, no se observó un aumento significativo del riesgo en la lactancia materna como método de transmisión en comparación con los lactantes no alimentados con leche materna.18

El contacto con la piel rota en las llagas del pecho puede ser un factor de riesgo para la transmisión19 sin embargo, en la era de la inmunoprofilaxis al nacer, todos los estudios recientes, incluido un metaanálisis, no han demostrado ningún riesgo con la lactancia materna.20,21

Factores de riesgo para la transmisión vertical

Se han identificado diferentes factores de riesgo que aumentan el riesgo de transmisión materno-infantil del VHB.

El HBeAg

es una proteína viral del VHB y su presencia en el suero significa una mayor infectividad del huésped y se correlaciona con una mayor carga viral. Los estudios que analizan su asociación con la transmisión vertical demuestran que la presencia del HBeAg se correlaciona con un aumento de las tasas de transmisión vertical entre las madres portadoras del VHB.

Estudios de casos de control de la India y Canadá demuestran que la positividad del HBeAg conduce a una transmisión vertical de entre el 65 y el 78%, mientras que en las madres que eran negativas al HBeAg, la tasa de transmisión era significativamente menor, entre el 9 y el 23%.22,23 Otro estudio demostró que el HBeAg positivo tiene una OR de 17 para la transmisión vertical.11 Por lo tanto, el HBeAg es un factor significativo que aumenta las tasas de transmisión vertical del VHB.

Carga viral del ADN del VHB

La carga viral del VHB (CV) refleja el grado de viremia materna y la CV detectable es un factor de riesgo significativo en la transmisión vertical. Se determina mediante modernos ensayos de PCR que cuantifican la cantidad de ADN del VHB presente en una muestra. El correlato patológico del aumento del riesgo de transmisión intrauterina se demostró en estudios con tinción inmunohistológica del tejido placentario en busca de evidencia del VHB. La infectividad a través de la placenta se produce progresivamente a través de las capas celulares desde el lado materno al fetal y la profundidad de la infección tisular está linealmente relacionada con la CV del VHB.11 Una CV del VHB más alta también confiere un mayor riesgo de transmisión en comparación con títulos de ADN más bajos.24,25 Múltiples estudios demuestran que el riesgo de infección intrauterina aumenta con el incremento de la CV; sin embargo, existe una marcada variabilidad. Los valores de corte oscilan entre 105-108 copias/mL como el nivel de viremia al que se asocia la transmisión vertical.25-27 En el estudio de Wiseman, et al., la tasa de transmisión fue del 9% para los que estaban por encima de 1,0 × 108 copias/mL, mientras que no se encontró ninguna transmisión por debajo de este umbral.25 En comparación con el HBeAg, se cree que el VBV es un predictor independiente más fuerte de la transmisión vertical a partir de estudios de regresión logística.24

Otros factores

El genotipo del VHB no parece correlacionarse significativamente con la transmisión vertical en un estudio de casos y controles.23 La amenaza de parto prematuro es un factor de riesgo significativo para la transmisión del VHB (OR 5,44, IC 1,15-25,67), mientras que la amenaza de aborto y la multiparidad no lo son.11 Por el contrario, la presencia de ADN del VHB en la sangre del cordón umbilical se asocia con mayores tasas de parto prematuro;28 sin embargo, la presencia de viremia en el cordón umbilical no fue un factor de riesgo para la transmisión vertical.28

Las pruebas diagnósticas invasivas pueden contribuir a un aumento teórico del riesgo de transmisión vertical durante el embarazo, muy probablemente debido a la alteración de las barreras tisulares normales que conducen a la contaminación fetal con la sangre materna. Las pruebas prenatales con amniocentesis parecen ser de bajo riesgo para la transmisión del VHB; sin embargo, la evidencia disponible es escasa.29 Aquellos con positividad para el HBeAg en el momento de la amniocentesis tienen una tendencia no significativa hacia el aumento de la transmisión.29 Actualmente no se dispone de datos sobre la toma de muestras de vellosidades coriónicas o la cordocentesis.

Inmunoprofilaxis

La inmunoprofilaxis es la utilización de inmunoglobulinas contra la hepatitis B (IGHB) y/o la vacuna contra el VHB con el fin de prevenir la transmisión perinatal del VHB a la madre. La «inmunoprofilaxis conjunta» se refiere a la estrategia de utilizar conjuntamente la IGHB y la vacuna.

IGHB en el recién nacido

La IGHB es un producto derivado del plasma de donantes inmunes al VHB que tienen altos títulos de anticuerpos contra el HBsAg. Suele administrarse al recién nacido de una madre VHB positiva en el momento del nacimiento como inyección intramuscular. Los anticuerpos preformados del donante proporcionan una inmunización pasiva inmediata pero temporal para el recién nacido.30 Un metaanálisis mostró que la IGHB redujo significativamente la tasa de transmisión del VHB (OR 0,5, IC 0,41-0,6) en comparación con el placebo cuando se administró al recién nacido en el momento del nacimiento.31 El perfil de seguridad es excelente y la mayoría de los ensayos sólo informan de eventos no específicos leves.31

HBIG en la madre infectada por el VHB

Además de la inmunoprofilaxis conjunta rutinaria para el recién nacido, un metaanálisis de 37 ECAs demuestra la eficacia del uso de HBIG en la madre antes del parto para reducir la transmisión vertical, presumiblemente por exposición intrauterina al VHB.32 Múltiples dosis de IGHB en el tercer trimestre (normalmente 100-200 lU IM a las 28, 32, 36 semanas de gestación) parecen reducir la transmisión materno-infantil a través de la reducción de la carga viral materna y el aumento de la inmunidad pasiva del feto por la transferencia de anticuerpos placentarios en el útero. En comparación con el placebo, existe un menor riesgo de transmisión (indicado por la carga viral del VHB, OR 0,15, IC 0,07-0,3; por el HBsAg, OR 0,22, IC 0,17-0,29) con el uso de IGHB en el tercer trimestre. El estudio también observó tasas más altas de positividad anti-HBs en los recién nacidos (OR 11,79, IC 4,69-29,61), lo que sugiere niveles de protección más altos en aquellos cuyas madres recibieron HBIG. En el seguimiento a los 9-12 meses, el grupo que recibió IGHB presentó tasas más bajas de infección persistente (OR 0,33, IC 0,21-0,51) en comparación con el placebo.32 Los autores concluyen que el uso de IGHB en el tercer trimestre es una modalidad eficaz y segura para reducir el riesgo de transmisión vertical del VHB.

Vacuna contra el VHB

La vacuna contra la hepatitis B ha estado disponible desde 1981 utilizando métodos derivados del plasma y, en la actualidad, existen diferentes formulaciones y producciones disponibles comercialmente.33 La mayoría de las vacunas modernas contra el VHB se fabrican mediante técnicas de ADN recombinante que producen la proteína viral HBsAg purificada, que se administra en forma de inyección intramuscular en múltiples dosis según el calendario. La vacuna se suele administrar de forma rutinaria a los recién nacidos de madres portadoras del VHB en tres dosis distintas: al nacer, al mes y a los 6 meses. La exposición de la proteína viral induce una inmunidad adaptativa que conduce a la producción sostenida de anticuerpos contra el VHB durante toda la vida, específicamente anti-HB. Dado que la vacuna contra el VHB sólo contiene proteína viral purificada, la infección activa no constituye un riesgo. No se han encontrado diferencias entre las vacunas recombinantes y las derivadas del plasma contra el VHB en términos de eficacia.31

En términos de eficacia, un metaanálisis de múltiples ensayos de vacunas contra el VHB informó de una reducción significativa de la transmisión del VHB con la vacuna en comparación con el placebo (RR 0,28, IC 0,2-0,4).31 Además, la vacuna sola, sin la adición de IGHB en el momento del nacimiento, puede conferir tasas de protección del > 83%.34 Además de proporcionar una profilaxis postexposición eficaz al recién nacido, existen beneficios asociados a largo plazo para el niño. En un seguimiento de diez años de una gran cohorte (n = 972) de niños taiwaneses y estadounidenses, vacunados al nacer, se informó de que del 85% que desarrolló una respuesta satisfactoria a la vacuna, sólo 3 desarrollaron una infección crónica por el VHB a los 10 años. Por el contrario, de los niños que no respondieron a la vacuna, la mayoría (84,1%) estaban infectados crónicamente a los 12 meses de edad.35

Inmunoprofilaxis combinada

La inmunoprofilaxis conjunta que utiliza tanto la IGHB como la vacuna contra el VHB ha demostrado beneficios en la reducción de la transmisión de madre a hijo. El meta-análisis de 3 ECAs encontró que la IGHB más la vacuna utilizadas conjuntamente redujeron significativamente las tasas de infección por el VHB en el recién nacido en comparación con el placebo (RR 0,08, IC 0,03-0,17).31 En comparación, la IGHB más la vacuna comparada con la vacuna sola ha sido reportada como de eficacia superior (RR 0,54, IC 0,41-0,53). Por lo tanto, la inmunoprofilaxis conjunta que utiliza tanto la IGHB como la vacuna es superior a cualquiera de las dos utilizadas por separado para reducir las tasas de transmisión del VHB y, en general, es el estándar de atención.

Fracaso de la inmunoprofilaxis

El fracaso de la inmunoprofilaxis, o la infección «intermitente», se define como la infección persistente por el VHB del recién nacido, que ha recibido la vacunación y/o la IGHB, indicada por un HBsAg positivo o una carga viral del VHB medible a los 9-12 meses después del parto. Las tasas de fracaso notificadas oscilan entre el 1 y el 14%12,15,27 a pesar de la inmunoprofilaxis. El mecanismo subyacente al fracaso de la inmunoprofilaxis parece ser la transmisión intrauterina, en la que el feto ya está infectado en el útero y, por lo tanto, anula los efectos protectores posteriores de la vacuna o la IGHB.1

Los factores asociados al fracaso incluyen la positividad del HBeAg y las cargas virales elevadas del VHB.15,23,27 Los niveles de ADN superiores a 1,0 × 108 copias/ml se asocian al fracaso de la inmunoprofilaxis.27 Un metaanálisis de tres ensayos clínicos aleatorizados del programa de vacunación neonatal de los Países Bajos, de 10 años de duración, informó de una eficacia del 100% de la inmunoprofilaxis si la carga viral del VHB es inferior a 150 pg/mL (aproximadamente 107 copias/mL) y sólo del 68% si es superior a ese umbral.36 Aunque las tasas de fracaso notificadas de la inmunoprofilaxis combinada postexposición varían mucho, dependiendo de la ubicación geográfica, el momento del estudio y la cuantificación de las cargas virales del VHB depende de los ensayos utilizados en ese momento, está claro que el fracaso se produce en una minoría significativa de casos y que es más probable que una carga viral elevada dé lugar al fracaso.

Profilaxis con agentes antivirales

Como la proporción de transmisiones del VHB no se previene a pesar de la inmunoprofilaxis conjunta como se ha indicado anteriormente, se pueden utilizar agentes antivirales para disminuir aún más el riesgo de transmisión vertical. Al disminuir la carga viral materna, se reduce la transmisión placentaria y se consigue una menor tasa de infección intrauterina.32 En la actualidad se utilizan varios agentes antivirales para el tratamiento de las infecciones crónicas por el VHB en pacientes no embarazadas; sin embargo, deben tenerse en cuenta consideraciones adicionales porque los medicamentos antivirales, aunque son seguros y bien tolerados en el adulto, pueden suponer riesgos teratogénicos para el feto en desarrollo. Es importante tener en cuenta que los agentes antivirales eficaces contra el VHB no tienen una indicación autorizada en el embarazo y su uso en el embarazo se considera fuera de etiqueta.

Si se considera su uso, los agentes antivirales suelen iniciarse a finales del segundo o tercer trimestre del embarazo. La razón es que la transmisión intrauterina se produce principalmente después de las 28 semanas de gestación, y los estudios de la placenta muestran poca transmisión en el primer y segundo trimestre.10,38 Además, el tercer trimestre es una ventana relativamente segura para el uso de fármacos por parte de la madre en general, ya que la organogénesis fetal se ha completado en gran medida en esta etapa y, por lo tanto, se reduce el riesgo de teratogenicidad. Estos puntos temporales son aproximados y el clínico también deberá tener en cuenta la carga viral inicial que, en un adulto joven sano, puede ser superior a cien millones de copias/ml, y el tiempo hasta el parto.

El Registro de Embarazos Antirretrovirales mantiene datos sobre varios fármacos que se han utilizado en todos los trimestres del embarazo y se ha evaluado su seguridad fetal. Los datos existentes sobre la tasa global de defectos congénitos con lamivudina o tenofovir es del 2,8% (IC: 2,5-3,2%), que no es significativamente diferente de la línea de base de la población (p = 0,90).39 Además, la tasa de defectos congénitos es similar en los tres trimestres.39

La indicación del uso de agentes antivirales no se ha establecido con firmeza, ya que los umbrales de aumento de la transmisión pueden observarse con una amplia gama de cargas virales susceptibles al VHB. Como se ha señalado anteriormente, las cargas virales de 105-108 copias/mL se asocian a un mayor riesgo de transmisión vertical.25-27 Por lo tanto, es razonable considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento con fármacos antivirales > 105 copias/mL a finales del segundo o tercer trimestre para obtener un mayor margen de seguridad en función de la carga viral.

También es importante tener en cuenta el hecho de que la paciente embarazada con VHB crónico corre el riesgo de sufrir brotes de reactivación durante el embarazo. Las pacientes embarazadas no vacunadas tampoco son inmunes al VHB y, si se exponen, pueden contraer el VHB agudo. En estas circunstancias, la terapia antiviral también puede ser necesaria para tratar a la madre embarazada, así como al feto40 o un brote de reactivación aguda del VHB crónico.41,42

En los casos anecdóticos citados, la lamivudina, como monoterapia o como parte de la terapia combinada, se utilizó a principios o finales del segundo trimestre con una estabilización exitosa de la insuficiencia hepática de la madre y sin complicaciones para el embarazo o secuelas para el recién nacido. Estos casos ilustran la necesidad de seguir la bioquímica hepática materna durante todo el embarazo. La importancia del seguimiento de la bioquímica hepática durante el embarazo se ve subrayada por un informe de reactivación aguda durante el embarazo que dio lugar a la interrupción del mismo y a un trasplante de hígado urgente.43

Una cuestión clínica relacionada es la relativa a las mujeres con VHB crónico que están en tratamiento antiviral crónico en el momento del embarazo. Una práctica común es interrumpir los agentes antivirales, por temor a la teratogenicidad, especialmente durante el primer y segundo trimestre. Un pequeño estudio de Corea44 ha informado de que aproximadamente la mitad de las pacientes desarrollarán elevaciones de la ALT sérica hasta 5 veces el límite superior de la normalidad, aunque no se informó de ninguna descompensación hepática. Como es lógico, la mayoría de los pacientes desarrollaron una viremia activa del VHB tras la retirada de los antivirales. El riesgo de reagudización de la ALT fue mayor en aquellas que tenían una ALT elevada antes de iniciar los agentes antivirales antes del embarazo.

Es importante tener en cuenta que las pacientes que requirieron agentes antivirales antes de su embarazo son un grupo diferente de la mayoría de las portadoras crónicas sanas con enfermedad clínicamente quiescente. Este último grupo constituye la mayoría de las pacientes y se sabe que la mayoría de las portadoras del VHB embarazadas tendrán una bioquímica hepática normal a lo largo de su embarazo, aunque una minoría significativa que es seropositiva al HBeAg puede experimentar un brote de hepatitis después del embarazo.45 Está claro que la paciente embarazada con VHB necesitará una estrecha vigilancia de la bioquímica hepática con vistas a una terapia antiviral si es clínicamente necesaria. La monitorización de la bioquímica hepática también será necesaria después del parto y las madres en las que se inició la terapia antiviral para la profilaxis neonatal pueden necesitar continuar con los agentes antivirales durante unos meses después del parto.

Esta última sección se centrará en los antivirales individuales que tienen evidencia para apoyar su uso en el embarazo. La tabla 1 ofrece un resumen.

Lamivudina

La lamivudina es un fármaco de categoría C para el embarazo según la clasificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. que indica que los estudios de reproducción en animales han informado de efectos adversos y que hay una ausencia de ensayos controlados en mujeres embarazadas, pero los beneficios potenciales pueden hacer que su uso sea apropiado a pesar de los riesgos.46 Pertenece a una clase de fármacos conocidos como inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIN) y actúa inhibiendo la replicación del ADN del VHB. El régimen habitual estudiado es de 100 mg/día a partir de las 28 semanas de gestación hasta un mes después del parto.37 El uso de lamivudina en el tercer trimestre demuestra una disminución del 12 al 23,7% de la incidencia de infección intrauterina en el recién nacido en comparación con el placebo, según un metaanálisis realizado por Shi, et al.37 También hubo una disminución significativa de la carga viral del ADN del VHB en el brazo de lamivudina en comparación con el placebo.47 Según el método de diagnóstico del VHB en el recién nacido, la OR es de 0,38 IC 0,15-0,94 p = 0,04 para la presencia de HBsAg, y OR 0,22 IC 0,12-0,40 p 37 Otro metaanálisis sugiere que el inicio de la lamivudina a las 28 semanas es más eficaz que el inicio a las 32 semanas, con una disminución de las tasas de interrupción de la infección por el VHB de madre a hijo.48 Es importante destacar que no se observaron efectos adversos significativos durante el curso del tratamiento y el seguimiento.37,48

También se ha estudiado recientemente la seguridad del uso de lamivudina antes del embarazo que se prolongó durante las fases inicial y final del mismo.49 En 92 embarazos, sólo se observaron dos anomalías fetales: un hemangioma del cuero cabelludo y una parálisis cerebral. Los investigadores observaron que la tasa de anomalías fetales no fue mayor que en las madres que no recibieron lamivudina y concluyeron que la lamivudina era segura en el primer trimestre del embarazo y a lo largo del mismo.

A pesar de la eficacia notificada de la lamivudina en la reducción del riesgo de transmisión del VHB, el fármaco tiene limitaciones que lo convierten en una opción subóptima para las mujeres embarazadas. Se sabe que la lamivudina tiene un umbral bajo para el desarrollo de resistencia, con una incidencia del 24% de resistencia tras un año de uso en pacientes no embarazadas, y una incidencia del 70% tras cuatro años.50 El desarrollo de resistencia a la lamivudina también puede aumentar el riesgo de resistencia a otros agentes antivirales del VHB.51 Si se tiene en cuenta la relativa baja potencia de la lamivudina en comparación con otros antivirales para el VHB,52 el hecho de que la población diana en el embarazo tendría una carga viral elevada y la mayor probabilidad de desarrollar cepas resistentes a los antivirales del VHB con cargas virales crecientes, entonces está claro que la lamivudina es una elección subóptima con posibles riesgos posteriores para la madre en términos de uso futuro de antivirales después del embarazo.

Telbivudina

La FDA de EE.UU. ha clasificado la telbivudina en la categoría B de embarazo, indicando que el riesgo de efectos fetales es nulo o mínimo en los estudios en animales, pero no hay estudios bien controlados en humanos o los estudios en animales informan de efectos fetales adversos pero los estudios bien controlados en humanos no lo han hecho.39 La telbivudina es un análogo sintético de los nucleósidos de la timidina y es un inhibidor de la transcriptasa inversa con actividad contra el VHB.

Se ha informado de que la telbivudina tiene mayor potencia que la lamivudina en los ensayos clínicos del VHB.53 Aunque se producen resistencias a la telbivudina, el riesgo es considerablemente menor que el de la lamivudina: 5% al año, 11% a los dos años.54

La dosis habitual utilizada en el embarazo es de 600 mg/día a partir de la semana 28 de gestación hasta un mes después del parto.55 Se incluyeron seis estudios en un metaanálisis que evaluó la eficacia de la telbivudina frente al placebo en el tercer trimestre del embarazo para reducir la transmisión del VHB.55 Los brazos de telbivudina tienen una carga viral de ADN del VHB significativamente menor en comparación con el placebo.55 En comparación con el placebo, los grupos de telbivudina tuvieron tasas de transmisión del VHB significativamente menores al nacimiento y en el seguimiento a los 9-12 meses. Según el método de diagnóstico del VHB, la telbivudina demuestra un RR de 0,18 IC 0,08-0,4 para la positividad del ADN del VHB y un RR de 0,31 IC 0,2-0,49 para la presencia de HBsAg al nacimiento. En el seguimiento a los 9-12 meses, hay un RR de 0,09 IC 0,04-0,22 para la carga viral del ADN del VHB y un RR de 0,11 IC 0,04-0,31 para el HBsAg (55). En comparación con el placebo, la telbivudina no presentó diferencias en cuanto a los efectos adversos importantes.55

Tenofovir

El tenofovir es un fármaco de categoría B según la FDA estadounidense.39 Pertenece a la clase de los ITIN y actúa sobre la transcriptasa inversa del VHB. El tenofovir es un potente agente antiviral contra el VHB56 y, a diferencia de todos los demás fármacos antivirales contra el VHB, no se ha notificado que se asocie a una resistencia al fármaco.57

Este fármaco se ha utilizado en la población no embarazada como agente de primera línea contra el VHB debido a su potencia y a su perfil de resistencia favorable; sin embargo, los estudios sobre su uso en el embarazo, en el entorno del VHB, son limitados. No obstante, el tenofovir ha demostrado su eficacia y seguridad en ensayos con madres monoinfectadas por el VIH y coinfectadas por el VIH y el VHB.58 La seguridad neonatal de la exposición al tenofovir, desde antes del embarazo y a lo largo del mismo, se ha confirmado recientemente en un gran estudio sobre el VIH en África.59 El tenofovir no se asoció a un mayor riesgo de mortinatos, anomalías congénitas, disfunción renal infantil o bajo peso del bebé hasta los dos años de seguimiento. Un pequeño estudio de casos retrospectivo realizado en Nueva York, en el que participaron once madres virémicas y con HBeAg positivo, demostró una reducción significativa de la carga viral tras el uso de tenofovir en el tercer trimestre.60 Los once bebés nacidos fueron negativos para el HBsAg a los 7-9 meses de seguimiento. No se observaron efectos adversos en la serie. La dosis habitual de tenovofir es de 300 mg/día en el tercer trimestre, comenzando a las 28 semanas de gestación y continuando hasta un mes después del parto.

Aunque el estudio es prometedor en cuanto a la eficacia de tenofovir en la prevención de la transmisión vertical del VHB, se necesitan más estudios, incluyendo ensayos controlados aleatorios, para dilucidar completamente el papel del fármaco en este contexto.

Conclusiones y recomendaciones

Los autores creen firmemente que, en 2013, la transmisión vertical del VHB es completamente prevenible y que incluso un solo caso de transmisión es inaceptable. La inmunoprofilaxis posterior a la exposición, consistente en inmunoglobulina contra la hepatitis B y vacuna contra el VHB, debe proporcionarse a todo recién nacido de madre portadora del VHB. Todas las embarazadas portadoras del VHB deben someterse a un control bioquímico del hígado durante el embarazo y después del mismo. Los brotes de reactivación del VHB durante y después del parto pueden tratarse con terapia antiviral. En el caso de las pacientes con una carga viral elevada, para las que existe un riesgo significativo de fracaso de la inmunoprofilaxis postexposición, los agentes antivirales pueden iniciarse a finales del segundo o tercer trimestre del embarazo. Aunque no hay consenso en cuanto al umbral de carga viral del VHB para iniciar la terapia antiviral, los autores sugieren un umbral de un millón de copias/mL.

Abreviaturas

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  ALT: alanina transaminasa.

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  Anti-HBs: anticuerpos de superficie de la hepatitis B.

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  ADN: ácido desoxirribonucleico.

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  FDA: Food and Drug Administration (USA).

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  HBeAg: hepatitis B e antigen.

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  HBIG: hepatitis B immunoglobulin.

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  HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B.

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  HBV: virus de la hepatitis B.

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  HIV: virus de la inmunodeficiencia humana.

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  ITN: inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa.

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  RCP: reacción en cadena de la polimerasa.

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  TCR: ensayo controlado aleatorizado.

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  VL: carga viral.

Declaración financiera

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