- Resumen
- 1. Introducción Introducción
- 2. Materiales y Métodos
- 3. Resultados
- 3.1. Esfínter urinario interno (lisofínter, fibras musculares lisas)
- 3.2. Esfínter urinario externo (rabdosfínter, fibras musculares estriadas de contracción lenta)
- 3.3. Músculos elevador del ano y puboperineal (soporte del esfínter, fibras musculares estriadas de contracción rápida)
- 3.4. Estructuras de soporte de la uretra masculina
- 3.5. Conjunto de datos visibles en humanos
- 3.6. Incontinencia urinaria postprostatectomía en hombres
- 3.7. Diagnóstico de la incontinencia postprostatectomía
- 3.8. Técnica operativa de la implantación del cabestrillo AdVance/AdVance XP (Figura 9)
- 3.10. Ecografía perineal en la incontinencia posprostatectomía y tras la colocación de un cabestrillo
- 3.11. Función del bulbo uretral relevante para la continencia urinaria
- 5. Hipótesis
- 6. Conclusión
- Conflicto de intereses
Resumen
El bulbo uretral proximal en los hombres está agrandado, rodea la uretra bulbosa y se extiende dorsalmente hacia el perineo. Durante el coito se produce una congestión debido al aumento del flujo sanguíneo a través del cuerpo esponjoso. La eyaculación anterógrada se ve facilitada por la contracción de los músculos bulbospongiosos durante el clímax. La micción durante la estimulación sexual se inhibe funcionalmente. El apoyo al bulbo puede facilitar indirectamente la continencia en un cierto subgrupo de pacientes con incontinencia postprostatectomía. Durante la actividad física con un aumento de la presión abdominal, se produce una contracción refleja de los músculos del suelo pélvico así como de los músculos bulbospongiosus para apoyar la función del esfínter y limitar la incontinencia urinaria. Las operaciones en la próstata pueden debilitar la función del esfínter urinario. Se plantea la hipótesis de que el esfínter urinario distal puede recibir un apoyo indirecto mediante la colocación de una hamaca debajo del bulbo uretral. Durante los momentos de estrés físico, el «colchón» de sangre dentro del cuerpo esponjoso soportado ayuda a aumentar la zona de coaptación dentro de la uretra esfinteriana (membranosa). Esto puede conducir a la continencia urinaria en pacientes tratados con un cabestrillo de reposicionamiento transobturador en pacientes con incontinencia postprostatectomía. En este artículo se describe el posible papel del bulbo uretral en la continencia urinaria masculina, incluida su función tras la colocación de un cabestrillo retroluminal (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, EE.UU.).
1. Introducción Introducción
La incontinencia urinaria postprostatectomía sigue siendo un problema importante en 2015. De los pacientes que sufren incontinencia urinaria postprostatectomía (IPP) aproximadamente dos tercios tienen incontinencia urinaria de leve a moderada y un tercio tiene incontinencia urinaria grave . En todo el mundo, unos 200 millones de personas padecen incontinencia urinaria por cualquier causa. La incidencia de la incontinencia urinaria tras la cirugía de próstata (resección transuretral, prostatectomía abierta simple y prostatectomía radical) varía entre el 1 y el 5% . La cirugía de la próstata puede provocar tasas de incontinencia de hasta el 77%, dependiendo de la definición y del tiempo transcurrido tras la cirugía . Sólo una pequeña proporción de pacientes con IPP son tratados con cirugía. No existen estudios controlados aleatorios que comparen las distintas técnicas quirúrgicas para tratar la incontinencia urinaria masculina. Recientemente se ha publicado un artículo de revisión en el que se comparan diferentes dispositivos, como el esfínter urinario artificial (EUA) AMS 800, el sistema Argus (Promedon SA; Córdoba, Argentina), el sistema suburetral I-STOP TOMS (CL Medical), el sistema AdVance® Male Sling (American Medical Systems, Minnesota, MN, EE.UU.), el dispositivo de dos globos ProACT™ (Medtronic, EE.UU.), el dispositivo ATOMS® (AMI, Viena, Austria), el esfínter urinario artificial ZSI 375 (Zephyr Surgical Implants, Ginebra, Suiza), el nuevo esfínter urinario artificial controlado a distancia, el cabestrillo cuadrático Virtue (Coloplast, Humlebaek, Dinamarca) y el constrictor periuretral (Silimed) . Se argumentó que todos los dispositivos más nuevos debían compararse con el patrón de oro notificado: el AUS AMS 800. Este argumento se basa en el principio de que el tratamiento de la IPP funciona en base a la compresión de la uretra y, por lo tanto, a la obstrucción dentro de la luz uretral. El cabestrillo de reposicionamiento retroluminal transobturador «funcional» favorece la función del esfínter y no comprime para obstruir la luz uretral. Funciona como una hamaca dinámica durante los momentos de mayor presión abdominal. El dilema es que el mecanismo de acción del cabestrillo «funcional» es diferente al de los cabestrillos o dispositivos puramente compresivos. Por lo tanto, no es posible realizar una comparación directa, ya que la compresión frente al soporte es como las manzanas frente a las peras.
Este artículo trata de explicar el papel del bulbo uretral en la función del esfínter urinario, especialmente cuando se apoya desde abajo en un cabestrillo que indenta únicamente el cuerpo esponjoso. Creemos que el papel de un bulbo uretral bien vascularizado es más importante para la continencia urinaria de lo que se ha creído hasta ahora.
2. Materiales y Métodos
Se realiza una breve excursión para describir la anatomía funcional relevante para el bulbo uretral, la incontinencia postprostatectomía (IPP), y el diagnóstico y la preparación de la IPP y la cirugía de cabestrillo uretral masculino. El conocimiento actual del esfínter uretral masculino sigue siendo un área de constante debate. Se realizó una búsqueda en PubMed y Google Scholar para incluir algunas publicaciones relevantes en la discusión. Se incluye una breve descripción para demostrar la cirugía que implica la colocación de un cabestrillo de reposicionamiento retroluminal transobturador. Las imágenes mediante resonancia magnética y ecografía perineal ilustran la posición final del cabestrillo y la irrigación sanguínea intacta del bulbo uretral.
3. Resultados
3.1. Esfínter urinario interno (lisofínter, fibras musculares lisas)
El llamado esfínter interno está compuesto por fibras musculares lisas y tejidos elásticos independientes de los músculos del esfínter externo, del detrusor y del trigonum vesicae. Durante la intervención quirúrgica de la próstata, esta estructura sufre daños irreparables. Las fibras nerviosas no mielinizadas penetran en la capa de músculo liso a nivel del cuello de la vejiga y de la parte proximal de la uretra masculina a las 5 y 7 horas.
3.2. Esfínter urinario externo (rabdosfínter, fibras musculares estriadas de contracción lenta)
El llamado rabdosfínter rodea la uretra esfinteriana en forma de herradura. Es más pronunciado anterior y anterolateralmente, se inserta en la cápsula prostática ventral distal y forma un rafe dorsal en la línea media que se fusiona cranealmente con la fascia prostática posterior/fascia de la vesícula seminal y caudalmente con el tendón perineal central. La orientación de las fibras musculares parece poco clara, ya que depende de la orientación tridimensional de los cortes histológicos. Las fibras son predominantemente del tipo de contracción lenta, lo que apoya la noción de función pasiva. Está inervado por el plexo hipogástrico inferior, que contiene fibras simpáticas y parasimpáticas. Estas fibras discurren en parte con el haz neurovascular (NVB). Las fibras nerviosas mielinizadas entran en el esfínter estriado a ambos lados posterolateralmente a las 3 y a las 9 horas. El esfínter estriado puede acortarse longitudinalmente y resultar dañado estructuralmente durante la prostatectomía radical.
3.3. Músculos elevador del ano y puboperineal (soporte del esfínter, fibras musculares estriadas de contracción rápida)
El elevador del ano contiene varias partes y es el músculo más interno del suelo pélvico. Los músculos puboperineales bilaterales se originan en el pubis y se dirigen lateralmente hacia la próstata y la uretra esfinteriana para reunirse dorsalmente en el cuerpo perineal. La contracción de estas fibras musculares, principalmente de contracción rápida, provoca la angulación de la uretra con la consiguiente detención del flujo de orina. El daño a estas estructuras durante la disección apical de la próstata y también la anastomosis uretrovesical puede contribuir a la incontinencia urinaria posquirúrgica.
3.4. Estructuras de soporte de la uretra masculina
Los ligamentos pubovesicales y puboprostáticos (=ligamentos pubouretrales) junto con el arco tendinoso de la fascia pélvica forman las fijaciones anteriores de la uretra para estabilizarla detrás del pubis. La fascia de Denonvillier, el músculo rectouretralis, el cuerpo perineal y el complejo del elevador del ano se combinan para formar el soporte posterior de la uretra esfinteriana. La fascia de Denonvillier, de doble capa, cubre la superficie posterior de la próstata y las vesículas seminales, separándola así del recto. La función y la existencia del músculo rectouretralis no están claras. El cuerpo perineal, también denominado tendón perineal central, limita ventralmente con el bulbo del pene y dorsalmente con el canal anal. Cranealmente llega hasta el esfínter uretral externo. Caudalmente y lateralmente el cuerpo perineal se fusiona con los tejidos del periné y con el músculo puborectalis.
3.5. Conjunto de datos visibles en humanos
Brooks et al. elaboraron un excelente artículo en el que demuestran el suelo pélvico masculino en relación con el esfínter uretral . En resumen, los músculos elevadores del ano están orientados verticalmente. El hiato urogenital llega desde el pubis hasta el cuerpo perineal. Esto significa que los músculos puboperineales y la fascia desempeñan un papel importante durante un aumento de la presión abdominal para mantener la continencia. La rotura de estos elementos durante la cirugía de la próstata puede conducir a la pérdida del soporte dorsal de la uretra esfinteriana. Además, la cara anterior del rabdosfínter llega hasta por debajo del nivel del elevador del ano. El trígono parece continuo con el estroma fibromuscular anterior de la próstata. La porción más gruesa del rabdosfínter está dentro de la próstata y se estrecha distalmente. Desde el ápice de la próstata, el esfínter uretral estriado se dirige hacia la membrana perineal. El rabdosfínter anterior es casi dos veces más grueso que el aspecto posterior, y la longitud anterior es también considerablemente más larga que el aspecto posterior. Conservar la mayor cantidad posible de rabdosfínter anterior es importante durante la prostatectomía radical.
La figura 1 demuestra el mayor volumen de tejido esponjoso en el cuerpo esponjoso proximal, estando rodeado por el músculo bulbospongioso (figura 2). La contracción del músculo bulbospongioso aumentará la presión dentro del cuerpo esponjoso, que a su vez transferirá la onda de presión a la pared uretral. Creemos que este mecanismo es un complemento importante del mecanismo del esfínter, especialmente cuando el mecanismo del esfínter proximal está comprometido, como después de una cirugía prostática.
3.6. Incontinencia urinaria postprostatectomía en hombres
Las principales causas de incontinencia de esfuerzo (IUE) en hombres son la prostatectomía radical (PR) y la resección transuretral de la próstata (RTUP). Puede provocar daños intraoperatorios en los nervios, el suministro de sangre y/o el esfínter uretral, incluidas sus estructuras de soporte. Según los estudios, la incidencia de la IUE en los hombres al año de la RP varía entre el 5% y el 65%. La incontinencia urinaria tras la prostatectomía puede deberse a cambios en la uretra y el esfínter como resultado directo de la cirugía. Estos cambios se denominan tradicionalmente deficiencia intrínseca del esfínter. El efecto del cierre de la uretra, es decir, la continencia debida a la función del esfínter, es la combinación de un urotelio intacto, una pared uretral no cicatrizada, componentes musculares lisos y estriados del esfínter que funcionan, y la posición correcta de la uretra esfínter con respecto al suelo pélvico . La IUE en las mujeres es diferente, ya que los grados de prolapso del suelo pélvico desempeñan un papel importante. Normalmente, la uretra no está dañada directamente por el nacimiento o la cirugía. En los últimos años se ha descubierto que la longitud funcional de la uretra parece ser importante para la continencia urinaria. Debe ser superior a 28 mm para mantener la continencia, idealmente también después de una prostatectomía radical.
3.7. Diagnóstico de la incontinencia postprostatectomía
El diagnóstico de la incontinencia postprostatectomía (IPP) incluye una anamnesis, una exploración física, un análisis de orina, un diario de micciones y cuestionarios: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). El grado de gravedad de la IUE se clasifica por el número de compresas utilizadas al día y por una prueba de compresas estandarizada (1 o 24 horas). Se divide en leve (1 ó 2 compresas al día), moderada (3 ó 4 compresas al día) y severa (más de 5 compresas al día). Posteriormente, una medición del flujo de orina con el residuo postmiccional, una endoscopia y una video-urodinámica completan el diagnóstico.
Para la implantación de un cabestrillo funcional, uno de los exámenes más importantes es una prueba que utiliza el soporte medioperineal durante la uretroscopia dinámica y la cistouretrografía miccional (MCUG) para evaluar la función residual del esfínter urinario después de la cirugía. El paciente se coloca en posición de litotomía y el cirujano utiliza un cistoscopio para observar la uretra. El examinador eleva digitalmente la zona media del perineo en dirección paralela a la uretra membranosa para comprobar el cierre circunferencial del esfínter, que es claramente diferente del simple cierre uretral por compresión (figura 3). Se realiza una estimación de la longitud del cierre funcional manteniendo la elevación pasiva. Los autores creen que se han encontrado mejores resultados después de la inserción del cabestrillo en pacientes con una zona de coaptación/oclusión uretral membranosa funcional >1-1,5 cm . Este hallazgo aún debe confirmarse mediante estudios multicéntricos prospectivos.
3.8. Técnica operativa de la implantación del cabestrillo AdVance/AdVance XP (Figura 9)
Se coloca al paciente en posición de litotomía. Las piernas se doblan 90 grados con respecto a la horizontal y la anchura de las rodillas debe ser apenas mayor que la de los hombros. Las piernas se giran ligeramente hacia dentro para relajar los músculos aductores y facilitar el paso del trocar. Para identificar la uretra durante la implantación del cabestrillo se coloca una sonda Foley de 14 French (F). Se realiza una incisión perineal en la línea media de aproximadamente 5 cm de longitud y se lleva a cabo la disección a través del tejido subcutáneo utilizando un electrocauterio hasta el músculo bulbospongioso (BS). El músculo bulbospongioso se abre en la línea media para exponer el cuerpo esponjoso (CS), que se moviliza distalmente, lateralmente e inferiormente hasta el tendón central. Para una exposición adecuada de esta región se utilizan suturas de estancia o el retractor Lonestar. El lugar de inserción de los trócares de la aguja helicoidal es de 1 a 2 cm por debajo de la implantación del tendón del aductor largo en el pliegue inguinal lateralmente a la rama isquiopúbica. La aguja helicoidal AdVance se mantiene en un ángulo de 45° con respecto a la incisión de la línea media y se coloca en la nalga.
El dedo índice se coloca en la incisión por debajo de la rama isquiopúbica para proteger la uretra y guiar la colocación de la aguja. A continuación, la aguja AdVance se introduce directamente en la zona de punción. Se sienten dos o tres chasquidos, y después del segundo o tercer chasquido se gira la aguja. Cuando se selecciona correctamente el punto de incisión, la aguja atraviesa el agujero obturador sin dañar otras estructuras. Las figuras 4, 5 y 6 muestran la punta del trocar introductor por debajo del nivel de la luz uretral membranosa distal, incluyendo las fibras del esfínter correspondientes. Un extremo del cabestrillo se conecta con el extremo de un trocar. Ahora el trocar se gira hacia atrás para colocar el cabestrillo a través de la fosa obturadora de adentro hacia afuera. En el lado contralateral se repiten los mismos pasos. Una vez que el trocar helicoidal se ha pasado correctamente de fuera a dentro, se tira ligeramente de los dos extremos para que la porción media toque ligeramente el bulbo, sin hacer mella en él. Esta es la posición correcta de la porción media más ancha. Sólo es necesario fijar el borde «distal» en el bulbo mediante 2 o 3 suturas reabsorbibles. A continuación, el cirujano tira de los dos brazos del cabestrillo al mismo tiempo para colocar el cabestrillo en la posición correcta. Esto da lugar a un doble pliegue de la malla y a una hendidura del bulbo (Figuras 7 y 8). Por último, el cirujano lo completa con la tunelización subcutánea de los brazos del cabestrillo para reducir el riesgo de deslizamiento del cabestrillo y, por tanto, de aflojamiento. Después de la implantación del cabestrillo se recomienda un control por uretroscopia. Durante las primeras doce semanas después de la intervención, el paciente debe abstenerse de realizar ejercicios pesados o ponerse en cuclillas. El seguimiento se realiza según el protocolo local. El procedimiento es bastante fácil de aprender y no hay diferencias relevantes en los resultados según la curva de aprendizaje. Sin embargo, sigue siendo importante prestar una atención meticulosa a los detalles.
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3.9. Imágenes de resonancia magnética postoperatoria
La longitud (>10 mm) del bulbo uretral posterior al cabestrillo podría correlacionarse con la continencia postoperatoria en pacientes tratados con un cabestrillo AdVance . Examinamos a pacientes continentales después de la cirugía de cabestrillo para demostrar la posición ideal del cabestrillo. Las figuras 10-13 muestran la posición del cabestrillo dorsal y caudal a la luz uretral. Además, el bulbo está abollado, mostrando una buena vascularización en los aspectos proximal y distal. Un bulbo uretral proximal bien vascularizado indica que se mantiene un suministro sanguíneo proximal adecuado en el momento de la cirugía prostática.
3.10. Ecografía perineal en la incontinencia posprostatectomía y tras la colocación de un cabestrillo
La ecografía perineal puede utilizarse para evaluar la uretra, la movilidad uretral y la apertura del cuello vesical durante el aumento de la presión intraabdominal, especialmente en las mujeres . Se ha demostrado que el cabestrillo AdVance provoca una compresión dinámica de la luz uretral durante el aumento de la actividad . Queríamos demostrar la posición del arnés en el bulbo uretral, así como el mantenimiento del suministro de sangre al cuerpo esponjoso proximal y distal. Las figuras 14 y 15 muestran la extensión del bulbo uretral en pacientes incontinentes sin y con la próstata aún presente.
3.11. Función del bulbo uretral relevante para la continencia urinaria
Las partes de la uretra masculina de proximal a distal son el cuello de la vejiga, la próstata, la uretra esfinteriana (membranosa), la pars nuda, el bulbo y la uretra peneana, la fosa navicular y el meato. Las fibras del esfínter se encuentran desde el cuello de la vejiga hasta el comienzo de la uretra bulbosa. La mayor masa de sustancia de fibra muscular dentro del mecanismo del esfínter es más pronunciada proximalmente en el caso del lisfínter y distalmente en el caso del rabdosfínter. El rabdosfínter llega anteriormente a través del elevador del ano. Posteriormente, la extensión más distal de la uretra membranosa está envuelta por el cuerpo esponjoso. El cuerpo esponjoso proximal está cubierto por el músculo bulbospongioso.
La contracción de los músculos bulbospongiosos conduce a un aumento de la presión dentro del bulbo uretral. Este aumento de presión se transmite a la luz de la uretra membranosa distal, ya que la sangre no es comprimible. El lumen uretral queda así obstruido al flujo de orina, manteniendo la continencia, también en presencia de una actividad física máxima. Estos mecanismos también facilitan la propulsión anterógrada de la eyaculación durante el orgasmo.
La elevación puntual del periné medio paralela a la uretra membranosa y al canal anal conduce a una respuesta del mecanismo del esfínter uretral distal (Figuras 16 y 17). Un esfínter sano reacciona mediante una oclusión luminal concéntrica que provoca un pliegue longitudinal de la mucosa urotelial. Esto provoca una disminución del flujo de orina, o un aumento de la presión del punto de fuga. Esta reacción dura más o menos mientras se mantenga la elevación media del perineo. Esto tiene sentido, ya que el rabdosfínter contiene principalmente fibras musculares de contracción lenta.
La colocación de un cabestrillo, apoyando el bulbo uretral distal como se ha descrito, puede utilizarse para tratar la incontinencia posprostatectomía de leve a moderada (figuras 18 y 19).
4. Discusión
Un bulbo uretral/corpus spongiosum sano es de importancia crítica para el resultado satisfactorio del cabestrillo de reposicionamiento retroluminal transobturador. La radioterapia reduce la irrigación sanguínea del cuerpo esponjoso y los resultados son pobres tras la colocación del cabestrillo. La lesión directa del bulbo uretral durante la cirugía de cabestrillo también puede causar daños con la consiguiente cicatrización y un peor resultado tras la colocación del cabestrillo. Como se muestra en la figura 10, el cabestrillo se sitúa claramente en la parte dorsal de la pared uretral, confiando en el tejido esponjoso sano para ayudar a coaptar el lumen uretral durante el aumento de la presión abdominal. Así, la presión puede transmitirse desde el cabestrillo retroluminal funcionando como una hamaca dinámica para ayudar a tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Caremel y Corcos resumen las técnicas más recientes en el tratamiento de la incontinencia urinaria masculina . Hay que dejar claro que el mecanismo de acción del sistema AdVance Male Sling es diferente a la naturaleza compresiva de otros arneses o dispositivos. Se necesitan estudios para evaluar la eficacia de estos tratamientos en comparación, por ejemplo, con el «estándar de oro», el AUS AMS 800. Cuando los mecanismos de acción varían, podría ser injusto comparar «manzanas con peras». El sistema de cabestrillo masculino AdVance se compara bien en términos de resultados clínicos, aunque es imprescindible una indicación correcta de la operación.
5. Hipótesis
El bulbo uretral masculino proximal es una parte integrada del mecanismo de continencia urinaria, especialmente durante el aumento de la actividad física. La función del esfínter puede ser apoyada por la compresión dinámica, cuando está comprometida después de la cirugía prostática. Dicha compresión dinámica se consigue colocando un cabestrillo transobturador para hundir proximalmente el cuerpo esponjoso. Ahora existe una hamaca con un cojín de tejido del cuerpo esponjoso lleno de sangre, para alargar dinámicamente la zona de coaptación en la uretra esfinteriana distal durante los momentos de mayor actividad física.
6. Conclusión
El bulbo uretral masculino tiene muy probablemente una importante función adicional para mantener la continencia urinaria durante el ejercicio físico también en hombres normales. La contracción de los músculos bulbospongiosus conduce indirectamente a la coaptación de la uretra membranosa distal y de la uretra bulbosa proximal. Una mayor coaptación del lumen uretral distal a la uretra membranosa asegura la continencia al alargar la zona de coaptación, comenzando en el cuello de la vejiga, a lo largo de la uretra prostática hasta la uretra membranosa incluyendo la pars nuda en la uretra bulbosa proximal.
Los criterios de diagnóstico importantes para la implantación de un cabestrillo funcional (cabestrillo de reposicionamiento retroluminal transobturador) en la incontinencia urinaria postprostatectomía son incontinencia urinaria de leve a moderada, estar seco por la noche en la cama, ser capaz de retener la orina al levantarse para orinar, una longitud de zona de coaptación urotelial endoluminal de >1 cm durante la uretroscopia dinámica, un urotelio esfinteriano de aspecto saludable y probablemente una buena función del detrusor.
El cabestrillo AdVance/AdVance XP funciona por soporte dinámico del mecanismo del esfínter durante el esfuerzo y no principalmente por compresión pasiva. La baja tasa de erosión lo demuestra claramente . La mayoría de las complicaciones fueron de grado Dindo 1. No deberían producirse erosiones; sin embargo, es posible que se produzcan lesiones uretrales por una técnica operatoria incorrecta. Los arneses y dispositivos que obstruyen la uretra por compresión tienen tasas de erosión significativamente más altas. Lo ideal es que una operación para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina respete el suministro de sangre a la uretra, el esfínter y el cuerpo esponjoso. Esa podría ser una de las razones por las que el esfínter urinario artificial sigue teniendo éxito a largo plazo. El manguito se coloca sin apretar alrededor del bulbo uretral proximal y se abre durante la micción para minimizar la obstrucción del flujo de salida.
Creemos que un bulbo uretral bien vascularizado desempeña un papel importante en el mantenimiento de la continencia urinaria normal. Además, un cuerpo esponjoso proximal bien vascularizado puede utilizarse en la cirugía de la continencia funcional.
Conflicto de intereses
Peter Rehder es coinventor del sistema AdVance Male Sling (American Medical Systems, Minnetonka, EE.UU.). Ninguno de los demás autores tiene ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.
