Desde 1997, varias leyes clave han dado lugar a la creación y modificación del programa de hospitales de acceso crítico (CAH). Entre ellas:
- H.R. 2015, Ley de Presupuesto Equilibrado (BBA) de 1997 (P.L. 105-33)
- H.R. 3426, Ley de Refinamiento del Presupuesto Equilibrado (BBRA) de 1999 (P.L. 106-113)
- H.R. 5661, Ley de mejora y protección de las prestaciones de Medicare, Medicaid y SCHIP (BIPA) de 2000, (P.L. 106-554)
- H.R. 1, Ley de Mejora y Modernización de los Medicamentos Recetados de Medicare (MMA) de 2003 (P.L. 108-173, Sección 405)
- H.R. 6331, Ley de Mejoras de Medicare para los Pacientes y Proveedores (MIPPA) de 2008 (P.L. 110-275)
- H.R. 1, Ley de Recuperación y Reinversión Americana (ARA) (P.L.111-5)
- H.R.3547, Ley de Asignaciones Consolidadas, 2014 (P.L. 113-76)
- H.R.3590, Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA) (P.L. 111-148)
La BBA creó el programa, delineando los criterios, el desarrollo del plan, la garantía de calidad y los requisitos de la red. La BBRA estableció una duración de la estancia de una media de 96 horas; estableció una metodología de pago opcional al 115% del baremo de honorarios para los médicos de los hospitales; y permitió la participación de las zonas rurales de los condados metropolitanos. La BIPA estableció pagos provisionales para los CAH y un reembolso basado en los costes para las estancias en camas móviles y para los médicos de guardia. La MMA amplió la capacidad de hospitalización de 15 a 25 camas; estableció unidades diferenciadas de psiquiatría y rehabilitación de hasta 10 camas; aumentó los pagos de Medicare al 101% del coste de los servicios de hospitalización, ambulatorios y de camas móviles, y reautorizó el programa de subvenciones para hospitales rurales. La MIPPA amplió los lugares de pago de los laboratorios en función de los costes. El ARA puso en marcha la HIT y estableció incentivos de uso significativo. La Ley de Asignaciones Consolidadas incluyó a los CAH para las hipotecas garantizadas. La PPACA reiteró el reembolso basado en los costes para los pacientes externos e incluyó los servicios de ambulancia elegibles e incluyó a los CAH como proveedores elegibles para el 340B.
La Ley de Presupuesto Equilibrado (BBA) de 1997
La sección 402 de la BBA describe el programa de hospitales de acceso crítico y el proceso de solicitud para la designación de CAH. En concreto, la BBA aborda los pagos a pacientes internos y externos, los criterios del programa, el desarrollo de la red, los acuerdos, la acreditación y la garantía de calidad, la certificación, las subvenciones, los servicios médicos de urgencia rurales, la protección de ciertos centros que habían formado parte anteriormente del programa Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) y la demostración de Medical Assistance Facilities (MAFs) en Montana.
A continuación se detallan los criterios originales establecidos en la BBA que debían cumplir los hospitales para solicitar la condición de CAH:
- Deben ser rurales, ubicados dentro de un estado que participe en el programa de Flexibilidad de Hospitales Rurales de Medicare
- Deben estar a más de 35 millas en coche de cualquier otro hospital o CAH (o, en el caso de terrenos montañosos o en zonas donde sólo haya carreteras secundarias, a más de 15 millas de cualquier otro hospital o CAH)
- Debe tener 15 o menos camas de cuidados agudos para pacientes internos (o, en el caso de instalaciones con camas oscilantes, hasta 25 camas para pacientes internos que puedan utilizarse indistintamente para cuidados agudos o de nivel SNF, siempre que no se utilicen más de 15 camas a la vez para cuidados agudos), tal como se indica en el informe de costes
- Debe restringir la duración de la estancia de los pacientes a un máximo de 96 horas, a menos que se requiera un período más largo debido a las inclemencias del tiempo u otras condiciones de emergencia, o que una organización de revisión médica (PRO) u otra entidad equivalente, a petición renuncie a la restricción de 96 horas
- Debe ofrecer servicios de emergencia las 24 horas
- Debe ser propiedad de una entidad pública o sin ánimo de lucro
- Si un hospital no cumple las condiciones anteriores, puede ser designado por otros criterios estatales como hospital de acceso crítico
La Ley de Refinamiento del Presupuesto de Equilibrio (BBRA) de 1999
La BBA contenía una serie de disposiciones de pago que afectaban negativamente a los hospitales. En respuesta a las presiones de las bases, el Congreso y la Administración reconocieron que algunos aspectos de la BBA habían ido demasiado lejos, perjudicando a muchos hospitales, y reconocieron la necesidad de un alivio legislativo y reglamentario. La Ley de Perfeccionamiento del Presupuesto Equilibrado de 1999 (BBRA, por sus siglas en inglés) fue la primera de estas medidas de alivio, e incluyó varios cambios destinados a aumentar la flexibilidad del programa de hospitales de acceso crítico. Los cambios de la BBRA en los criterios del programa incluyen lo siguiente:
- Sustituyó la limitación de la duración de la estancia de 96 horas por paciente por una limitación de la duración media anual de 96 horas
- Permitió a los CAH facturar con la tarifa todo incluido o seguir facturando los servicios hospitalarios y médicos por separado. La tarifa «todo incluido» combinaría tanto los pagos a los pacientes externos del hospital basados en los costes como los pagos de la tarifa por servicios profesionales
- Concedió el estatus de CAH a los hospitales que habían cerrado en los últimos 10 años y a los hospitales que se habían reducido a una clínica o centro de salud
- Permitió que los CAH siguieran prestando servicios de atención a largo plazo a través del programa de camas móviles
- Eliminó el coseguro de los beneficiarios para los servicios de laboratorio clínico prestados de forma ambulatoria
- Extendió la elegibilidad de los CAH a los hospitales con ánimo de lucro
El Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)
El 21 de diciembre de 2000, el presidente Clinton firmó la segunda medida de alivio, H.R. 5661, la Ley de Mejora y Protección de las Prestaciones de Medicare, Medicaid y SCHIP de 2000 (BIPA). Esta medida supuso una nueva mejora del programa CAH. La Oficina Presupuestaria del Congreso estimó que las disposiciones de los CAH en la nueva legislación representaban una restauración para los hospitales de 350 millones de dólares en cinco años. Se incluyeron las siguientes disposiciones en la legislación:
Aclaración de la no participación de los beneficiarios en los costes de las pruebas de laboratorio de diagnóstico clínico realizadas por los hospitales de acceso crítico. A partir de los servicios prestados en o después de la promulgación de la BBRA, los beneficiarios de Medicare no serían responsables de ningún coseguro, deducible, copago u otra cantidad de costo compartido con respecto a los servicios de laboratorio de diagnóstico clínico prestados como un servicio de hospital de acceso crítico para pacientes ambulatorios. También se incluyeron cambios de conformidad que aclaran que los CAHs son reembolsados sobre una base de coste razonable para los servicios de laboratorio de diagnóstico clínico para pacientes externos.
Asistencia con el pago de la tarifa de servicios profesionales bajo la tarifa de todo incluido. A partir del 1 de julio de 2001, Medicare pagará a los hospitales de acceso crítico por los servicios ambulatorios sobre la base de los costes razonables o, a elección de la entidad, pagará a los hospitales de acceso crítico una tarifa basada en los costes razonables más una cantidad basada en el 115 por ciento del baremo de tarifas de Medicare para los servicios profesionales.
Exención de las camas móviles de los hospitales de acceso crítico del SNF PPS. Las camas móviles de los hospitales de acceso crítico (CAH) estarían exentas del sistema de pago prospectivo de los SNF. Los CAHs serían pagados por los servicios cubiertos del SNF sobre una base de coste razonable.
Pago en los hospitales de acceso crítico para los médicos de guardia en la sala de emergencias. Al determinar el coste razonable y admisible de los servicios ambulatorios de los CAH, el Secretario reconocería los importes correspondientes a la compensación y los costes relacionados de los médicos de guardia de la sala de emergencias que no estén presentes en las instalaciones, que no presten otros servicios y que no estén de guardia en ningún otro proveedor o centro. El Secretario definiría los importes de pago razonables y el significado del término «de guardia». La disposición entraría en vigor para los periodos de informe de costes que comiencen a partir del 1 de octubre de 2001.
Tratamiento de los servicios de ambulancia prestados por determinados hospitales de acceso crítico. Los servicios de ambulancia prestados por un CAH o proporcionados por una entidad que sea propiedad de un CAH y esté gestionada por él se pagarían sobre la base de un coste razonable si el CAH o la entidad es el único proveedor o suministrador de servicios de ambulancia que se encuentra en un radio de 35 millas del CAH. La disposición entraría en vigor para los servicios prestados a partir de la promulgación.
Estudio de la GAO sobre ciertos requisitos de elegibilidad para los hospitales de acceso crítico. Antes de diciembre de 2001, la GAO tendría que realizar un estudio sobre los requisitos de elegibilidad de los CAH con respecto a las limitaciones de la duración media de la estancia y el número de camas, incluyendo un análisis de la viabilidad de tener una unidad de parte distinta como parte de un CAH y el efecto de las variaciones estacionales en los requisitos de elegibilidad de los CAH. La GAO también tendría que analizar el efecto de la variación estacional de las admisiones de pacientes en los hospitales de acceso crítico.
Ley de Medicamentos Recetados, Mejora y Modernización de 2003 (MMA)
El 8 de diciembre de 2003, el presidente George W. Bush firmó la ley P.L. 108-173, una legislación histórica que proporciona beneficios de medicamentos recetados para aproximadamente 40 millones de ancianos y discapacitados estadounidenses a partir de 2006 y aproximadamente 25.000 millones de dólares en ayuda a los hospitales durante 10 años. La Sección 405 contiene importantes disposiciones para los CAH que mejoran el reembolso, amplían la flexibilidad del tamaño de las camas y proporcionan una financiación continua de las subvenciones del Programa de Flexibilidad para Hospitales Rurales de Medicare (FLEX).
Aumento de los importes de los pagos
En virtud de la ley anterior, el pago a los Hospitales de Acceso Crítico (CAH) por los servicios de los CAH para pacientes internos, los CAH para pacientes externos y los centros de enfermería especializada cubiertos prestados en un CAH se pagará al 100% de los costes razonables. A partir del 1 de enero de 2004, esta disposición aumenta el importe de pago de los CAH al 101% de los costes razonables.
Cobertura de los costes de determinados proveedores de guardia en la sala de emergencias
La ley anterior establece que la BIPA requiere que el Secretario incluya los costes de compensación (y los costes relacionados) de los médicos de guardia en la sala de emergencias que no están presentes en las instalaciones de un CAH, que no prestan otros servicios y que no están de guardia en ningún otro proveedor o centro al determinar el coste razonable y admisible de los servicios de CAH para pacientes externos. Para los servicios prestados a partir del 1 de enero de 2005, esta disposición amplía los pagos de guardia a los asistentes médicos, enfermeros profesionales y especialistas en enfermería clínica.
Autorización de pagos intermedios periódicos (PIP)
La ley anterior establece que los hospitales, centros de enfermería especializada y hospicios elegibles, que cumplen ciertos requisitos, reciben pagos intermedios periódicos de Medicare (PIP) cada 2 semanas, y que un CAH no es elegible para los pagos PIP. Para los pagos realizados a partir del 1 de julio de 2004, esta disposición autoriza los pagos intermedios periódicos para los servicios de CAH de pacientes internos y requiere que el Secretario desarrolle métodos de calendario alternativos para el PIP.
Condición para la aplicación del ajuste de pago de servicios profesionales especiales
En virtud de la ley anterior, los CAH pueden elegir que se les pague por sus servicios de CAH de pacientes externos a una tasa igual a la suma de su tarifa de instalación pagada sobre una base de costo razonable y al 115% de la tabla de tarifas para los servicios profesionales que de otro modo se incluirían dentro de los servicios de hospital de acceso crítico para pacientes externos – la opción de facturación «Método 2». Esta disposición prohíbe a los CMS exigir que todos los médicos que prestan servicios en un CAH cedan sus derechos de facturación al CAH como condición para elegir la opción de facturación del «Método 2». Para los CAH que eligieron antes del 1 de noviembre de 2003, la disposición es efectiva para los periodos de reporte de costos que comienzan en o después del 1 de julio de 2001. Para los CAH que eligieron después del 1 de noviembre de 2003, la disposición es efectiva para los periodos de informe de costes que comiencen a partir del 1 de julio de 2004.
Revisión de la limitación de camas para los hospitales
La ley anterior establece que un CAH es un centro de servicios limitados que debe proporcionar servicios de emergencia las 24 horas del día y operar un número limitado de camas para pacientes internos en las que las estancias hospitalarias no pueden superar las 96 horas. Un CAH tiene un límite de 15 camas de cuidados intensivos, pero puede tener 10 camas adicionales preparadas para un nivel de atención de enfermería especializada. Aunque las 25 camas de un CAH pueden utilizarse como camas móviles, sólo 15 de las 25 camas móviles pueden utilizarse para cuidados intensivos en un momento dado. Esta disposición permitirá a los CAHs operar hasta 25 camas como camas de cuidados agudos o camas oscilantes y entra en vigor el 1 de enero de 2004, aunque cualquier reglamento de implementación sólo se aplicará de forma prospectiva.
Disposiciones relativas a las subvenciones FLEX
En virtud de la ley anterior, el Secretario puede conceder subvenciones para fines específicos a los Estados o a los pequeños hospitales rurales elegibles que soliciten dichas subvenciones. La financiación del Programa de Subvenciones de Flexibilidad para Hospitales Rurales era de 25 millones de dólares en cada uno de los años fiscales 1998 a 2002. La autorización para conceder subvenciones expiró en el año fiscal 2002, pero esta disposición reautoriza la financiación existente de subvenciones FLEX para todos los Estados de 35.000.000 de dólares en cada uno de los años fiscales 2005 a 2008, con efecto a partir del 1 de octubre de 2004.
Autoridad para establecer unidades de partes diferenciadas de psiquiatría y rehabilitación
En virtud de la ley anterior, las camas en unidades de centros de enfermería especializada de partes diferenciadas no cuentan para el límite de camas de los CAH. Las camas en unidades psiquiátricas o de rehabilitación de parte distinta operadas por una entidad que busca convertirse en un CAH sí cuentan para el límite de camas. Esta disposición, sin embargo, permite a los CAH establecer unidades de parte diferenciada de psiquiatría y rehabilitación y es efectiva para los periodos de informe de costes que comiencen a partir del 1 de octubre de 2004. Sin embargo, estas unidades separadas deben cumplir los requisitos (incluidas las condiciones de participación) que se aplicarían si se establecieran en un hospital de cuidados intensivos. Las camas de estas unidades parciales se excluyen del recuento de camas. Los servicios prestados en estas unidades de parte diferenciada estarán bajo el sistema de pago aplicable para esas unidades.
Autoridad de exención
Para ser designado un hospital de acceso crítico, la ley anterior establecía que una instalación debe cumplir uno de los siguientes criterios: (1) estar situado en un condado o unidad equivalente de un gobierno local en una zona rural, (2) estar situado a más de 35 millas en coche de un hospital u otro centro, o (3) estar certificado por el Estado como proveedor necesario de servicios sanitarios para los residentes de la zona. A partir del 8 de diciembre de 2003, esta disposición limita al Estado a seguir certificando los centros como proveedores necesarios para que sean designados como hospitales de acceso crítico hasta el 1 de enero de 2006.
Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 (MIPPA)
Promulgada en julio de 2008, la MIPPA incluyó una serie de disposiciones para los hospitales rurales, incluyendo dos para los hospitales de acceso crítico.
Subvenciones Flex
Extiende y amplía el programa FLEX para proporcionar subvenciones a los servicios de salud mental de los veteranos y los residentes de las zonas rurales. También proporciona ayuda a los hospitales que pasan a ser residencias de ancianos.
Servicios de laboratorio clínico
Permite a los CAH que prestan servicios en zonas rurales recibir el 101% de los costes razonables por los servicios de laboratorio clínico prestados a los beneficiarios de Medicare, independientemente de que la muestra de laboratorio se haya tomado en el hospital o fuera de él en otro centro gestionado por el CAH.
La Ley de Recuperación y Reinversión Americana (ARA)
La Ley de Recuperación prevé la creación de programas federales de subvención y préstamo a través de los estados para impulsar la inversión en TI sanitaria para los CAH. Establece incentivos de pago para los hospitales de atención aguda elegibles, incluidos los hospitales de acceso crítico. Estos pagos se basan en el actual sistema de pago basado en los costes, que paga a los CAH el 101% de sus costes permitidos por Medicare. Bajo el incentivo, un CAH que se determina que es un usuario significativo puede amortizar totalmente los costos de EHR certificados a partir del año fiscal 2011. Esto permite a los CAHs cargar varios años de depreciación en un solo año. Un hospital es elegible para los incentivos de Medicare si demuestra que es un «usuario significativo de la tecnología EHR certificado», que será determinado por el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Ley de Asignaciones Consolidadas de 2014
Modifica la Ley Nacional de Vivienda para extender hasta el 31 de julio de 2016, la exención que autoriza al Secretario a proporcionar seguro hipotecario a los hospitales de acceso crítico.
Ley de Protección al Paciente y Cuidado Asequible (PPACA)
También conocida como la Ley de Cuidado Asequible la ley incluye disposiciones únicas para los CAH. Sec. 3001 Ordena al Secretario establecer programas de demostración de compras basadas en el valor para: (1) servicios hospitalarios de acceso crítico; y (2) hospitales excluidos del programa debido a un número insuficiente de medidas y casos. Sin embargo, se trata de un mandato no financiado. En la Sec. 3128, la ACA permite que un hospital de acceso crítico siga siendo elegible para recibir el 101% de los costos razonables por brindar (1) atención ambulatoria, independientemente del método de facturación elegible que utilice dicho hospital; y (2) servicios de ambulancia que cumplan los requisitos. Además, el art. 7101 amplía el programa de descuento de medicamentos 340B para permitir la participación como entidad cubierta de ciertos (1) hospitales infantiles; (2) hospitales oncológicos independientes; (3) hospitales de acceso crítico; (4) centros rurales de referencia; y (5) hospitales comunitarios únicos. También amplía el programa para incluir los medicamentos utilizados en relación con un servicio de hospitalización o ambulatorio por los hospitales inscritos (actualmente, sólo los medicamentos ambulatorios están cubiertos por el programa). Sin embargo, la ampliación para pacientes internos no se ha aplicado. Además, la Ley HITECH exige al Secretario que integre la presentación de informes sobre las medidas de calidad con los requisitos de presentación de informes para el uso significativo de las historias clínicas electrónicas.
