Hojas de proveedores interprofesionales de atención al anciano

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Junio de 2017

PUNTOS PARA TRATAR LA ELEGIBILIDAD DE LOS HOSPICIOS PARA PACIENTES CON EPOC

• No olvide que los pacientes con EPOC avanzada son candidatos a los cuidados paliativos. En la actualidad, los cuidados paliativos están infrautilizados en el caso de la EPOC, ya que sólo alrededor del 30% de las personas que mueren de EPOC reciben cuidados paliativos antes de la muerte.
• Inicie las conversaciones sobre los cuidados al final de la vida tan pronto como el paciente demuestre los hallazgos de EPOC avanzada (Tablas 1 & 2).
• Conozca los criterios específicos de elegibilidad de los cuidados paliativos para los pacientes con EPOC (Tabla 3). El cumplimiento de estos criterios hace que un paciente sea elegible para los cuidados paliativos financiados por Medicare, incluso si usted no está seguro de que el paciente vaya a morir en un plazo de 6 meses.

La enfermedad pulmonar crónica es la cuarta causa más común de muerte entre los adultos mayores en los Estados Unidos. Cada año, más de 140.000 estadounidenses de edad avanzada mueren por complicaciones directas de enfermedades pulmonares crónicas, y otros 70.000 (muchos de ellos con enfermedades pulmonares crónicas) mueren de gripe y otras infecciones de las vías respiratorias inferiores. La gran mayoría de estas personas con enfermedades pulmonares crónicas padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Más de 3 millones de personas en todo el mundo murieron de EPOC en 2015, lo que representa el 6% de todas las muertes de ese año. Las personas que mueren a causa de la EPOC experimentan con frecuencia síntomas difíciles e incómodos que provocan angustia y pánico. Suelen tener síntomas respiratorios incapacitantes, como disnea grave, tolerancia limitada a la actividad y tos intratable. También suelen ser dependientes del oxígeno, experimentan anorexia con pérdida de peso y caquexia, y se vuelven dependientes de otros.

A pesar de las necesidades de cuidados paliativos de las personas que mueren de EPOC en fase terminal, sólo el 30% de estas personas reciben cuidados paliativos antes de morir. Los cuidados en la enfermedad avanzada son a menudo subóptimos e inadecuadamente coordinados, y los pacientes sufren una media de 14 síntomas más preocupaciones psicológicas e informativas antes de la muerte. Además, existe una marcada variación en la tasa de uso de los cuidados paliativos en los EE.UU., siendo la inscripción en los estados con mayor uso (Arizona, Colorado y Florida) más del triple de la tasa en los estados con menor uso (Alaska, Maine, Dakota del Sur, Wyoming). Del mismo modo, en Inglaterra, el hospital es el lugar habitual de fallecimiento de los pacientes con EPOC, mientras que las muertes dentro de los hospicios representan menos del 1%. No está claro por qué la tasa de uso de hospicios para pacientes con EPOC es tan baja, pero se han ofrecido varias explicaciones. La más importante puede ser que pocos pacientes con EPOC grave han hablado de la planificación del final de la vida con su médico. Además, muchos pacientes y médicos no ven la EPOC como una enfermedad terminal. La falta de conocimiento por parte de los clínicos de que los pacientes con trastornos crónicos, como la EPOC, son elegibles para recibir cuidados paliativos también puede contribuir.

Otras razones incluyen la falta de conocimiento de que los pacientes inscritos en los cuidados paliativos pueden continuar recibiendo tratamientos para la EPOC, y la dificultad de establecer una estimación precisa de la esperanza de vida en pacientes con EPOC.

El hecho es, sin embargo, que los cuidados paliativos, con su fuerte enfoque interdisciplinario, han demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes con trastornos respiratorios en fase terminal como la EPOC. Los tratamientos paliativos específicos para los síntomas de la EPOC en fase terminal se analizan en otra edición de Elder Care. En este número, analizamos la necesidad de considerar la participación de los cuidados paliativos en el cuidado de dichos pacientes, y los requisitos de elegibilidad establecidos para recibir dichos cuidados bajo la prestación de la Parte A de Medicare.

Cuándo considerar los cuidados paliativos para la EPOC

Determinar el pronóstico es difícil en la EPOC. Los médicos a menudo tienen «parálisis pronóstica» y pueden posponer las discusiones sobre el final de la vida con los pacientes. Aunque la atención al final de la vida es un tema apropiado para discutir con todos los pacientes, se han sugerido varios factores que deberían desencadenar esta discusión con los pacientes que tienen EPOC grave. Un factor es simplemente que un clínico no se sorprenda si un paciente con EPOC muere en los próximos 6-12 meses. Otro factor es si los síntomas del paciente ya no responden a las terapias actuales. Un clínico debe considerar la derivación a un hospicio en un paciente con EPOC si experimenta alguno de los síntomas enumerados en la Tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas que deben motivar la derivación a un hospicio de los pacientes con EPOC

• Dificultad respiratoria persistente a pesar del tratamiento médico óptimo
• Imposibilidad de salir de casa a pesar de una rehabilitación adecuada
• Aumento de la frecuencia de ingresos hospitalarios
• Mejora limitada de los síntomas tras el alta
• Pérdida de peso involuntaria
• Aumento de la fatiga y de la somnolencia diurna

En la Tabla 2 se encuentran otras características clínicas que justifican la consideración de la atención hospitalaria. Sin embargo, hay que tener en cuenta que ninguno de estos factores es muy preciso para predecir la duración de la supervivencia. Sólo son recordatorios de la necesidad de discutir los cuidados al final de la vida.

Tabla 2. Características clínicas que deben motivar la discusión de los cuidados al final de la vida de los pacientes con EPOC*
Dependencia de oxígeno	Una o más hospitalizaciones por EPOC en el último año
FEV1 < 30% predicho	Pérdida de peso, caquexia o disminución del estado funcional Condiciones comórbidas que podrían acortar la vida
Edad mayor de 70 años
* Adaptado de Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Criterios de elegibilidad para los cuidados paliativos

Si un afiliado a Medicare cumple ciertos criterios de elegibilidad (Tabla 3), los cuidados paliativos son una prestación cubierta por la Parte A de Medicare. Existen criterios generales de elegibilidad para los cuidados paliativos y criterios de apoyo específicos para cada enfermedad.

Requisitos generales de elegibilidad para los cuidados paliativos

Hay dos requisitos generales de elegibilidad para los cuidados paliativos con los que la mayoría de los médicos están familiarizados. Uno es que un médico debe certificar que la esperanza de vida del paciente es de 6 meses o menos si la enfermedad terminal sigue su curso normal. El otro es que debe haber hallazgos clínicos específicos y otra documentación que respalde ese pronóstico.

Requisitos de elegibilidad para los cuidados paliativos específicos de la enfermedad

El problema en la EPOC es que no hay criterios estrictos que predigan la esperanza de vida con un alto grado de certeza. No obstante, existe un acuerdo general de que los criterios enumerados en la Tabla 3 son predictores razonables de que un paciente con EPOC está en la fase terminal de la enfermedad.

Para cumplir estos requisitos de elegibilidad aceptados por Medicare, deben estar presentes los criterios 1, 2 y 3. La presencia de los criterios 4 y/o 5 proporciona documentación de apoyo. En algunas circunstancias, los pacientes pueden ser elegibles para los cuidados paliativos aunque no cumplan estos criterios. Dichos pacientes normalmente están experimentando un rápido declive en su estado funcional, o tienen comorbilidades que son consistentes con una esperanza de vida de menos de 6 meses.

Tabla 3. Criterios de elegibilidad para pacientes con EPOC
Criterios requeridos (1 a 3 deben estar presentes)
	Enfermedad pulmonar crónica grave documentada por A y B
	A. Disnea incapacitante en reposo, que responde mal o no responde a los broncodilatadores y que da lugar a una disminución de la capacidad funcional (por ejemplo, como existencia de cama a silla, fatiga y tos). La documentación del FEV1, después del broncodilatador < 30% del predicho, es una evidencia objetiva de disnea incapacitante, pero la medición del FEV1 no es un requisito
	B. Progresión de la enfermedad pulmonar terminal, evidenciada por el aumento de las visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones por infecciones pulmonares y/o insuficiencia respiratoria o el aumento de las visitas al médico a domicilio. La documentación de la disminución en serie del FEV1 > 40 mL/año es una evidencia objetiva de la progresión de la enfermedad, la demostración de la disminución del FEV1 no es un requisito
	Hipoxemia en reposo en aire ambiente, evidenciada por una PO2 ≤55 mmHg o una saturación de oxígeno ≤88% con oxígeno suplementario determinada por los niveles de gases en sangre arterial o los monitores de saturación de oxígeno, o hipercapnia, evidenciada por una PCO2 ≥50 mmHg
	Insuficiencia cardíaca derecha debida a enfermedad pulmonar (cor pulmonale), y no debida a cardiopatía izquierda o valvulopatía
Criterios de apoyo
	Pérdida de peso progresiva e involuntaria de >10% del peso corporal del peso corporal durante los 6 meses anteriores
	Taquicardia de reposo > 100 latidos/min

Referencias y recursos

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Variación geográfica en el uso de hospicios en los Estados Unidos en 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Cuidados paliativos y al final de la vida para pacientes con EPOC grave. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Comunicación paciente-médico sobre los cuidados al final de la vida en pacientes con EPOC grave. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. Cuidados al final de la vida de los pacientes con EPOC. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Marco de estándares de oro para la atención al final de la vida.
• Higginson et al. ¿Qué pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas mueren en el hospital? Un estudio poblacional de 14 años sobre las tendencias y los factores asociados. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. Un programa de cuidados paliativos interdisciplinario centrado en el paciente para las enfermedades respiratorias crónicas en fase terminal. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Organización Mundial de la Salud. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Ginebra: OMS; 2015.

La atención interprofesional mejora los resultados de los adultos mayores con problemas de salud complejos

Elder Care Editors: Editor en Jefe: Barry D Weiss, MD; Editora adjunta: Mindy Fain, MD
Comité editorial nacional: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Editores asociados interprofesionales: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

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Este proyecto fue apoyado por la Health Resources and Services Administration (HRSA) del U.S. Department of Health and Human Services (HHS) bajo el número de subvención U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Esta información o el contenido y las conclusiones son del autor y no deben interpretarse como la posición o política oficial de, ni debe inferirse ningún respaldo de la HRSA, el HHS o el Gobierno de los Estados Unidos.