Infecciones e inflamaciones urogenitales

Resumen de recomendaciones

Epidemología

1. Si la tasa de infecciones por SARM es elevada o va en aumento, se recomienda una vigilancia activa para prevenir los brotes (GoR B).

Patogénesis de la ITU causada por SARM

2. Teniendo en cuenta las condiciones multifactoriales de la ITU causada por SARM y sus toxinas, es necesario seguir investigando la patogénesis de la ITU por SARM (GoR C).

3. Es necesario tener en cuenta el posible reservorio de SARM urinario para las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS) (indicador de referencia B).

Biofilm

4. Deben reconocerse dos factores de virulencia, la beta-hemolisina y la proteína de unión a la fibronectina A, en la formación del biofilm, porque se sugiere que están asociados a la colonización del SARM y a la infección del tracto urinario (indicador de referencia C).

5. La claritromicina podría considerarse para la terapia combinada porque tiene un efecto inhibidor sobre el glicocáliz y la formación de biofilm del SARM (GoR C).

El SARM en las infecciones del sitio quirúrgico

6. Debe percibirse la relevancia clínica de las ISQ causadas por SARM, ya que la tasa de aislamiento de SARM de las ISQ no varió con respecto a la duración y el tipo de profilaxis antimicrobiana (GdR B).

7. El cultivo de orina preoperatorio podría ser fundamental para la vigilancia del SARM, ya que el SARM aislado de las heridas suele corresponder al encontrado en el cultivo de orina preoperatorio. Por lo tanto, también se recomienda el urocultivo preoperatorio para excluir la bacteriuria por SARM como factor de riesgo de ISQ en la cirugía urológica (indicador de riesgo B).

Tratamiento

8. Los glucopéptidos podrían utilizarse para el tratamiento de la IU por SARM, aunque faltan datos sobre el resultado del tratamiento y no hay suficientes datos sobre su coste, toxicidad y disponibilidad (indicador de riesgo C).

9. La daptomicina, un nuevo agente antimicrobiano lipopéptido, podría utilizarse como opción de tratamiento alternativa, ya que se considera tan eficaz como el linezolid o la vancomicina (GoR C).

10. En un estudio in vitro, la vancomicina o la rifampicina fueron ineficaces para reducir la formación de biopelículas y, combinadas con el linezolid, ambas fueron también ineficaces (GoR C).

11. La claritromicina podría ser un tratamiento alternativo para la infección por biofilm de SARM porque tiene una acción inhibidora sobre el glicocáliz y el biofilm de SARM (GdR C).

12. La terapia combinada con vancomicina y claritromicina podría ser una opción de tratamiento alternativa debido a su eficacia en la ITU causada por SARM (GdR C).

SARM adquirido en la comunidad frente a SARM adquirido en la asistencia sanitaria (SARM CA frente a SARM HA)

13. Los marcadores genéticos pueden ser una herramienta diagnóstica importante, ya que el uso de marcadores genéticos puede permitir discriminar entre el SARM-AC y el SARM-AT (GoR A).

14. La daptomicina y la tigeciclina pueden utilizarse para las infecciones de la piel y los tejidos blandos causadas por CA-MRSA, ya que los ensayos clínicos a doble ciego revelaron que la daptomicina y la tigeciclina eran igualmente eficaces para las infecciones de la piel y los tejidos blandos por CA-MRSA (GdR A).

Prevención

15. Con el fin de prevenir las ITU y las ISQ causadas por SARM, deben desarrollarse recomendaciones específicas, aunque existen varias directrices educativas para la prevención de las ITU y las ISQ en general (GdR A).

1 Introducción

El Staphylococcus aureus (S. aureus) forma parte de la flora normal de la piel humana y de la cavidad nasal. Hasta la fecha, se han identificado varios patógenos bacterianos multirresistentes (MDR) y el S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) es uno de los más importantes. Los organismos bacterianos MDR se han aislado sobre todo en hospitales o centros de atención a largo plazo, causando infecciones asociadas a la atención sanitaria (HAI). El SARM se aisló por primera vez en el Reino Unido en 1961, y desde entonces se ha extendido por todo el mundo. En Japón, la infección por SARM asociada a la asistencia sanitaria (HA-MRSA), incluida la infección del tracto urinario (ITU) y la infección del sitio quirúrgico (ISQ), se convirtió en un problema de importancia clínica especialmente durante el periodo de 1980 a 1990. En esa época, se produjeron brotes ocasionales de HA-MRSA no sólo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en las salas de urología. Aunque en los últimos años se han producido raramente brotes frecuentes de SARM-HA en el ámbito de la urología, la tasa de aislamiento de SARM en el ámbito urológico se ha mantenido sin cambios o ha aumentado, a pesar de la aplicación de las precauciones estándar preconizadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. En este capítulo, se revisan y discuten los informes sobre el SARM principalmente aislado de la orina o de sitios quirúrgicos en el campo de la urología.

2 Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en PubMed con las siguientes palabras clave: SARM y la infección del tracto urinario, SARM y biofilm, SARM y la infección del sitio quirúrgico, SARM y la infección genital, SARM asociado a la comunidad y la infección genital, SARM y la infección de la piel y los tejidos blandos, SARM y balanopostitis, y palabras clave anteriores y tratamiento. Sólo se consideraron las publicaciones en inglés y las publicaciones en japonés con resúmenes en inglés. Se excluyeron del análisis las publicaciones sobre otras infecciones, como la neumonía, la sepsis y la infección del torrente sanguíneo. Se encontraron un total de 8.997 publicaciones, que se examinaron por el título y el resumen, y finalmente se incluyeron 32 en el análisis.

Los estudios se clasificaron según el nivel de evidencia (LoE) y el grado de recomendación (GoR) utilizando las normas de la ICUD (para más detalles, véase el prefacio).

3 Definición

El SARM se define como cepas de S. aureus resistentes a las penicilinas isoxaszoyl, como la meticilina y la oxacilina. La definición de SARM debe hacerse en función de los antecedentes clínicos en el momento del aislamiento y de los hallazgos microbiológicos característicos. En este capítulo, el SARM se define según el contexto clínico o la situación en el momento del aislamiento porque nos centramos en la infección clínica por SARM. Definimos tanto el SARM asociado a la asistencia sanitaria (SARM-AT) como el SARM asociado a la comunidad (SARM-AC) principalmente de acuerdo con las directrices desarrolladas por la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana. Nos centramos principalmente en el SARM-HA, excepto en la sección sobre el SARM-CA.

4 SARM asociado a la asistencia sanitaria (SARM-HA)

El patrón de transmisión es la diseminación dentro de los entornos sanitarios. La mayoría de las cepas de SARM-AHA se diagnostican en entornos de hospitalización. En general, la historia clínica muestra los antecedentes de colonización por SARM, infección, cirugía reciente, uso de antibióticos e ingreso en un hospital o residencia de ancianos. Cuando la infección se produce en hospitales o entornos sanitarios, es de inicio hospitalario o sanitario. Cuando se produce en la comunidad, por ejemplo, tras el alta hospitalaria, es de inicio comunitario.

5 SARM asociado a la comunidad (SARM-AC)

El patrón de transmisión es simplemente asociado a la comunidad (AC). El diagnóstico se realiza en entornos ambulatorios o comunitarios. La historia clínica no muestra antecedentes significativos ni contacto sanitario. Cuando la infección se produce en un entorno ambulatorio o comunitario, significa que se produce en la comunidad. Cuando se produce dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en el hospital, significa que se trata de un inicio hospitalario. La historia clínica no muestra antecedentes de SARM y los pacientes no tienen catéteres permanentes (LoE 4, GoR A). Sin embargo, dado que S. aureus puede persistir durante más tiempo, las infecciones de inicio en la comunidad con posible SARM-AC pueden estar causadas por SARM-AC.

6 SARM en la infección del tracto urinario

6.1 Epidemiología

La frecuencia de las infecciones del tracto urinario (ITU) por S. aureus, sobre todo por SARM, ha ido creciendo gradualmente y es un problema clínicamente importante para las IAH en todo el mundo, . En particular, se han observado con frecuencia infecciones del torrente sanguíneo y neumonía por SARM. La colonización por SARM podría ser común en los centros de cuidados de larga duración, lo que se relaciona con la prevalencia relativamente alta en los pacientes ingresados en los departamentos de geriatría de cuidados agudos (7,6%) en comparación con la prevalencia de ingresos en cuidados agudos (2,2%) en otros departamentos (LoE 3).

En un informe sobre la tasa de aislamiento de patógenos bacterianos de ITU para pacientes ingresados en urología en Kobe, Japón, las tasas de prevalencia de S. aureus urinario aislado fueron del 1,9% de 1983 a 1987, del 4,6% de 1988 a 1992, del 5,3% de 1993 a 1997 y del 6,6% de 1998 a 2002. La tasa mostró una tendencia al alza en los últimos años. Los autores observaron que la tasa de SARM mostraba una tendencia creciente similar y representaba el 82,2% de toda la población de S. aureus en 2002 (LoE 3).

En un informe en el que se examinaba la forma de determinar el número de casos recién diagnosticados de SARM detectados en una sala de urología de Portsmouth (Reino Unido), las relaciones entre el número de casos recién diagnosticados de SARM y el total de ingresos urológicos fueron de 0,82 en 2000, 0,89 en 2001, 1,00 en 2002, 0,67 en 2003 y 0,79 en 2004. Los orígenes de los aislados fueron los dispositivos urinarios permanentes y la orina, incluyendo tres catéteres, seis puntas de nefrostomía, 19 puntas de catéteres suprapúbicos, seis muestras de orina del catéter y 11 muestras de orina del flujo medio. Otros orígenes fueron las heridas, la nariz, los genitales, la ingle, los cultivos de sangre, las úlceras de las piernas, el esputo y el líquido de lavado broncoscópico. La proporción de aislamientos de SARM de origen urinario fue del 38,8% (45 de 116). Concluyeron que el número de nuevos casos de SARM se mantuvo constante y se encontraron bajas tasas de adquisición (LoE 3).

Las tasas de aislamiento de SARM de origen urinario variaron entre hospitales y centros. Por lo tanto, debemos hacer un seguimiento de las tasas de aislamiento del SARM urinario mediante la vigilancia de los patógenos urinarios y adoptar las precauciones estándar para prevenir los brotes de SARM (GoR B). Si la tasa de infección por SARM es relativamente alta o va en aumento, podrían ser necesarios cultivos de vigilancia activa para la prevención eficaz de los brotes (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulencia en las cepas del tracto urinario

S. aureus, incluido el SARM (57%), aisladas de pacientes con ITU fueron analizadas, y se determinó la prevalencia de toxinas y factores de adhesión . Los aislados produjeron la enterotoxina estafilocócica (SE) A (63%), la SE D (20%), la toxina-1 del síndrome de shock tóxico (8,5%) y la leucotoxina estafilocócica bicomponente LukE/LukD (60%). Además, se ha descubierto que S. aureus UTI está asociado a catéteres y biomateriales implantados. Los factores de adherencia, como el factor de aglutinación B (clfb), la proteína de unión a la elastina (ebp) y la proteína de unión a la laminina (lbp), están posiblemente implicados en la colonización de las sondas urinarias. En general, la patogénesis del SARM urinario es multifactorial y las toxinas que causan la ITU aún no se han determinado con claridad (LoE 3).

En un estudio de cohorte en un centro de atención a largo plazo de Asuntos de Veteranos, el 82% de 102 pacientes tenían cateterismo urinario. Además, el 33% de los pacientes tenían una ITU sintomática con aislamiento inicial de S. aureus y el 13% eran bacteriémicos. En este estudio, el 86% de los cultivos de orina iniciales fueron positivos para SARM. Se comprobó que los portadores persistentes de la colonización urinaria por SARM tenían un alto riesgo de sufrir una ITU y una bacteriemia posteriores. Por lo tanto, la patogénesis del SARM urinario podría estar asociada a las sondas urinarias permanentes y hubo una prevalencia relativamente alta de pacientes asintomáticos con SARM urinario. En los pacientes con SARM urinario asintomático, debemos ser conscientes de que el SARM urinario es un reservorio potencial para las IAH (LoE 2, GoR B).

En una reciente revisión de la patogénesis del SARM , se investigaron factores de virulencia seleccionados de S. aureus. Los componentes de la superficie microbiana que reconocen las moléculas de la matriz adhesiva (MSCRAMMs) son importantes proteínas de superficie que pueden unirse a moléculas como el colágeno, la fibronectina y el fibrinógeno. Las MSCRAMM podrían iniciar infecciones por catéteres, así como endocarditis, osteomielitis, artritis séptica e infecciones por dispositivos protésicos. Según Muder et al., no existen factores de riesgo específicos para las ITU causadas por SARM, salvo la utilización de catéteres o instrumentos urinarios (LoE 1a). La virulencia del SARM en el tracto urinario depende de las sondas urinarias o de los instrumentos. Por lo tanto, la ITU causada por SARM puede considerarse siempre como una ITU complicada. Hasta la fecha no se han descrito factores de virulencia definitivos del SARM en la ITU no complicada.

6.3 Biofilm

Aunque hay relativamente muchos pacientes con SARM urinario asintomático, rara vez da lugar a una infección sistémica grave o a una ITU febril, pero ocasionalmente puede provocar una bacteriemia grave. La formación de biopelículas en el tracto urinario o en un dispositivo urinario permanente se considera la principal causa de bacteriuria asintomática (ABU). Los mecanismos de formación de biofilms en el tracto urinario o en el dispositivo permanente urinario son los siguientes: una vez que se completa la adhesión bacteriana en la superficie de un cuerpo extraño como un catéter urinario, se produce un glicocáliz compuesto por polisacáridos fuera de las células bacterianas. Finalmente, esta condición da lugar a la formación de una biopelícula. Se considera que la biopelícula es resistente a los antimicrobianos, lo que permite a las bacterias eludir la defensa del huésped contra la infección y escapar a la acción de los antimicrobianos. Se ha sugerido que dos factores de virulencia, la beta-hemolisina y la proteína A de unión a la fibronectina, están asociados a la colonización e infección del tracto urinario por SARM (LoE 2b). En un estudio experimental, los resultados sugirieron que la claritromicina tenía una acción inhibidora sobre el glicocálix y la biopelícula del SARM (LoE 2b).

7 El SARM en las infecciones del sitio quirúrgico

Las ISQ están fuertemente asociadas con la morbilidad y la mortalidad de los pacientes hospitalizados, ya que las IAH se producen a pesar de las precauciones estándar. Las ISQ causadas por SARM son comunes en las salas de urología, . Se ha planteado la hipótesis de dos formas de transmisión. Una es la diseminación preoperatoria a partir de la bacteriuria por SARM, con la transmisión endógena del SARM desde el tracto urinario a la herida. La otra es la transmisión exógena por contacto de mano a mano por el personal médico.

En un estudio , sobre las ISQ de operaciones urológicas abiertas, los resultados mostraron que el patógeno más frecuentemente aislado era el SARM. La tasa de aislamiento de SARM de las ISQ no varió en relación con la duración y el tipo de profilaxis antimicrobiana. Las frecuencias de aislamiento de SARM de las ISQ fueron del 73,3% en un grupo de profilaxis antimicrobiana no controlada y del 93,3% en un grupo de profilaxis antimicrobiana controlada (LoE 2b). Además, se estudiaron e informaron las ISQ de la cistectomía radical con derivación urinaria por el intestino delgado, considerada una operación contaminada por las directrices de los CDC. Los resultados mostraron que la incidencia global de ISQ fue del 33% y que el SARM fue la bacteria más frecuentemente aislada, representando el 38% de los patógenos aislados. Este estudio demostró que el SARM aislado de las heridas tendía a corresponder al de la orina infectada preoperatoria (LoE 3). Otro informe también demostró que el SARM se asociaba con frecuencia a las ISQ de la cirugía urológica abierta y que la IU preoperatoria era el factor de riesgo más importante para las ISQ (LoE 3).

Ha habido unos pocos informes sobre las ISQ de las cirugías urológicas según la clasificación de la directriz de los CDC; Sin embargo, esos informes indicaban que el SARM era el organismo más frecuentemente aislado de las ISQ en heridas. La bacteriuria preoperatoria por SARM se considera uno de los factores de riesgo de ISQ en cirugía urológica (LoE 3). Como sabemos, la tasa de ISQ en la cirugía limpia o limpia-contaminada es mucho menor que en la cirugía contaminada , . Por lo tanto, las ISQ de las cirugías urológicas causadas por SARM están relacionadas principalmente con la cirugía contaminada, como la cistectomía radical con derivación urinaria, tal y como se ha descrito en informes anteriores , , . Lamentablemente, aún no se ha establecido ningún régimen de profilaxis antimicrobiana eficaz contra las ISQ causadas por SARM. Dado que las tasas de aislamiento de SARM son muy variables entre los centros médicos, no todos los urólogos pueden tener un problema de ISQ causada por SARM. Sin embargo, dado que el SARM es un patógeno importante en las IAH, deberíamos establecer precauciones estándar eficaces.

8 Tratamiento

Sorprendentemente, hasta la fecha se han realizado pocos estudios sobre el tratamiento antimicrobiano de la IU causada por SARM. En general, es probable que los fármacos antisépticos aplicables varíen en cada país o región. Además, la frecuencia de las ITU no complicadas causadas por SARM no es lo suficientemente alta como para establecer un régimen de tratamiento estándar. En Japón, hay cinco agentes antimicrobianos aplicables para la infección por SARM, incluida la IU: vancomicina, teicoplanina, arbekacina, linezolid y daptomicina. Lamentablemente, no se han realizado estudios controlados aleatorios con estos agentes antimicrobianos, aunque tales estudios podrían conducir a resultados de tratamiento favorables.

En las directrices del Reino Unido, se recomienda la tetraciclina como régimen de tratamiento de primera línea para la ITU causada por SARM susceptible. Las directrices afirman que faltan datos sobre los resultados del tratamiento con glucopéptidos para la ITU causada por SARM y no hay suficientes datos sobre su coste, toxicidad y la disponibilidad de otros agentes. Por lo tanto, se necesitan estudios básicos, clínicos y epidemiológicos bien diseñados sobre la ITU causada por el SARM (ME 4, GdR C). En los pacientes con bacteriemia por SARM debida a una ITU febril grave, las directrices recomiendan una duración mínima del tratamiento de 14 días con glucopéptidos o linezolid.

En un estudio in vitro se consideró que la daptomicina, un antibiótico lipopéptido, era tan eficaz como el linezolid o la vancomicina (LoE 2b, GoR C). Lamentablemente, no se ha realizado ningún estudio clínico con daptomicina en el campo de la urología, por lo que debería estudiarse en ensayos clínicos en el futuro.

En la situación clínica, es casi imposible erradicar completamente el SARM urinario del tracto urinario cateterizado. El cambio de la sonda urinaria es un procedimiento posible para erradicar el SARM urinario, pero la complicada condición del tracto urinario generalmente dificulta la erradicación del SARM, ya que está estrechamente relacionado con la formación de biopelículas en la sonda urinaria. Un estudio in vitro reveló que el tratamiento con vancomicina o rifampicina para reducir el crecimiento de la biopelícula fue ineficaz y que el tratamiento con linezolid también lo fue (LoE 2b, GoR C). Otro estudio reveló que la claritromicina tenía una acción inhibidora sobre el glicocáliz y la biopelícula de SARM y que el tratamiento combinado con vancomicina y claritromicina podría ser eficaz para la ITU causada por SARM (LoE 2b, GoR C).

Hasta la fecha, no se han realizado ensayos clínicos bien realizados para el tratamiento de la ITU causada por SARM-HA o para la inhibición de la formación de biopelículas de SARM en las sondas urinarias. Los tratamientos actuales para estas afecciones tienden a ser en general empíricos.

9 CA-MRSA

El CA-MRSA se ha destacado especialmente como patógeno causante de infecciones de la piel y los tejidos blandos en la comunidad. En el campo de la urología, algunas infecciones genitales o perineales especiales podrían estar relacionadas con el CA-MRSA. Sin embargo, en los últimos años se ha producido una epidemia de CA-MRSA. Por lo tanto, debemos saber cómo diagnosticar y tratar las infecciones de la piel y los tejidos blandos causadas por este patógeno.

El uso de marcadores genéticos puede permitir discriminar entre CA- y HA-MRSA (LoE 4, GoR A). En Estados Unidos, el CA-MRSA tiene el cromosoma de cassette estafilocócico (SCC) mec tipo IV y el gen de la leucocidina Panton-Valentine (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanopostitis causada por CA-MRSA

Hasta la fecha sólo se ha publicado un caso claramente causado por MRSA . La historia reveló que en un varón diabético insulinodependiente la balanopostitis fue causada por HA-MRSA. En cambio, tratamos un caso con balanopostitis causada por CA-MRSA según la historia clínica (sin antecedentes hospitalarios ni ambulatorios), aunque no se pudo examinar el SCC mec tipo IV ni el gen de la PVL (LoE 3, GoR C).

Hasta la fecha, las infecciones cutáneas causadas por CA-MRSA no han sido un problema crítico en urología. Sin embargo, el impétigo, la foliculitis, los forúnculos y los abscesos causados por CA-MRSA son epidémicos en todo el mundo. Debemos ser conscientes de que estas infecciones podrían producirse también en urología en el futuro.

11 Tratamiento de las infecciones cutáneas y de tejidos blandos por CA-MRSA

Hay cuatro fármacos contra el SARM aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos: vancomicina, linezolid, daptomicina y tigeciclina. La vancomicina es un fármaco estándar para las ISQ causadas por CA-MRSA . Por lo tanto, se realizaron ensayos clínicos comparando los otros fármacos con la vancomicina. Un ensayo clínico abierto reveló que la tasa de curación de las infecciones por CA-MRSA fue mayor en el grupo tratado con linezolid (88,6%) que en el de vancomicina (66,9%) . Los ensayos clínicos doblemente ciegos revelaron que la daptomicina y la tigeciclina eran igualmente eficaces para las infecciones de piel y tejidos blandos causadas por CA-MRSA , (LoE 1b, GoR A). Además, también se recomiendan agentes antimicrobianos orales como trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, minociclina, rifampicina, clindamicina y ácido fusídico; sin embargo, se carece de ensayos clínicos en el campo de la urología.

12 Prevención

La prevención tanto de la ITU como de la infección del sitio quirúrgico causada por SARM es muy importante, especialmente en la sala de urología de los centros sanitarios. Existen varias directrices educativas para la prevención de la ITU y la infección del sitio quirúrgico, (LoE 1a, GoR A). Estas directrices suelen estar disponibles para casi todos los patógenos nosocomiales de las IAH, incluido el SARM. Aunque no son las directrices para la prevención de la transmisión particular de SARM, el contenido detallado también puede cubrir el campo de la urología. Se recomienda encarecidamente que los urólogos consulten estas directrices.

13 Investigación adicional

Se carece de estudios exhaustivos sobre la infección por SARM en el campo de la urología, aunque la ITU causada por SARM es un origen importante de las IAH y de las infecciones del sitio quirúrgico.

14 Conclusiones

El SARM urinario es un reservorio potencial de las IAH. Si la tasa de infección por SARM es alta o va en aumento, la vigilancia activa podría ser importante para la prevención eficaz de los brotes. La patogénesis del SARM urinario es multifactorial y las toxinas que causan las infecciones del tracto urinario aún no se han determinado claramente. El SARM se asocia con frecuencia a las ISQ de la cirugía urológica abierta y se considera que la bacteriuria preoperatoria por SARM es uno de los factores de riesgo de las ISQ en la cirugía urológica.

Se carece de datos sobre el tratamiento de la ITU causada por SARM con glicopéptidos, por ejemplo, vancomicina, y con otros agentes, como linezolid y daptomicina. En un estudio in vitro, el tratamiento con vancomicina, rifampicina o linezolid fue ineficaz para reducir el crecimiento del biofilm. La claritromicina tuvo un efecto inhibidor sobre el glicocáliz y la biopelícula del SARM, a diferencia de los agentes mencionados anteriormente. Por lo tanto, una terapia combinada con vancomicina y claritromicina podría ser eficaz para el tratamiento de la ITU causada por SARM. La daptomicina y la tigeciclina fueron igualmente eficaces para las ISQ causadas por SARM-AC. Existen varias directrices educativas para la prevención de las ITU y las ISQ.