Higroma subdural traumático: cinco casos con cambio de densidad y resolución espontánea
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos con modificación de densidad y resolución espontánea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
Servicios de Neurocirugía, Departamento de Neurología y Psiquiatría, Facultad de Medicina de Botucatu, Universidad Estatal de São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brasil
IINeurología, Departamento de Neurología y Psiquiatría, Facultad de Medicina de Botucatu, Universidad Estatal de São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brasil
IIIRadiología, Departamento de Neurología y Psiquiatría, Facultad de Medicina de Botucatu, Universidad Estatal de São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brasil
ABSTRACT
Treinta y cuatro pacientes adultos consecutivos con higroma traumático subdural fueron analizados por la evolución clínica, la tomografía computarizada (TC) seriada y la resonancia magnética (RM) durante un período de varios meses. Cinco de los pacientes presentaban datos de evolución de la TC y la RM que mostraban un aumento de la densidad durante un período de 11 días a 6 meses después del traumatismo. En estos cinco pacientes, los datos clínicos finales y de la TC fueron benignos, con una resolución espontánea completa. Las descripciones en la literatura de higroma subdural traumático en evolución han presentado modificaciones de densidad en la TC que se transforman en hematoma subdural crónico. Nuestros pacientes muestran otra posibilidad, la transformación de la densidad, que a veces se muestra como hematoma subdural en la TC y la RM, pero con una evolución final en la que el estado clínico y la TC vuelven a la normalidad.
Palabras clave: higroma subdural traumático, evolución, traumatismo craneoencefálico, TC .
RESUMO
Analizamos 34 pacientes adultos con higroma subdural traumático en relación con la evolución clínica, las TC seriadas y la RM. Se observó un aumento de la densidad del higroma subdural en cinco de los pacientes durante un período que osciló entre 11 días y 6 meses después del traumatismo. En estos cinco pacientes, la evolución clínica fue favorable y los higromas presentaron una resolución espontánea. Existen varios informes en la literatura sobre cambios en la densidad de los higromas subdurales, transformándolos en hematomas subdurales crónicos. Esta casuística presenta otra posibilidad, que es la modificación de la densidad, que puede presentarse como hematoma subdural por imágenes de TAC o RMN, pero con resultado final de normalización de las condiciones clínicas y de imagen.
Palabras clave: higroma subdural traumático, lesión cerebral traumática, evolución, tomografía computarizada.
El higroma subdural postraumático es frecuente, pero su historia natural no está bien definida porque hay pocos informes de datos clínicos y de evolución por tomografía computarizada (TC). Estos informes carecen de un enfoque uniforme sobre el método y el tiempo del segmento1-19. Algunos autores han comunicado que el higroma subdural traumático presenta modificaciones de densidad en la TC con cambio a hematoma subdural crónico4,7,9,10,12,13,15-18.
Este estudio reporta una serie de pacientes adultos sudamericanos con higroma subdural traumático, con énfasis en la evolución de los datos clínicos y de la tomografía computarizada.
METODO
Se analizaron 34 pacientes adultos consecutivos con higroma subdural traumático; se analizaron con énfasis en los pacientes que presentaron modificaciones de la densidad durante un segmento de tiempo de seguimiento. En cada paciente se estudió la evolución clínica, los datos seriados de la tomografía computarizada y de la resonancia magnética (RM) durante varios meses.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación en Seres Humanos de nuestro Hospital Universitario.
RESULTADOS
Hubo 34 pacientes, con edades comprendidas entre 16 y 85 años (media de 40), diecisiete entre 16 y 40 años. El tiempo medio de evolución fue de 249 días. Los accidentes de tráfico fueron la principal causa de los traumatismos craneoencefálicos. El tiempo medio de evolución para el diagnóstico del higroma subdural fue de 9 días. Veintiún pacientes (61,8%) fueron sometidos a tratamiento conservador y 13 (38,2%), a tratamiento quirúrgico. Se observaron modificaciones de la densidad en la TC o la RM en 5 pacientes (14,7% – tiempo medio de evolución 665 días).
Paciente 1 Un paciente varón de 35 años ingresó con un traumatismo craneal tras una agresión física. Estaba confuso (puntuación de 10 en la escala de coma de Glasgow). Al ingreso, la TC mostró una contusión hemorrágica parietal izquierda que requirió cirugía. La TC del día 9 mostró un higroma subdural frontal bilateral, principalmente en el lado izquierdo (Fig. 1A), que presentaba agrandamiento progresivo y compresión del parénquima cerebral. El 18º día fue sometido a aspiración simple con orificio de fresa e irrigación de la colección frontal izquierda. Se observó un ligero líquido subdural xantocromo de alta presión. El día 53, la TC mostró el higroma con densidad aumentada y aspecto heterogéneo (Fig 1B). La paciente presentó una mejoría clínica progresiva y se optó por un enfoque conservador. La TC del día 117 mostró reducción del tamaño del higroma, con probable neomembrana, y sin compresión sobre el parénquima cerebral subyacente (Fig 1C). La TC del día 370 mostró expansión cerebral y resolución espontánea de la colección subdural (Fig 1D).
Paciente 2 Un paciente varón de 35 años ingresó con un traumatismo craneal tras ser atropellado. Estaba en coma con midriasis derecha (puntuación 7 en la escala de coma de Glasgow). En el momento del ingreso, la TC mostró un probable edema cerebral. La TC del día 12 mostró un higroma subdural frontal bilateral (Fig. 2A). En los días siguientes presentó una lenta y progresiva mejoría neurológica. La RMN del día 191 mostró un hematoma subdural laminar, sin compresión sobre el parénquima cerebral (Fig 2B). La imagen mejoró tras la inyección endovenosa de contraste paramagnético, principalmente en el lado derecho (Fig 2C). La tomografía computarizada del día 300 mostró una resolución completa de la colección subdural (Fig 2D). En la exploración posterior el paciente estaba asintomático.
Paciente 3 Un paciente varón de 69 años ingresó con un traumatismo craneal tras una caída. Presentó una disminución transitoria del estado de conciencia y posteriormente refirió cefalea (puntuación 14 en la escala de coma de Glasgow). En el momento del ingreso, la TC mostraba una hemorragia subaracnoidea difusa y un pequeño derrame subdural en la región frontal izquierda (Fig. 3A); al cuarto día había evolucionado a higroma subdural, con probable compresión del cerebro subyacente (Fig. 3B). Durante los siguientes 10 días presentó cefalea y somnolencia, con posterior mejoría. La TC del día 77 mostró un aumento de la densidad y del volumen del higroma, con probable compresión ipsilateral de los surcos corticales y los ventrículos (Fig. 3C). Como su examen clínico era bueno, se optó por un enfoque conservador. Dos años después estaba asintomático y la colección subdural había desaparecido (Fig 3D).
Paciente 4 Un paciente varón de 42 años ingresó con politraumatismos y traumatismo craneal tras una agresión física. Estaba confuso y agitado (puntuación 10 en la escala de coma de Glasgow). En el momento del ingreso, la TC mostró una hemorragia subaracnoidea y un edema cerebral (Fig. 4A). La TC del día 26 mostró un higroma subdural frontoparietal izquierdo con probable compresión del cerebro subyacente (Fig 4B). El día 27 fue sometido a aspiración simple con orificio de fresa e irrigación de la colección frontoparietal izquierda. Se observó una ligera hemorragia de líquido subdural claro. Presentó una mejoría clínica progresiva. El TAC del día 50 mostró un aumento de la densidad del higroma (Fig. 4C). Se optó por un tratamiento conservador. La TC del día 240 mostró una reducción del tamaño de la colección subdural, con probable neomembrana y septación (Fig 4D).
Paciente 5 Un paciente varón de 36 años ingresó con un traumatismo craneal tras una caída. Estaba confuso y agitado (puntuación 10 en la escala de coma de Glasgow). En el momento del ingreso, la TC mostró un hematoma subdural agudo laminar en la región frontoparietal derecha (Fig. 5A). Fue sometido a tratamiento conservador. El TAC del 7º día mostró un higroma subdural derecho adyacente al hematoma subdural (Fig 5B); el 11º día presentaba disminución de tamaño y aumento de densidad (Fig 5C). Hubo una lenta y progresiva mejoría de la conciencia. Se observaron déficits cognitivos mínimos al 30º día. La TC 2 años después sólo mostró atrofia cortical (Fig 5D).
DISCUSIÓN
Para diferentes autores el higroma subdural es más prevalente en pacientes de edad avanzada con algún grado de atrofia cerebral4,9,14,19. En nuestro estudio, el 50% de nuestros pacientes con higroma subudural traumático tenían entre 16 y 40 años; esto caracteriza a una población más joven y prevalente. La edad media de los 5 casos descritos fue de 43 años.
Las transformaciones de higroma subdural a hematoma subdural crónico están bien documentadas4,7-9,13,15,18. Estas transformaciones se producen entre el 0 y el 58% de los casos, dependiendo del tipo de estudio y del tiempo de evolución2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Sin embargo, hay pocos informes sobre los tiempos medios de transformación: 65,8 días7, 68 días13 y 101 días8. En nuestros 5 pacientes el tiempo medio de transformación fue de 76,4 días. En estos 5 pacientes con colección subdural modificada tras el higroma inicial, el aumento de densidad fue un fenómeno transitorio, y ninguno de nuestros pacientes necesitó cirugía. Los resultados finales clínicos y de imagen presentaron resolución. No está claro por qué nuestros 5 pacientes no desarrollaron un hematoma subdural crónico a partir del higroma de densidad aumentada. Esto se observó con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada4,9,14,19, donde algún grado de atrofia cerebral podría proporcionar el espacio para la expansión del hematoma. Cuatro de nuestros pacientes no presentaron atrofia cerebral.
La acumulación en el espacio subdural durante más de unas semanas puede inducir la migración y proliferación de células inflamatorias, derivadas de las células del borde dural, originando la membrana externa del hematoma subdural crónico20,23,24. Nuestros casos 1 y 4 presentaban septación en el interior del higroma antiguo y transformado delimitando zonas con densidades diferentes. Por lo tanto, para nosotros, el origen de estas células de membrana no está claramente definido, pero estamos de acuerdo en que el aumento de la densidad del higroma podría representar el sangrado de las membranas formadas en las fases crónicas del higroma subdural25.
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