STRASBURG — Poco después de nacer, la primera hija de Daniel y Rebecca Stoltzfus cayó enferma.
Preocupados por una neumonía, sus padres la llevaron al hospital, donde murió.
Las pruebas revelaron que la causa de la muerte fue una inmunodeficiencia combinada severa (SCID), una rara enfermedad genética.
La enfermedad, un trastorno hereditario del sistema inmunitario conocido coloquialmente como «la enfermedad del niño burbuja», está presente en aproximadamente uno de cada 40.000 a 70.000 nacidos vivos en EE.UU., según los Institutos Nacionales de Salud.
Pero en el hogar de los Stoltzfus, la tasa es de uno de cada cuatro. «Tenemos 12 hijos y tres de ellos acabaron teniendo SCID», dijo Daniel Stoltzfus.
Para los Stoltzfus, sus hijos y miles de amish como ellos, las probabilidades tienen siglos de antigüedad y están arraigadas en algo llamado «efecto fundador».
Existe en la improbable intersección del azar y la planificación deliberada de la comunidad: El resultado de generaciones de matrimonios mixtos, la deriva genética y el cuello de botella biológico que estos factores han engendrado.
En el condado de Lancaster, donde viven los Stoltzfus, los primeros amish llegaron desde Suiza entre 1737 y 1767.
Intentaron cambiar el cisma religioso de Europa de la época por Pensilvania, el Nuevo Edén de tolerancia planificada de William Penn.
Y aunque las comunidades insulares que siguieron permitieron que la secta religiosa prosperara y que sus prácticas permanecieran prácticamente inalteradas durante generaciones, presentaron riesgos biológicos que no hicieron más que empeorar con el tiempo a medida que la población se expandía pero su perfil genético no.
Actualmente, más de 50.000 amish del condado de Lancaster pueden rastrear su linaje hasta sólo 80 antepasados, menos de una décima parte de lo que sería ese número fuera de la comunidad religiosa en los 250 años, o 10 generaciones, desde su fundación.
Menos antepasados significan que se comparte más el material genético y cualquier defecto genético -el mismo vinculado a enfermedades hereditarias potencialmente mortales como la SCID- contenido en él.
Mientras tanto, los defectos genéticos que no se encuentran en la población de colonos siguen siendo localmente inexistentes.
Este es el efecto fundador, y se han encontrado pruebas de ello en las poblaciones amish y menonitas desde Pensilvania y Ohio hasta Ontario, Canadá.
En el condado de Lancaster, la erupción resultante de ciertas enfermedades infantiles y defectos de nacimiento llamó la atención de un médico de Filadelfia que, al rastrearlas hasta los amish de aquí, comenzó un proyecto que alteraría el curso de la ciencia genómica, la medicina y esta comunidad para siempre.
Lo llamó la Clínica para Niños Especiales.
Los costes humanos
La carretera de Bunker Hill serpentea por las colinas bajas y jaspeadas de Strasburg como un camino de mulas.
Se extiende entre las dependencias de las grandes granjas de animales, y se rompe como un látigo en las esquinas, donde los bordes de esas granjas obligan a la carretera, y a los conductores, a dar un rodeo.
Al final de un camino de tierra lleno de baches que sobresale hacia el sur, la Clínica para Niños Especiales -un gran edificio con estructura de madera escondido detrás de la línea de árboles- ha atraído a una multitud para una jornada comunitaria planificada.
Familias amish y menonitas, incluidos los Stoltzfus, están allí, junto con médicos y especialistas en medicina pediátrica y genómica.
La yuxtaposición es sorprendente: La vieja orden Amish mezclada con las vanguardias de la medicina moderna. Rehuyendo de la tecnología en un edificio repleto de algunos de los mejores ejemplos que ofrece el siglo XXI.
Pero aquí, los «hombres de ciencia» y los «hombres de Dios», comparten una historia.
También comparten un icono.
Su nombre es Dr. D. Holmes Morton.
Morton, graduado en la Facultad de Medicina de Harvard, trabajaba en el Hospital Infantil de Filadelfia a finales de la década de 1980 cuando llegaron a su puerta los primeros casos de niños amish del cercano condado de Lancaster.
El Dr. Holmes Morton
Según cuentan, Morton se obsesionó con explicarlos y en 1989 él y su mujer, Caroline, se trasladaron a Strasburg para estar en primera línea. La clínica se abrió poco después.
El primer caso de Morton fue el de un grupo de 16 niños amish a los que se les había diagnosticado «parálisis cerebral amish», hasta entonces un misterio médico sin causa conocida.
Morton determinó que todos, excepto uno, compartían la GA1 o aciduria glutárica, tipo 1, un trastorno metabólico heredado que provoca una acumulación de ácidos potencialmente dañinos en la sangre. Si no se controla, puede provocar un derrame metabólico que deja a los niños amish paralizados o «encerrados», es decir, capaces de pensar y sentir, pero no de hablar o moverse.
La afección está presente en uno de cada 400 nacimientos amish en el condado de Lancaster, y es casi inexistente fuera de él.
A través del desarrollo por parte de la clínica de nuevas herramientas de diagnóstico y tratamientos, así como de su innovador uso del mapeo genético, Morton fue capaz de eliminar lo que antes era una tasa de lesiones del 93%.
Hizo lo mismo con la enfermedad de la orina de jarabe de arce, un trastorno metabólico recesivo y potencialmente mortal que recibe su nombre por el olor dulzón que desprenden fluidos corporales como la orina y la cera de los oídos.
Antes de la clínica, la enfermedad tenía una tasa de morbilidad del 60 por ciento entre los menonitas locales – 1 de cada 100 de los cuales nacen con ella, en comparación con 1 de cada 180.000 en todo el mundo.
Desde entonces, la clínica ha tratado a más de 110 niños menonitas y ha eliminado por completo la tasa de mortalidad.
El doctor Kevin Strauss, director médico de la clínica que sustituyó a Morton en 2009, dijo que, hasta la fecha, las hospitalizaciones por los trastornos metabólicos estudiados y tratados en la clínica han disminuido en un 96%.
«Eso por sí solo», dijo, «es un argumento muy convincente para el tipo de coste humano que supone no disponer de servicios como éste.»
«Nos va a perjudicar»
En cuanto a los costes literales, Strauss calcula que la clínica ahorra a la población local del orden de 25 millones de dólares al año en términos de reducción de las tasas de hospitalización y de morbilidad.
La clínica no recibe fondos federales para la investigación y, en su lugar, obtiene un tercio de su presupuesto operativo anual de 3 millones de dólares de las comunidades de la secta «Plain» a la que sirve. La mayor parte del dinero se recauda a través de recaudaciones de fondos de la iglesia y subastas de la comunidad.
El Dr. Kevin Strauss
«Esa es una tasa de retorno de 10 a 1», añadió Strauss.
No se pueden exagerar beneficios financieros como estos en una población en la que casi nadie está asegurado y en la que muchos están exentos de los mandatos de la Ley de Asistencia Asequible.
Leon y Linda Hoover, menonitas de Mifflinburg, dijeron que se encontraron con enormes facturas médicas sin seguro cuando su hija Kendra fue hospitalizada con complicaciones relacionadas con la SCID poco después de nacer.
A los 16 días de vida recibió su primer trasplante de médula ósea, la única cura conocida para la SCID, en un procedimiento que cuesta hasta 800.000 dólares en el primer año, según la Fundación Nacional de Trasplantes.
No cuajó.
El segundo se realizó a los cinco meses y medio de edad y Kendra permaneció en el hospital, en observación, durante dos meses.
A través de la clínica, los Hoover pudieron negociar un descuento del 70%.
Sin ella, Leon Hoover, un hombre bien afeitado y alegre, con tirantes y caquis, dijo que su iglesia habría ayudado con la recaudación de fondos, y añadió: «Nos va a doler, pero no lo hacemos solos.»
Kendra, que ahora tiene 4 años, se ha convertido en una niña feliz y sana; y sus padres dicen que están eternamente agradecidos a la clínica y a su personal por haberla ayudado.
«Es parte de nuestra familia aquí», dijo Leon Hoover. «Nos tratan como si fuéramos de la familia».
«Hacer que todo el mundo esté más sano»
El enfoque de Morton era inusual no sólo por centrarse en ofrecer una atención de bajo coste a un segmento de la población tradicionalmente desatendido, sino también por apoyarse en una tecnología en gran medida no probada para hacerlo.
Cuando Morton abrió por primera vez la clínica, la medicina genómica y las pruebas genéticas estaban todavía en sus inicios. Pero su interés por ambas, junto con su formación en el campo relacionado de la bioquímica y la corazonada de que la genética era el hilo conductor de las enfermedades infantiles en los Amish, lo convirtieron en uno de los primeros en adoptarlas.
Desde su creación, la clínica se ha convertido en una especie de campo de pruebas en este ámbito, utilizando las pruebas genéticas para encontrar donantes para pacientes como Kendra Hoover con mayor facilidad; para detectar enfermedades y prevenir o retrasar la aparición de los síntomas; y para determinar qué tratamientos tienen más probabilidades de ser eficaces.
«¿Qué pasaría si pudiéramos recoger a un niño al nacer y hacer una prueba genética y decir, ‘Ah, este niño es portador de una variante’?» reflexionó el Dr. Erik Puffenberger, director del laboratorio de la clínica. «Y sabemos que los niños (con esa variante) empiezan a tener convulsiones a los tres años. Así que la pregunta es: ‘¿Qué podemos hacer por este niño desde el nacimiento para retrasar o prevenir las convulsiones? Ahí es donde el trabajo aquí es realmente importante. Al identificar a los niños cuando están bien, antes de la aparición de los síntomas, podemos detectarlos a tiempo y decir: ‘¿Hay algún cambio en el que podamos incidir?»
Dr. Erik Puffenberger
Decir que aplicaciones como éstas cambiarán la cara de la medicina moderna es decir poco. Y para algunos, es menos una cuestión de si, que de cuándo.
Antes de su muerte, Charles Epstein, un destacado genetista, escribió en el American Journal of Human Genetics: «Parece haber una creencia generalizada, tanto en los círculos científicos como en los públicos, de que las pruebas o perfiles genéticos van a ser la piedra angular de gran parte, si no de toda, la medicina genómica -de hecho, de toda la medicina- en el futuro».
La teoría ha demostrado ser creíble hasta ahora.
La genética ya ha revolucionado el tratamiento y la detección del cáncer, facilitando la determinación de las probabilidades de que una persona desarrolle la enfermedad antes de que lo haga. Las pruebas también pueden predecir cómo crecerá un tumor, qué tratamientos tendrán menos efectos secundarios y la probabilidad de que el cáncer reaparezca después de entrar en remisión. Un día, las pruebas genéticas podrían incluso ayudar a identificar una enfermedad mental latente antes de que se manifieste.
Pero hay obstáculos, como dijo Epstein, señalando que a veces las predicciones son defectuosas, cuestiones sobre la asequibilidad, la eficiencia y cómo formar adecuadamente a los profesionales para que interpreten y apliquen los hallazgos.
«El peligro es que estas funciones se conviertan en operaciones un tanto sin sentido impulsadas por las empresas comerciales de pruebas y que se transmitan a personal menos cualificado», escribió Epstein.
Dijo que esto requiere cambiar la forma en que se paga a los médicos, «si los médicos van a ser reembolsados adecuadamente por el tiempo que requerirán las evaluaciones de riesgo significativas y las intervenciones preventivas».
En resumen, todavía no está muy claro cómo será esta nueva cara de la medicina moderna a escala masiva. Más aún porque, en muchos aspectos, la genómica va en contra de la infraestructura sanitaria actual. Para ser justos, también lo hicieron las vacunas, los antibióticos, el control de la natalidad y los trasplantes.
Con la genómica, queda por ver si las empresas privadas comercializarán el equipo de pruebas o las pruebas en sí. Si los pacientes pagarán por su secuencia genética o sólo por su interpretación. Pero dado el creciente interés de los miembros de los sectores público, privado y sanitario, es poco probable que tengamos que esperar mucho para averiguarlo.
En la clínica de Strasburg, el doctor Strauss reconoció el dilema que esta nueva frontera supone para los proveedores de atención sanitaria con ánimo de lucro y los billones que se gastan anualmente en atención sanitaria de emergencia y reactiva en Estados Unidos. En cualquier caso, dijo, el futuro de la medicina genómica está por llegar. Y es probable que sea tanto irresistible como irreversible.
«La genómica puede hacer que todo el mundo esté más sano», dijo, antes de preguntarse: «¿Pero tendremos la humildad y el valor de tomarnos esa lección a pecho?»
La voluntad de Dios
En el interior de una sala de conferencias de la clínica, Daniel Stoltzfus y su esposa asistían a una presentación sobre enfermedades de la sangre, que formaba parte del programa de actos del día de la comunidad.
Los niños jugaban a sus pies. Otros se arremolinaban en la sala. Algunos de ellos, probables receptores de trasplantes de médula ósea a los que les faltaba el pelo por los tratamientos de quimioterapia y radiación relacionados, se movían más lentamente que los demás.
«Es muy importante para nosotros. Nos ayuda mucho», dijo Daniel Stoltzfus sobre la clínica, examinando la sala. Y añadió: «Pero está cambiando un poco. Lo que comenzó como un experimento novedoso que atendía sólo a un puñado de pacientes se ha convertido en una operación que atiende actualmente a 1.200, el 90 por ciento de ellos amish o menonitas.
Las cifras probablemente seguirán creciendo junto con las poblaciones amish y llaneras de toda Norteamérica, que se espera que se dupliquen cada 20 años a medida que más miembros permanezcan dentro de la iglesia y sigan teniendo familias numerosas.
Para los que lo hacen, los riesgos de la reproducción son ampliamente conocidos pero en gran medida inevitables, dijo Puffenberger.
«No se puede evitar casarse con alguien con el que no se esté emparentado al menos de forma lejana en estas poblaciones debido a las pequeñas poblaciones fundadoras», añadió.
«Si sólo tienes 80 antepasados vas a tener mucha duplicación (de genes), lo que significa que vas a descender de esos 80 fundadores probablemente de múltiples formas y también lo hará cualquier persona con la que te cases.»
Pero mientras que los matrimonios mixtos garantizan la continuidad de los genes malos, el doctor dijo que un fenómeno conocido como deriva genética es responsable de su prevalencia. El término se refiere a la tasa aleatoria con la que estos defectos genéticos o mutaciones se transmiten de padres a hijos.
A veces una mutación podría ser heredada por ocho hijos en una familia en lugar de los cuatro esperados, duplicando efectivamente la probabilidad de que esa mutación se transmita de nuevo.
La deriva afecta de forma más significativa a las poblaciones con menos fundadores, lo que significa que es más problemática para los amish del condado de Lancaster, con sólo 80 fundadores, que para la comunidad menonita del condado, con aproximadamente 440 fundadores.
«La parte de los matrimonios mixtos amplifica el problema, pero el mayor problema es la deriva genética, que aumenta la frecuencia de la mutación en la población hasta el punto de que pueden nacer niños con este trastorno incluso si sus padres son primos octavos», dijo Puffenberger.
Los amish conocen las probabilidades, pero tienen una creencia inquebrantable en la voluntad de Dios y la supervivencia de la iglesia, por encima de todo. Por esas razones, es poco probable que las cosas cambien.
Lo que ha cambiado, sin embargo, es la forma en que las medidas de atención médica influirán en esas probabilidades, y en los resultados, para las generaciones venideras.
«Lo que los amish y los menonitas nos han permitido hacer es vislumbrar su futuro», dijo el Dr. Strauss dijo a una multitud de Lancaster en 2014.
«Nos han permitido vislumbrar el futuro de la atención médica y mostrarnos una forma en la que el conocimiento genómico mejorará el bienestar de las personas en todo el mundo».
