La influencia de los factores ambientales en la generalización de las pruebas de investigación en salud pública: La actividad física como ejemplo práctico

Desarrollo de un marco para evaluar la generalizabilidad inter-establecida de la evidencia sobre los determinantes de la actividad física y las intervenciones

Modelo causal para la interacción entre los factores ambientales y los resultados de la investigación

Evidencia de tipo 1: Estudios observacionales

El panel izquierdo de la Figura 2 representa las relaciones entre los factores ambientales y los niveles de actividad física que se han identificado en los estudios de investigación observacionales. Los factores ambientales pueden ejercer una influencia mutua directa entre sí, así como interactuar en una o más vías causales que influyen directamente en los niveles de actividad física. Por ejemplo, es probable que las asociaciones observadas entre la densidad residencial (EF1) y la actividad física dependan de los niveles de accesibilidad al transporte público (EF2) y de los umbrales de densidad residencial que se utilizan en muchos países para activar la introducción de servicios de autobús (EF3). Estos tres factores ambientales pueden variar mucho entre los distintos entornos, pero también puede variar la forma en que se influyen mutuamente. La densidad residencial influye de manera importante en la posibilidad de caminar, lo que se puede esperar que influya directamente en los niveles de actividad física. Sin embargo, los servicios de autobús pueden influir en la actividad física modificando la percepción de la posibilidad de ir a pie (¿seguiré considerando que 20 minutos hasta la casa de mi amigo son caminables si puedo hacerlo en autobús en 5 minutos? Por lo tanto, las asociaciones observadas entre la densidad residencial y la actividad física de los EE.UU. (donde 18 viviendas por hectárea es suficiente para justificar un servicio de autobús local), pueden no ser consistentes en un entorno donde este umbral es diferente (como el Reino Unido, donde una densidad de 25 viviendas por hectárea se considera demasiado escasa para poder mantener un servicio de autobús).

Evidencia de tipo 2: Intervenciones para promover la actividad física a través de la información, la educación y la comunicación

El panel central muestra la situación de los estudios de intervenciones que buscan modificar el comportamiento proporcionando información, educación o comunicación. De nuevo, los factores ambientales pueden ejercer una influencia mutua directa entre sí e interactuar en vías causales para influir en los niveles de actividad física. Por ejemplo, los altos niveles de delincuencia y vandalismo (EF1) tendrán un efecto negativo sobre la calidad estética percibida del entorno (EF2) y la seguridad percibida del entorno (EF3). Además, los factores ambientales pueden interactuar con las vías causales a través de las cuales las actividades de información, educación y comunicación logran cambios en el conocimiento, las actitudes o la propensión a la actividad física (CPA), o las vías a través de las cuales los cambios en éstas se traducen en cambios en la actividad física (CPB). Un ejemplo de cómo estas vías pueden influir en el efecto de una intervención es el proporcionado por Michael y Carlson, que midieron el efecto moderador de los factores ambientales en las intervenciones de senderismo basadas en la información en Oregón, EE.UU., encontrando que los problemas percibidos en el vecindario (bandas, grafitis, delitos violentos, vandalismo, robos, edificios abandonados o entablados, o el consumo de alcohol o drogas) parecían suprimir el efecto de la intervención, mientras que las medidas de cohesión social y la posibilidad de caminar en el vecindario (características físico-ambientales) no eran moderadores significativos del efecto de la intervención. Por lo tanto, una evaluación de la misma intervención, implementada en un entorno con diferentes configuraciones de estos factores ambientales puede producir un resultado diferente.

Evidencia de tipo 3: Intervenciones para promover la actividad física a través de la modificación de los factores ambientales

El panel derecho representa estudios de intervenciones que actúan sobre los factores ambientales. En este caso, la influencia mutua directa de los factores ambientales entre sí puede limitar o mejorar la capacidad de la intervención para asegurar los cambios deseados. Por ejemplo, el efecto de una intervención diseñada para crear y mantener entornos al aire libre que contengan equipos de ejercicio utilizables (EF1) puede verse limitado por los altos niveles de delincuencia y vandalismo en una zona (EF2). Además, otros factores ambientales (que no son los objetivos principales de la intervención), como la conectividad de las calles (EF3), pueden influir tanto en la capacidad de las personas para acceder a los equipos de ejercicio proporcionados como en los niveles de delincuencia y vandalismo de la zona. Por lo tanto, el resultado de una evaluación de la misma intervención en un entorno diferente puede ser diferente.

Los estudios citados anteriormente proporcionan información sobre la base de pruebas para las vías causales propuestas. Sin embargo, se requiere más investigación para generar evidencia que apoye todas las vías causales propuestas en nuestro modelo. Esto incluye la investigación de: (1) los factores ambientales poco investigados enumerados en la Tabla 1 (predominantemente factores sociales y culturales); (2) las formas en que los factores ambientales interactúan para influir en la actividad física; (3) las formas en que los factores ambientales influyen entre sí independientemente de la actividad física.

Marco para considerar los factores ambientales en la evaluación de la generalizabilidad de las pruebas de investigación existentes

Siguiendo el modelo causal de las influencias ambientales sobre los determinantes de la actividad física y las intervenciones, sugerimos que son necesarias tres consideraciones principales a la hora de generalizar las pruebas generadas en un lugar (lugar A) a otro lugar (lugar B), independientemente de que estas pruebas se refieran a estudios observacionales, estudios del efecto intervenciones. Los tres ámbitos del marco son:

1. La configuración de los factores ambientales en los lugares A y B y las diferencias entre éstos.

2. Las vías causales reales o teóricas a través de las cuales los factores ambientales ejercen su efecto sobre la AF en el lugar A y en el lugar B y las diferencias entre éstas.

3. Las formas en que los diferentes factores ambientales se influyen mutuamente en el lugar A y en el lugar B y las diferencias entre estos.

En lo que sigue presentamos ahora algunas formas prácticas en que estos tres dominios pueden ser considerados sistemáticamente.

1. La configuración de los factores ambientales en los lugares A y B y las diferencias entre éstos.

Para evaluar la configuración de los factores ambientales en los lugares A y B y las diferencias entre éstos, es necesario, en primer lugar, decidir cuáles de los factores ambientales enumerados en la Tabla 1 pueden influir en la actividad física y/o en los procesos de la intervención (si es el caso) en los lugares A y/o B. En segundo lugar, deben identificarse las fuentes de información adecuadas sobre estos factores ambientales. En algunos casos, la información sobre los factores ambientales en el lugar A puede estar disponible en los informes publicados de las pruebas que se van a generalizar. Si no es así, en primer lugar sugerimos que se contacte con los autores de estos informes, ya que es probable que sean los más indicados para proporcionar (o sugerir fuentes de) esta información. Alternativamente, la información sobre los factores ambientales en el lugar A puede buscarse accediendo a los conjuntos de datos disponibles de forma rutinaria cuando estén disponibles.

Cummins et al han proporcionado una visión general de los tipos de datos rutinarios apropiados que pueden estar disponibles y las formas en que se puede acceder a ellos y operacionalizarlos. A continuación, daremos una visión general de cómo algunos de los factores enumerados en la Tabla 1 pueden ser evidenciados a partir de datos rutinarios. Los siguientes ejemplos proceden de Inglaterra y Gales, pero existen datos similares en muchos otros países, y los métodos que describimos pueden aplicarse en la mayoría de ellos. En Inglaterra y Gales, los conjuntos de datos disponibles de forma rutinaria incluyen los proporcionados por la Oficina de Estadísticas Nacionales , y la gran variedad de datos disponibles públicamente de diversas fuentes accesibles a través del sitio web del repositorio único de datos del gobierno . Estas fuentes proporcionan datos localizados (áreas de superproducción baja/media del censo) y a nivel de autoridad local sobre una amplia gama de factores socioeconómicos, así como factores medioambientales, como el tráfico, la accesibilidad del transporte público, la seguridad del tráfico, la contaminación atmosférica/acústica y la pendiente. La agencia nacional de cartografía de Gran Bretaña, Ordnance Survey, ofrece información sobre las redes de carreteras y caminos y sobre la pendiente, y la organización benéfica británica Sustrans ofrece información sobre los carriles para bicicletas. Medidas como la conectividad de las calles no son tan fáciles de conseguir, pero se pueden obtener indicadores sencillos de conectividad contando el número de calles e intersecciones de calles y utilizando uno de los varios métodos para calcular un índice de conectividad. Los recursos para la actividad física pueden identificarse utilizando la «Active Living Database» de Sport England. Del mismo modo, las estadísticas sanitarias pertinentes y específicas de la localidad procedentes de estas fuentes, como las tasas de obesidad, las medidas de alimentación saludable y las tasas de actividad física, pueden ayudar a evaluar en qué medida difieren las necesidades de las personas en el lugar A y en el lugar B.

Más allá de los conjuntos de datos rutinarios, existe una serie de herramientas de evaluación cuantitativa sólidas que pueden utilizarse para evaluar los servicios que facilitan los desplazamientos a pie, incluida la presencia y la calidad de las aceras. En el sitio web de Active Living Research se puede encontrar una selección (aunque en su mayoría diseñada en relación con los barrios de Estados Unidos). Además, es probable que la consulta con «expertos locales» sea valiosa para recopilar información sobre los factores sociales y culturales enumerados en la Tabla 1 cuando no se disponga de conjuntos de datos rutinarios.

Una vez cotejada la información sobre la configuración de los factores ambientales en el lugar A y en el lugar B, un primer paso es juzgar qué factores ambientales muestran diferencias potencialmente significativas entre los lugares a la luz de la base de pruebas más amplia. A continuación, es necesario evaluar si estas diferencias pueden influir en la generalización. Esto puede abordarse considerando cómo cada factor ambiental que muestra diferencias potencialmente significativas entre entornos podría influir directamente en la actividad física, o en los procesos de la intervención (si procede). A continuación, cada factor ambiental puede calificarse según el grado de su probable influencia en la generalizabilidad, para fundamentar un juicio global. En el cuadro 2 presentamos un ejemplo de cómo se podría lograr esto. Se trata de un ejemplo y no se propone como un marco rígido. Es probable que cada caso sea diferente y que haya que adaptar los métodos. Por ejemplo, puede ser conveniente ponderar de forma diferencial las valoraciones de algunos factores ambientales si se considera que algunos son especialmente importantes a la hora de realizar el juicio global.

2. Las vías causales reales o teóricas a través de las cuales los factores ambientales ejercen su efecto sobre la AF en el lugar A y en el lugar B y las diferencias entre ellas.

Nuestra comprensión actual de las vías causales a través de las cuales los factores ambientales ejercen su efecto sobre la actividad física se basa en gran medida en narraciones de sentido común y no en pruebas. Recientemente, un grupo de trabajo formado por destacados investigadores ha identificado como prioridad el desarrollo y la demostración de modelos que conceptualicen estas vías causales. Sugieren que la falta de modelos puede ser una barrera clave para avanzar en la producción de pruebas sólidas de las asociaciones entre los factores ambientales y la actividad física, y de la eficacia de las intervenciones basadas en el entorno para aumentar los niveles de actividad física. Proponemos además que este déficit es también un reto clave para evaluar la generalizabilidad inter-establecimiento de tales pruebas.

En los diagramas presentados en la Figura 2 y los ejemplos utilizados para ilustrarlos, hemos sugerido formas en las que los factores ambientales pueden interactuar entre sí y/o con intervenciones basadas en el entorno y en la información, la educación y la comunicación para ejercer su influencia en la actividad física. Para hacer inferencias sobre la generalización de los tres tipos de pruebas que describimos, es necesario hacer juicios a priori sobre las vías causales a través de las cuales los factores ambientales ejercen su efecto sobre la actividad física en los lugares A y B. Para ello, podemos empezar por considerar si las vías causales o los modelos que se describen o se hipotetizan para explicar las pruebas comunicadas en el lugar A pueden ser también aplicables en el lugar B. A medida que se fomentan cada vez más las evaluaciones de proceso y cualitativas junto con los estudios cuantitativos descriptivos y experimentales, es probable que dichas vías y modelos sean cada vez más comunes en la literatura de evaluación de intervenciones. Del mismo modo, podemos considerar cualquier vía o modelo causal que se describa en la literatura más amplia para explicar hallazgos similares, y si es probable que sean aplicables en los lugares A y B. Además, podemos enumerar los factores ambientales de la Tabla 1 que son pertinentes para el lugar A y el lugar B y utilizar estas listas para desarrollar nuestras propias hipótesis sobre las probables vías casuales a través de las cuales los factores ambientales influyen en la actividad física en cada lugar y las probables diferencias en estas vías. En el caso de las intervenciones basadas en el entorno y en la información, la educación y la comunicación, se puede desarrollar un modelo adicional de los procesos a través de los cuales se cree que operan las intervenciones. Esto puede ser utilizado para hacer juicios sobre cómo los factores ambientales podrían interactuar con estos procesos de manera diferente en el lugar A y en el lugar B. Además, puede ser posible llevar a cabo estudios cualitativos primarios en el lugar A y en el lugar B para apoyar a las personas con conocimiento experto de los lugares A y B (especialmente los residentes), o con conocimiento experto de los procesos involucrados en las intervenciones para articular vías causales teóricas.

3. Las formas en que los diferentes factores ambientales se influyen mutuamente en el lugar A y en el lugar B y las diferencias entre ellos.

Se reconoce ampliamente que los factores ambientales interactuarán entre sí para ejercer un efecto sobre la actividad física . Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios observacionales que informan de las asociaciones entre varias combinaciones de factores ambientales y la actividad física, las formas en que los factores ambientales se influyen mutuamente (independientemente de cualquier efecto sobre la actividad física) rara vez se han teorizado, investigado o informado. Hemos propuesto, dando ejemplos, que estas interacciones e influencias pueden diferir entre lugares. Si este es el caso, las asociaciones entre los factores ambientales y la actividad física notificadas en el lugar A pueden no ser generalizables al lugar B. La evaluación de las formas en que los factores ambientales se influyen mutuamente en el lugar A y en el lugar B podría implicar de nuevo la elaboración de listas de factores ambientales pertinentes en cada lugar y la consulta a expertos locales para proponer qué factores se influirán mutuamente, de qué manera y en qué combinaciones. En este caso, las interacciones entre los factores ambientales independientes de la actividad física son importantes, lo que significa que la participación de expertos de diversas disciplinas como la sociología, la geografía, el urbanismo y el transporte puede ser útil. Del mismo modo, la aplicación de los conceptos de estas disciplinas puede arrojar luz sobre las formas en que los factores ambientales ejercen influencia entre sí, independientemente de la actividad física. Por ejemplo, la teoría sociológica de las «ventanas rotas» describe el modo en que la calidad estética del entorno, los niveles de delincuencia y la seguridad percibida se influyen mutuamente.