INTRODUCCIÓN
La intolerancia al ejercicio es el principal síntoma de la insuficiencia cardíaca diastólica crónica (ICD). En este capítulo se analizan los aspectos fundamentales de la fisiología del ejercicio y la evaluación, la fisiopatología y el posible tratamiento de la intolerancia al ejercicio asociada a la FHD.
La intolerancia al ejercicio es fundamental para la propia definición de la insuficiencia cardíaca, así como para su fisiopatología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La insuficiencia cardíaca se define como un síndrome en el que el gasto cardíaco es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas. Esta definición implica que las consecuencias de un gasto cardíaco insuficiente se expresan sintomáticamente. De hecho, aunque la historia natural de la insuficiencia cardíaca está salpicada de episodios ocasionales de descompensación aguda con sobrecarga de volumen sistémica y edema pulmonar,1,2 los principales síntomas crónicos en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, tanto si están asociados a una fracción de eyección reducida como a una normal, son la fatiga y la disnea de esfuerzo.3 Además, estos síntomas son los principales determinantes de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes. Además, las medidas de tolerancia al ejercicio son potentes predictores independientes de la mortalidad.4,5
La gravedad de la intolerancia al ejercicio puede cuantificarse mediante diversos métodos. Entre ellos se encuentran las evaluaciones semicuantitativas, como las entrevistas (clasificación de la New York Heart Association) y las encuestas (los cuestionarios Minnesota Living with Heart Failure y Kansas City Cardiomyopathy), y los métodos cuantitativos, entre los que se incluyen las pruebas de marcha cronometrada (distancia de 6 minutos caminando) y las pruebas de ejercicio graduado en cinta rodante o en bicicleta.
Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en un tapiz rodante motorizado o en un ergómetro para bicicleta proporcionan la evaluación más precisa y fiable de la tolerancia al ejercicio y arrojan múltiples resultados importantes, como el tiempo de ejercicio, la carga de trabajo del ejercicio, el producto tasa-presión y los equivalentes metabólicos (MET). El consumo máximo de oxígeno (VO2) y la generación de dióxido de carbono (VCO2) pueden medirse simultáneamente mediante el análisis de los gases espirados utilizando instrumentos fiables y altamente automatizados. La calidad de los datos del ejercicio, y en particular si el paciente realizó un esfuerzo máximo o casi máximo, puede evaluarse no sólo mediante escalas de esfuerzo percibido, como la escala de Borg, y el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad, sino también mediante el índice de intercambio respiratorio, que no está sesgado por otras variables. Además de evaluar la capacidad de ejercicio máxima con el VO2 máximo, la capacidad de ejercicio submáxima puede evaluarse determinando el umbral anaeróbico ventilatorio. La capacidad de ejercicio submáxima es más aplicable a la vida cotidiana y es relativamente independiente del esfuerzo. Hemos demostrado que las mediciones del umbral anaeróbico máximo y ventilatorio con instrumentos automáticos son válidas y altamente reproducibles en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca tanto diastólica como sistólica (Fig. 17-1). Además de estas variables clave, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con análisis de gases expirados puede evaluar la pendiente de la ventilación expirada (VE)/VCO2, que es un potente predictor de la supervivencia, independiente del VO2.6
