La bacitracina y los abucheos: Convertirse en un No-No

La administración sistémica era imposible (la bacitracina es altamente nefrotóxica), pero su uso tópico se disparó después de que la FDA la aprobara en 1948.3,4 Los dermatólogos la adoptaron por su eficacia tópica y su aparente baja tasa de reacciones alérgicas en comparación con la penicilina o las sulfonamidas.5 A finales de la década de 1980, los cirujanos empezaron a utilizar pomadas que contenían bacitracina como apósitos para heridas posquirúrgicas cuando observaron que la neomicina provocaba frecuentes reacciones alérgicas.6

Hoy en día, desde la madre cuyo hijo pequeño se despelleja la rodilla hasta el abuelo que se desgarra su frágil piel, todo el mundo parece conocer la pomada de bacitracina. Sigue siendo uno de los medicamentos más recetados en los servicios de urgencias y hospitales de Estados Unidos. Como fármaco de venta libre, en su mayor parte no está regulado y está disponible en todos los botiquines y en los primeros auxilios.

Sin embargo, después de casi 70 años, la reputación inofensiva de la bacitracina está cambiando. Numerosos informes han encontrado una asociación entre la dermatitis alérgica de contacto (DAC) y la bacitracina, y su número aumenta continuamente. La bacitracina fue el noveno alérgeno más común entre 1998 y 2002.7,8 En 2003, la Asociación Americana de Dermatitis de Contacto (ACDA) nombró a la bacitracina su Alérgeno del Año basándose en el aumento de los informes de alergia y anafilaxia. En 2010, la bacitracina ocupaba el tercer puesto en los resultados de la prueba del parche del Grupo Norteamericano de Dermatitis de Contacto, que realiza pruebas a más de 4.000 pacientes en todo Estados Unidos; el 9,2% de los pacientes tuvo una reacción a la bacitracina.9 Un estudio similar realizado en Ontario, Canadá, en 2010 (n = 102) descubrió que el 44% de los pacientes que habían desarrollado previamente DAC debido a cualquier agente tópico dieron positivo a la bacitracina; la neomicina causó reacciones en un 29% comparativamente bajo, principalmente porque los canadienses utilizan muy poca neomicina.10 La ACDA recomienda limitar el uso de la bacitracina.11

Sigue siendo un producto básico del botiquín

A pesar de su alto potencial para causar reacciones alérgicas, la bacitracina se sigue utilizando ampliamente. Los anuncios promocionan su uso como agente curativo directamente a los consumidores, y es un artículo de cuidado posterior bastante rutinario en nuestra sociedad obsesionada con los tatuajes y los piercings. El uso de una pomada antibacteriana por parte de los salones de tatuaje es obligatorio o sugerido por algunas juntas estatales de salud (por ejemplo, las de Alabama, Arkansas, Hawai, Maine, Montana, Nevada, New Hampshire, Carolina del Norte, Ohio, Dakota del Sur, Texas y Utah).12 Los artistas del tatuaje desaconsejan a sus clientes el uso de vaselina simple porque los productos a base de petróleo tienden a drenar el color de los tatuajes. También desaconsejan el uso de Neosporin porque se sabe que provoca reacciones alérgicas que causan «manchas» en los tatuajes. En su lugar, los artistas del tatuaje tienden a recomendar la bacitracina, aunque advierten a los receptores de los tatuajes sobre el «tatuaje llorón» (fuga de líquido de un tatuaje durante los primeros días de curación).13

El uso de la bacitracina también continúa porque no se recomienda universalmente ningún emoliente tópico para el cuidado de las heridas. A pesar de que los dermatólogos y los grupos de concienciación pública han intentado dar a conocer los problemas potenciales de la bacitracina, entre el 8% y el 10% de los cirujanos dermatológicos siguen utilizando la bacitracina en el postoperatorio. Casi la mitad de los cirujanos dermatológicos aconsejan activamente a los pacientes que no la utilicen por ser innecesaria, lo cual es acertado porque el marketing masivo de los productos de bacitracina haría creer a los pacientes lo contrario.14 En la tabla se enumeran los productos tópicos de venta libre que contienen bacitracina, muchos de los cuales también están disponibles con un corticosteroide.

Dermatitis alérgica de contacto y másCuando la bacitracina provoca una DCA mediada por células (es decir, un fenómeno de hipersensibilidad local retardada10), las reacciones pueden incluir urticaria, hinchazón, enrojecimiento, celulitis y mala cicatrización. Los pacientes suelen confundirlos con una cicatrización normal o anormal, al igual que los médicos. Un sutil indicio indica que la DCA es más probable que la mala cicatrización: La DAC es más probable que cause picor, mientras que la mala cicatrización es más probable que cause dolor o molestias.11 La DAC se limita inicialmente al lugar de aplicación, pero con el tiempo o la exposición repetida, la reacción puede extenderse a lugares distantes (autoeczematización).10 La bacitracina también puede causar eventos mediados por IgE (es decir, fenómenos sistémicos), incluyendo urticaria generalizada, sudoración, disnea, hipotensión y posterior colapso y shock anafiláctico potencialmente mortal. La DCA puede preceder a estas reacciones dramáticas.15 Se han asociado casos graves con la bacitracina tópica en una herida abierta, la irrigación intraoperatoria de heridas, el aumento de pecho y la aplicación en un injerto de piel en pacientes previamente sensibilizados.16-23 En la mayoría de los casos de reacción sistémica grave, los pacientes recordaron la sensibilización o la reacción alérgica previa cuando se les preguntó.¿Cuál es la alternativa? En muchas, si no en la mayoría, de las situaciones en las que se ha utilizado bacitracina en el pasado, el petrolato blanco es una alternativa segura y eficaz.24 Smack et al inscribieron a 922 pacientes en un ensayo aleatorio, doble ciego y prospectivo; entre los pacientes, se controlaron 1249 heridas. Los investigadores compararon la vaselina blanca con la pomada de bacitracina y registraron la incidencia de infecciones en las heridas, la incidencia de DCA y las características de cicatrización. Se comprobó que la vaselina blanca era segura y eficaz y no causaba DCA. Entre los pacientes tratados con bacitracina, el 0,9% desarrolló DCA.15 (Este estudio se realizó en 1996; desde entonces, la incidencia de DCA inducida por bacitracina ha aumentado. Si este estudio se volviera a realizar en la actualidad, la tasa de DCA sería significativamente mayor.8,9) En ambos grupos, las infecciones de la herida y el compromiso de la cicatrización se produjeron en las mismas proporciones.15 Si se desea lubricación, es preferible la vaselina blanca simple a la pomada de bacitracina. La mayoría de los cirujanos dermatológicos utilizan vaselina, Aquaphor (que contiene lanolina, un alérgeno para aproximadamente el 2,5% de los pacientes) o emoliente de vitamina E.14 El uso de cualquiera de estos agentes como apósitos para heridas en procedimientos quirúrgicos limpios reduce la posibilidad de reacciones adversas, incluidas la DCA y la urticaria de contacto y anafilaxia potencialmente mortales. Los clínicos deben evitar el uso de la pomada de bacitracina para los cuidados rutinarios o para la limpieza de heridas quirúrgicas. Los profesionales sanitarios deben preguntar sobre la alergia a la bacitracina antes de utilizarla en los pacientes.Nota finalLos farmacéuticos pueden ayudar a educar a los pacientes -y a los profesionales sanitarios- sobre los agentes antimicrobianos tópicos y la cicatrización de las heridas. Para empezar, los farmacéuticos pueden decir a los pacientes que las tasas de infección de las heridas suelen ser muy bajas y que deben utilizar pomadas antibióticas sólo si se produce una infección.6 Hablar del uso innecesario de antibióticos y del alto potencial de reacciones alérgicas también es oportuno.Como siempre, recomendar una alternativa (vaselina o una crema hidratante sin alérgenos) puede ayudar a los pacientes a tomar mejores decisiones.

La Sra. Wick es profesora visitante en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Connecticut, donde imparte clases en las que aborda las preocupaciones sociales sobre los medicamentos.

• Kinne DW. Cirugía aórtica: antes y ahora. Boletín de la Sociedad Quirúrgica John Jones. 2004;7:1-8.
• Johnson BA, Anker H, Meleney FL. Un nuevo antibiótico producido por un miembro del grupo B. subtilis. Science. 1945;102:376-377.
• Sood A, Taylor JS. Bacitracina: el alérgeno del año. Am J Contact Dermat. 2003;14:3-4.
• Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria en Hospitales, 1992. Emergency Department Summary Series 13, No. 125 . Atlanta, GA: Sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. www.cdc.gov/nchs/ahcd.htm. Consultado el 7 de febrero de 2014.
• Meleney FL, Johnson BA. Bacitracin. Am J Med. 1949;7:794-806.
• James WD. Uso de una pomada que contiene antibióticos frente a la vaselina simple durante y después de una cirugía cutánea limpia. J Am Acad Dermatol. 2006;55:915-916.
• Pratt MD, Belsito DV, DeLeo VA, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 2001-2002 study period. Dermatitis. 2004;15:176-183.
• Marks JG Jr, Belsito DV, DeLeo VA, et al; North American Contact Dermatitis Group. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 1998 to 2000. Am J Contact Dermat. 2003;14:59-62.
• Warshaw EM, Belsito DV, Taylor JS, et al. North American Contact Dermatitis Group patch test results: 2009 to 2010. Dermatitis. 2013;24:50-59.
• Spring S, Pratt M, Chaplin A. Contact dermatitis to topical medicaments: a retrospective chart review from the Ottawa Hospital Patch Test Clinic. Dermatitis. 2012;23:210-213.
• Schalock PC, Zug KA. Bacitracin. Cutis. 2005;76:105-107.
• Leyes de tatuajes de Estados Unidos. Sitio web Tatoodesign.com. www.tattoodesign.com/tattoo_laws/united_states.php. Consultado el 7 de febrero de 2014.
• Hudson K. Tattoo aftercare: how to take care of your new tattoo. Sitio web About.com. http://tattoo.about.com/library/blaftercare.htm. Consultado el 7 de febrero de 2014.
• Nijhawan RI, Smith LA, Mariwalla K. Uso de emolientes tópicos por parte de los cirujanos de Mohs en el cuidado de las heridas postoperatorias. Dermatol Surg. 2013;39:1260-1263.
• Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Incidencia de infecciones y alergias en pacientes de cirugía ambulatoria que utilizan vaselina blanca frente a pomada de bacitracina: un ensayo controlado aleatorio. JAMA. 1996;276:972-1028.
• Cheng CE, Kroshinsky D. Iatrogenic skin injury in hospitalized patients. Clin Dermatol. 2011;29(6):622-632.
• Elsner P, Pevny I, Burg G. Anafilaxia inducida por bacitracina aplicada tópicamente. Am J Contact Dermatitis. 1990;1:162-164.
• Eedy DJ, McMillan JC, Bingham EA. Reacciones anafilácticas a combinaciones de antibióticos tópicos. Postgrad Med J. 1990;66:858-859.
• Sprung J, Schedewie HK, Kampine JP. Shock anafiláctico intraoperatorio tras la irrigación con bacitracina. Anesth Analg. 1990;71:430-433.
• Farley M, Pak H, Carregal V, Engler R, James W. Anaphylaxis to topically applied bacitracin. Am J Contact Dermatitis. 1995;6:28.
• Sarayan JA, Dammin TC, Bouras AE. Anaphylaxis to topical bacitracin-zinc ointment. Am J Emerg Med. 1998;16:512-513.
• Gall R, Blakely B, Warrington R. Intraoperative anaphylactic shock from bacitracin nasal packing after septorhinoplasty. Anesthesiology. 1999;91:1545-1547.
• Blas M, Briesacher KS, Lobato EB. Irrigación con bacitracina: una causa de anafilaxia en el quirófano. Anesth Analg. 2000;91:1027-1028.
• Mertz PM, Davis SC, Cazzaniga AL, et al. Barrier and antibacterial properties of 2-octylcyanoacrylate-derived wound treatment films. J Cutan Med Surg. 2003;7:1-6.