Abstract
Antecedentes. La alergia a la caspa de gato es una forma común de enfermedad alérgica. Se ha demostrado que la inmunoterapia con alérgenos es eficaz para disminuir los síntomas alérgicos. Objetivos. Examinar los resultados en pacientes asmáticos alérgicos en inmunoterapia con gatos (CIT) en comparación con asmáticos alérgicos en inmunoterapia tradicional (IT) sin sensibilidad a los gatos. Métodos. Una revisión retrospectiva identificó a los asmáticos alérgicos en CIT durante al menos tres años. Se identificó un número igual de asmáticos alérgicos en IT para la comparación. Los resultados investigados incluyen mediciones del riesgo de exacerbación del asma. Resultados. Se identificaron 35 pacientes en cada grupo. No hubo diferencias en el grupo de CIT frente al grupo de comparación en cuanto al número total de disminuciones de prednisona (18 disminuciones frente a 14 disminuciones, respectivamente), el número de pacientes que requirieron disminuciones de prednisona (10 pacientes frente a 10 pacientes, respectivamente), el número total de visitas agudas (29 visitas frente a 38 visitas, respectivamente) y el número de pacientes que requirieron visitas agudas (15 pacientes frente a 21 pacientes, respectivamente). Cuando se estratificó por el uso concomitante de CSI, los pacientes con CIT tenían menos probabilidades de requerir una visita aguda (46% frente al 78%, respectivamente). Conclusiones. Los asmáticos alérgicos con sensibilidad a los gatos en CIT con exposición a caspa cercana tienen un riesgo similar de exacerbación del asma en comparación con los asmáticos alérgicos sin sensibilidad a los gatos en inmunoterapia.
1. Introducción
La inmunoterapia de inyección de alérgenos con extracto de caspa de gato (CIT) es un tratamiento eficaz para el asma bronquial alérgica en modelos de desafío agudo de alergia a los gatos, pero hay datos limitados en relación con la eficacia de CIT en el ámbito clínico .
Las indicaciones para la inmunoterapia con alérgenos en un paciente con asma alérgica incluyen el aumento de los síntomas después de la exposición al alérgeno, la evidencia demostrada de anticuerpos IgE específicos clínicamente relevantes y uno de los siguientes: mala respuesta a la farmacoterapia o a la evitación del alérgeno, el deseo de evitar la farmacoterapia a largo plazo, o la rinitis alérgica coexistente . La alergia a los animales domésticos presenta problemas de gestión únicos. El paciente alérgico a los gatos tiene la oportunidad teórica de eliminar la fuente de alérgenos del entorno doméstico. Sin embargo, los pacientes y sus familias están emocionalmente apegados a los animales domésticos y a menudo se resisten a las recomendaciones de retirarlos.
Un gato o gatos domésticos en el hogar se asocian a niveles elevados de exposición a alérgenos y a un aumento de la hiperreactividad no específica de las vías respiratorias. Aunque se ha demostrado la persistencia de los síntomas incluso con un cambio de entorno, hay pocas pruebas directas para responder a la pregunta común de los pacientes: «¿Hay alguna manera de que pueda mantener el gato con seguridad?» .
El objetivo del siguiente estudio es comparar los resultados clínicos de los pacientes asmáticos alérgicos con sensibilidad a los gatos y exposición a la caspa cercana en CIT con los pacientes con asma alérgica en inmunoterapia con alérgenos (IT), sin embargo, sin sensibilidad a los gatos.
2. Materiales y métodos
Los registros revisados fueron los de pacientes asmáticos alérgicos adultos (de 18 años o más) sometidos a inmunoterapia subcutánea, según las pruebas cutáneas y los antecedentes, durante al menos tres años consecutivos.
Este estudio fue una revisión retrospectiva de expedientes realizada en una única consulta de alergia e inmunología de un hospital universitario urbano. Fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Thomas Jefferson. Se evaluaron medidas de resultados clínicos en pacientes asmáticos alérgicos en inmunoterapia continua durante el período comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2008. Los resultados clínicos se evaluaron durante el segundo y tercer año de inmunoterapia.
El grupo de estudio estaba formado por pacientes asmáticos alérgicos a los gatos, según lo determinado por la prueba cutánea de punción o intradérmica a Fel d1 (pelo de gato estandarizado de Greer, dosis de 10.000 bau/mL y 100 bau/mL, respectivamente) con una exposición perenne, normalmente en el hogar, a la caspa de gato. Los resultados de las pruebas de punción cutánea e intradérmica fueron determinados por uno de los dos alergólogos. El asma se definió como un diagnóstico clínico realizado por uno de los dos alergólogos y documentado en el historial del paciente. Se administró CIT con extracto de pelo de gato estandarizado según la etiqueta del fabricante (Laboratorios Greer).
Se seleccionó aleatoriamente un número igual de pacientes asmáticos alérgicos sin sensibilidad a los gatos en IT subcutánea durante el mismo periodo de tiempo para que sirvieran de control. Los extractos de alérgenos no gatunos se seleccionaron según la práctica convencional, basándose en los resultados de las pruebas cutáneas, los antecedentes del paciente y los alérgenos regionales prevalentes. Todos los pacientes evitaron los antihistamínicos al menos cinco días antes de las pruebas cutáneas.
Se registró el VEF1, un marcador del deterioro del asma, en ambos grupos, así como la edad, el sexo, el uso de corticosteroides inhalados (CSI), la duración de la inmunoterapia y el diagnóstico previo de rinitis alérgica.
Las variables de resultado investigadas son marcadores de riesgo de una exacerbación del asma e incluyen las siguientes: disminuciones de la prednisona, visitas ambulatorias agudas por síntomas relacionados con el asma y hospitalizaciones por síntomas relacionados con el asma durante el segundo y tercer año de inmunoterapia. En un análisis de subgrupos, se comparó a los pacientes que recibían CSI concomitantes utilizando las mismas variables de resultado.
Análisis estadístico. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo utilizando el software estadístico STATA versión 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante el test y la prueba para variables continuas y categóricas, respectivamente.
3. Resultados y discusión
3.1. Resultados
Un total de 70 pacientes fueron incluidos en estos análisis. Se identificaron 35 pacientes con asma alérgica, exposición perenne al gato, prueba de punción cutánea o intradérmica positiva al extracto estandarizado de gato y sometidos a CIT subcutáneo ± otra inmunoterapia subcutánea. También se identificó un número igual de pacientes con asma alérgica sometidos a IT subcutánea, pero en los que no se encontró una alergia y exposición significativas a los gatos, y que sirvieron como grupo de comparación. Como se discutirá con más detalle, y como confirman los datos demográficos, el razonamiento detrás de esta elección fue identificar un subconjunto de pacientes con asma con un deterioro inicial similar pero sin que la alergia a los gatos jugara un papel importante.
No hubo diferencias de género o edad entre los dos grupos (Tabla 1). Todos los pacientes tenían un mínimo de tres años de inmunoterapia y no hubo diferencias en la duración media de la inmunoterapia entre el grupo CIT (5,2 años) y el grupo IT (5,5 años) (). El porcentaje de VEF1 (CIT = 84,4%, IT = 86,6%; ) y el uso de CSI antes del inicio de la inmunoterapia (26 pacientes en el grupo CIT frente a 23 pacientes en el grupo IT; ) no fue significativamente diferente. La prevalencia de rinitis alérgica fue similar entre los pacientes de ambos grupos (CIT = 97%, IT = 100%; ).
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| Pacientes asmáticos alérgicos en inmunoterapia con gatos o en inmunoterapia tradicional. Las comparaciones entre los grupos se realizaron utilizando la prueba y el test cuando fue apropiado. |
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Los pacientes del grupo CIT tenían una probabilidad significativamente menor de recibir inmunoterapia subcutánea contra el polen (46% frente a 71%; ), el moho (9% frente a 43%; ) y el polvo/ácaros (57% frente a 94%; ) en comparación con los pacientes del grupo IT (Tabla 2). Presumiblemente, esto reflejó diferencias genéticas y/o de exposición en la propensión a la sensibilización por estos diversos grupos de alérgenos. No hubo diferencias significativas en el número de pacientes que requirieron disminuciones de prednisona (), en el número total de disminuciones de prednisona (), en el número de pacientes que requirieron una consulta aguda por síntomas de asma (), en el número total de consultas agudas por síntomas de asma () y en el número de hospitalizaciones entre los dos grupos ().
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| Pacientes asmáticos alérgicos en inmunoterapia con gatos o en inmunoterapia tradicional. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando el test y la prueba cuando fue apropiado. |
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En un análisis de subgrupos considerando sólo los pacientes en ICS concomitante, hubo veintiséis pacientes sometidos a CIT ± otra inmunoterapia subcutánea y veintitrés pacientes sometidos a IT (Tabla 3). No hubo diferencias en cuanto al sexo, la edad, el porcentaje inicial de VEF1, la duración de la inmunoterapia o los antecedentes de rinitis alérgica. Los pacientes del grupo CIT tenían menos probabilidades de recibir inmunoterapia subcutánea contra el polen (42% frente a 83%; ), el moho (12% frente a 57%; ) y el polvo/ácaros (50% frente a 96%; ) en comparación con los pacientes del grupo IT. Lamentablemente, nuestros datos no nos permiten dilucidar más el porqué; por ejemplo, los pacientes sintomáticos con asma alérgica inducida por gatos tenían menos probabilidades de tener alergia al polen. Esto puede ser otra manifestación de los datos contradictorios sobre el efecto de los animales en el hogar en el desarrollo de la atopia sintomática. Los pacientes que recibían CIT y CSI eran menos propensos a requerir una visita aguda a la consulta por síntomas de asma en comparación con los pacientes que recibían IT y CSI (46% frente a 78%; ) (Tabla 4).
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| Pacientes asmáticos alérgicos en tratamiento con corticosteroides inhalados e inmunoterapia Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante el test y la prueba cuando fue apropiado. |
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| Pacientes asmáticos alérgicos en tratamiento con corticosteroides inhalados e inmunoterapia. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante el test y cuando fue apropiado. |
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3.2. Discusión
Los pacientes asmáticos alérgicos con alergia a los gatos y exposición perenne a la caspa de los gatos mostraron beneficios con la CIT. Los pacientes asmáticos con CIT que recibían CSI tenían menos probabilidades de requerir una visita aguda a la consulta por síntomas relacionados con el asma en comparación con los pacientes asmáticos alérgicos que recibían IT y CSI concomitantes, aunque tenían características basales similares. Se ha informado de una mejora en la sintomatología del asma -específicamente una mejora en la sensibilidad bronquial y la hiperreactividad a la histamina- en pacientes que reciben tanto inmunoterapia específica con alérgenos como corticosteroides inhalados concomitantes en una población pediátrica. Hasta donde sabemos, éste es el primer informe que compara los resultados clínicos en pacientes adultos que reciben inmunoterapia específica con alérgenos y corticoides inhalados concomitantes.
Hay una cantidad significativa de datos que detallan la respuesta inmunitaria al CIT; sin embargo, las pruebas que apoyan el beneficio clínico son escasas . Este estudio es importante porque demuestra cierta mejora de los parámetros clínicos en los pacientes que reciben CIT y CSI concomitantes en comparación con los pacientes que reciben IT y CSI concomitantes. Aunque esto parece inexplicable, puede reflejar otro aspecto del efecto protector propuesto de los animales en el hogar sobre la enfermedad atópica. Esto va mucho más allá del alcance de este informe, pero plantea la intrigante cuestión de si el asma inducida por gatos era de alguna manera protectora en relación con otras enfermedades alérgicas.
Esta hipótesis también se vería apoyada por el hecho de que los pacientes alérgicos a los gatos eran menos propensos a recibir otros extractos. Alternativamente, esto puede reflejar la selección de antígenos basada en los antígenos más probables que causan los síntomas de un paciente en particular, pero es interesante que los dos grupos, tan similares en muchos aspectos, difieran significativamente en los otros antígenos que se consideraron clínicamente significativos.
Los clínicos se enfrentan comúnmente a los propietarios de gatos que se oponen firmemente a eliminar al gato de su entorno doméstico. La persistencia del alérgeno del gato complica el tratamiento del paciente asmático sensible al gato. El alérgeno puede estar presente durante varios años incluso después de que el gato haya sido desplazado del entorno. Las medidas preventivas que incluyen el lavado del gato, el mantenimiento de los gatos fuera de las habitaciones y la utilización de la filtración del aire pueden ser poco o nada beneficiosas. Nuestros datos sugieren que a los propietarios de gatos que reciben CIT les va igual de bien que a otros pacientes asmáticos también sometidos a inmunoterapia, pero sin alergia a los gatos y sin antígenos potentes de los gatos dentro de sus casas. Esto sugiere que los pacientes pueden, de hecho, quedarse con sus gatos de forma segura, al menos si lo hacen en asociación con un curso de inmunoterapia con alérgenos para el antígeno del gato.
Una cuestión clave es si quedarse con el gato resultará en un daño irreversible a largo plazo, como se ha visto en otros modelos de exposición . El daño epitelial pulmonar en el paciente asmático permite que el alérgeno y otras toxinas se precipiten en las vías respiratorias aumentando así la inflamación, lo que conduce a la remodelación de las vías respiratorias . En ratones, la exposición crónica a los ácaros del polvo doméstico ha demostrado una alteración de la unidad trófica epitelial-mesenquimal y un aumento de la producción de proteínas mesenquimales nocivas en las vías respiratorias grandes. También hay pruebas del aumento de los niveles de proteínas inflamatorias y de la regulación al alza de los genes de remodelación tras la exposición a los alérgenos, con la persistencia de las proteínas de remodelación durante al menos siete días. Un siguiente paso de investigación sería determinar si la remodelación de las vías respiratorias, un proceso fisiopatológico de importancia creciente, es inhibida por la TI de alérgenos en pacientes con una TI específica adecuada.
Hay que señalar las limitaciones de este estudio. Los autores serían negligentes si no informaran de que este estudio no tenía la potencia suficiente (69%) si se tiene en cuenta el hallazgo significativo de que los pacientes asmáticos con CIT que reciben CSI tienen más probabilidades de requerir una visita al consultorio. Además, los pacientes del grupo de CIT tenían menos probabilidades de recibir inmunoterapia contra el polen, el polvo/los ácaros y el moho en comparación con el grupo de comparación. Aunque hemos sugerido diferencias intrínsecas en los grupos, se podría sugerir que estos grupos no son por tanto similares en otros aspectos, no relacionados con la exposición a los gatos y la sensibilización. En opinión de los autores, no es el número de antígenos seleccionados para la inmunoterapia lo que es indicativo de la gravedad de la enfermedad, sino la propia decisión de proceder a la inmunoterapia.
Los marcadores de la capacidad de respuesta bronquial, incluidas las pruebas de histamina PC 20 y las pruebas con alérgenos, se utilizan con frecuencia cuando se evalúa el efecto de la inmunoterapia en el control del asma. Estos datos no estaban disponibles en nuestro estudio. Sin embargo, nuestras variables de resultado reflejaron las que se utilizan habitualmente para evaluar la respuesta clínica. Otra limitación a tener en cuenta es la selección de los participantes en el estudio. Los pacientes alérgicos a los gatos pueden estar más motivados para someterse a cualquier tratamiento que pretenda reducir la probabilidad de que tengan que eliminar a una mascota querida.
En realidad, un estudio aleatorizado, doble ciego con control de placebo dilucidaría mejor el efecto del CIT en los pacientes sensibilizados expuestos a los gatos. Es poco probable que se lleve a cabo un estudio de este tipo. En cuanto a la duración del tratamiento necesario, requeriría varios años con la mitad de los sujetos recibiendo placebo. A la luz de la disponibilidad de la inmunoterapia subcutánea y de los datos sobre la eficacia en general y de la CIT en particular, el reclutamiento de pacientes sería problemático y el gasto de dicho estudio podría ser difícil de justificar.
Por esta razón se seleccionó un grupo de comparación de sujetos sintomáticos similares y con un deterioro similar del asma, pero en el que la alergia a los gatos no desempeñaba un papel importante, y a los que no se administró extracto de gato. Se realizó un seguimiento exhaustivo de todos los sujetos. Aunque se trataba de una revisión retrospectiva, todos fueron vistos y evaluados con regularidad, y los parámetros seleccionados para la evaluación eran del tipo que suele estar bien documentado en las historias clínicas de los pacientes.
4. Conclusión
Encontramos que los pacientes asmáticos con alergia al gato y con una exposición regular al gato obtienen resultados tan buenos o mejores con la CIT que los pacientes asmáticos con una enfermedad similar que reciben inmunoterapia con alérgenos pero en los que la alergia al gato no se considera clínicamente importante. Mientras que se ha demostrado que la exposición crónica a los alérgenos tiene un efecto deletéreo, incluyendo una mayor remodelación de las vías respiratorias, los pacientes alérgicos a los gatos tratados con CIT específicos pueden estar protegidos de los resultados adversos.
Agradecimientos
Se agradece a Nrupen Bhavsar, Ph.D. de la Universidad Johns Hopkins, su orientación sobre el análisis estadístico. El Dr. Bhavsar recibió el apoyo de la Agency for Healthcare Research and Quality Grant T32HS019488.
