La salud mental es un derecho humano

El Consejo de Derechos Humanos de la ONU (CDH) es un órgano intergubernamental dentro del sistema de la ONU que está formado por 47 países elegidos entre todos los miembros. El Consejo es responsable de la promoción y protección de todos los derechos humanos en el mundo, y considera que la salud física y mental es un elemento central de su trabajo. A través de su Relator Especial, actualmente Dainius Pūras de Lituania, el CDH ayuda a los Estados miembros y a otros a promover y proteger el derecho al más alto nivel posible de salud física y mental (derecho a la salud). El Consejo reconoce los siguientes principios:

El derecho a la salud es un derecho inclusivo, que se extiende no sólo a la atención sanitaria oportuna y adecuada, sino también a los determinantes subyacentes de la salud, como el acceso al agua potable y a un saneamiento adecuado, a unas condiciones laborales y ambientales saludables y al acceso a la educación e información relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva.
El derecho a la salud contiene tanto libertades como derechos. Las libertades incluyen el derecho a controlar la propia salud, incluido el derecho a estar libre de tratamientos y experimentos médicos no consentidos. Los derechos incluyen el derecho a un sistema de protección de la salud (es decir, El derecho a la salud es un concepto amplio que puede desglosarse en derechos más específicos, como el derecho a la salud materna, infantil y reproductiva; a un lugar de trabajo y un entorno natural saludables; a la prevención, el tratamiento y el control de las enfermedades, incluido el acceso a los medicamentos esenciales; y al acceso al agua potable.

La relación entre los derechos humanos y la salud mental

La Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (OACDH) declara que «el derecho a la salud es una parte fundamental de nuestros derechos humanos y de nuestra comprensión de una vida digna». El preámbulo de la Constitución de 1946 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». La relación entre la salud mental y los derechos humanos es integral e interdependiente. Por ejemplo, las violaciones de los derechos humanos, como la tortura y el desplazamiento, afectan negativamente a la salud mental. En segundo lugar, las prácticas, programas y leyes de salud mental, como las prácticas de tratamiento coercitivo, pueden obstaculizar los derechos humanos. Por último, el avance de los derechos humanos beneficia a la salud mental. Estos beneficios se extienden más allá de la salud mental, ya que existe una estrecha relación entre la salud física y la mental. Por lo tanto, hay razones clínicas y económicas, así como obligaciones morales y legales, para promover la atención de la salud mental como algo fundamental para los derechos humanos.

En su informe de 2014, la OMS estima que, a nivel mundial, menos del 5 por ciento del gasto gubernamental general en salud se destina a abordar la salud mental, y esta cifra es significativamente menor en los países de menores ingresos (OMS, 2015). En pocas palabras, la salud mental no goza de paridad con la salud física en términos de presupuesto y atención, y esto crea una jerarquía involuntaria en la que la salud mental se clasifica por debajo de la salud física. La OACDH informa de que en algunos países, la única atención disponible para los enfermos mentales se encuentra en instituciones psiquiátricas, y muchas de ellas están asociadas a importantes violaciones de los derechos humanos que se reflejan en un trato y unas condiciones de vida inhumanos, como el encadenamiento o el encierro durante largos periodos de tiempo.

El panorama actual de la salud mental en el mundo según el informe de la OACDH

Las condiciones de salud mental afectarán a una de cada cuatro personas a lo largo de su vida.
A nivel mundial, la salud mental no goza de paridad con la salud física en términos de presupuesto, o de educación y práctica médica.
El estigma es un determinante importante de la calidad de la atención y del acceso a toda la gama de servicios que necesitan las personas con problemas de salud mental.
Casi dos tercios de las personas con problemas de salud mental no buscan tratamiento para su enfermedad.
La mala salud mental es un factor que predispone a los problemas de salud física.
Las personas con problemas de salud mental tienen una esperanza de vida muy reducida en comparación con la población general, con un descenso estimado de la esperanza de vida de 20 años para los hombres y de 15 años para las mujeres.

Estigmatización y discriminación

El experto de la ONU en el derecho a la salud, el relator especial Dainius Pūras, afirma que uno de los retos más básicos para la salud mental es la estigmatización y la discriminación. La OMS (2014) sostiene que el estigma social sigue siendo una barrera para buscar y recibir tratamiento para las dificultades de salud mental. Llevar una etiqueta de enfermedad mental no solo afecta a la persona con la enfermedad, sino que también puede afectar a los miembros de la familia y a los amigos cercanos, lo que a su vez, puede llevar a una carga similar (conocida como estigma de cortesía). La literatura sugiere que los programas de intervención contra el estigma, como «Opening Minds» de Canadá (Pietrus, 2013) y «Like Minds Like Mine» de Nueva Zelanda, han aumentado la comprensión hacia las personas con enfermedades mentales. Sin embargo, los gobiernos de los países de ingresos bajos y medios suelen ser los que menos gastan en salud mental, lo que dificulta cada vez más la prestación de servicios clínicos y las intervenciones contra el estigma. Esto ha llevado a los defensores a subrayar que la implementación de intervenciones contra el estigma con antecedentes positivos debe ser una prioridad (Mascayano, Armijo & Yang, 2015).

Hay muchos factores que influyen en el estigma sobre la enfermedad mental, ya que la enfermedad mental se entiende de manera diferente a la salud física debido a razones económicas, culturales, religiosas y políticas. A menudo las personas no buscan ayuda profesional y recurren a otras alternativas por miedo a la discriminación, o porque creen que se puede resolver sin tratamiento. Los esfuerzos de muchos profesionales de la salud mental que han intentado desestigmatizar las enfermedades mentales explicándolas en términos biológicos a veces han resultado contraproducentes en la práctica (Lauber & Rossler, 2007). El lenguaje clínico es a menudo difícil de comprender, y cuando un trastorno psiquiátrico se patologiza de esta manera, tiene la tendencia a llevar a la gente a creer que estas condiciones son inmutables, lo que en realidad exacerba el estigma. La alfabetización y la psicoeducación en torno a la salud mental son fundamentales para disminuir el estigma, y podría ser beneficioso que figuras públicas con experiencias personales se dirijan a sus comunidades poniendo rostros a las enfermedades mentales.

Iniciativas de las Naciones Unidas (ONU)

En la comunidad internacional se reconoce cada vez más que la salud mental es una de las cuestiones de desarrollo más olvidadas, aunque esencial para alcanzar los objetivos de desarrollo acordados internacionalmente. Las Naciones Unidas y organismos mundiales como la OACDH han defendido una serie de cambios políticos para abordar el estigma y la discriminación que sufren específicamente las personas con enfermedades mentales y/o con discapacidades psicosociales. Estas políticas incluyen la inclusión sistemática de los derechos humanos en las políticas y el reconocimiento de la autonomía, la agencia y la dignidad del individuo. Las áreas clave a las que hay que dirigirse son:

Mejorar el acceso y la calidad de la prestación de servicios de salud mental.
Crear entornos legales y políticos que favorezcan la realización de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales y discapacidades psicosociales.
Integrar programas y políticas de prevención que combatan el estigma y la discriminación.

En marzo de 2016, Portugal y Brasil, junto con 73 Estados emitieron una declaración conjunta para destacar la centralidad de la salud mental para la plena realización del derecho a la salud. La declaración también destacó la importancia de adoptar una perspectiva de derechos humanos para garantizar el respeto de la dignidad de todos los seres humanos, y el pleno disfrute de los derechos humanos sin discriminación.

El 1 de julio de 2016, la OACDH encomendó al Consejo de Derechos Humanos, en la resolución 32/18, que preparara un informe en el que se identificaran algunos de los principales problemas a los que se enfrentan los usuarios de los servicios de salud mental, las personas con trastornos de salud mental y las personas con discapacidades psicosociales. La OACDH especificó que el informe debía identificar los desafíos existentes, las buenas prácticas emergentes e incluir una lista de recomendaciones.El consejo publicó su informe en su 34º período de sesiones, el 24 de marzo de 2017, en el que se identificaron los desafíos sistémicos para la salud mental que incluyen el estigma y la discriminación; las violaciones de los derechos económicos, sociales y de otro tipo; y la negación de la autonomía y la capacidad jurídica. La falta de recursos es también uno de los retos más destacados. El informe indica que, a pesar del impacto de las condiciones de salud mental en los individuos, las familias y las comunidades, hay una inversión inadecuada de recursos tanto financieros como humanos para la salud mental. Por ejemplo, el gasto anual global en salud mental es de menos de 2 dólares por persona y de menos de 0,25 dólares por persona en los países de bajos ingresos. En muchas situaciones, los escasos recursos no se asignan de forma juiciosa para obtener el máximo beneficio, ya que proporciones significativas de los presupuestos de salud mental se destinan a hospitales psiquiátricos, y no a financiar servicios de salud mental de base comunitaria que cuentan con un sólido apoyo empírico. Las consecuencias son una prestación de servicios inadecuada, profesionales de la salud mental insuficientemente formados, una accesibilidad mínima a los servicios de salud mental de calidad y la prestación inadecuada de servicios que cumplan las normas de derechos humanos. En consecuencia, estas prácticas violan el artículo 2 (1) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que establece que «Cada uno de los Estados Partes en el presente Pacto se compromete a adoptar medidas, tanto por separado como mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí reconocidos».

Las prácticas denunciadas anteriormente atentan contra el derecho a la salud reconocido en el Pacto, así como en el artículo 25 de la DUDH. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966), junto con la Declaración Universal de Derechos Humanos (1948) y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966), constituyen la Carta Internacional de Derechos Humanos. El Pacto fue adoptado por la Asamblea General de la ONU (AGNU) en su resolución 2200A (XXI) de 16 de diciembre de 1966. Entró en vigor en 1976 y, hasta el 1 de diciembre de 2007, 157 Estados lo habían ratificado.

El Consejo de Derechos Humanos, en su resolución 36/13, reconoció que las personas con discapacidades psicosociales, las personas con problemas de salud mental y los usuarios de la salud mental se enfrentan a una discriminación generalizada, a la estigmatización, a los prejuicios, a la violencia, al abuso, a la exclusión social y a la segregación, a la institucionalización ilegal o arbitraria, a la sobremedicalización y a las prácticas de tratamiento que no respetan su autonomía, su voluntad y sus preferencias. Para abordar estas violaciones de los derechos humanos, el Consejo convocó una reunión en Ginebra (Suiza) los días 14 y 15 de mayo de 2018. La reunión se centró en identificar estrategias para promover los derechos humanos en la salud mental y estuvo abierta a todas las partes interesadas. En una de las presentaciones de la reunión, la Sra. Yeni Rosa Damayanti, líder de la Asociación de Salud Mental de Indonesia (IMHA), recordó a la comunidad mundial que, aunque la reunión se convocó para hablar de salud mental y derechos humanos, es importante que el organismo mundial vea este tema como «… inclusión y derechos humanos para las personas con discapacidades psicosociales.» Según la Sra. Damayanti, la inclusión es lo primero y la salud mental viene después.

El marco del derecho a la salud

El trabajo de la ONU para abordar el estigma y la discriminación de la salud mental se ha centrado en gran medida en el marco del derecho a la salud.
Este marco se concibe como un objetivo programático a largo plazo. Afirma que la salud y la atención sanitaria son un derecho inclusivo que abarca tanto la atención sanitaria oportuna y adecuada como los determinantes subyacentes de la salud. En el caso de la salud mental, los determinantes incluyen el bajo nivel socioeconómico, la violencia y el abuso, las experiencias adversas de la infancia, el desarrollo de la primera infancia y la existencia de relaciones de apoyo y tolerancia en la familia, el lugar de trabajo y otros entornos. El derecho a la salud contiene libertades (como el derecho a no ser sometido a un tratamiento médico no consentido) y derechos (como el derecho a un sistema sanitario que proporcione un acceso igualitario a un tratamiento de calidad) ya mencionados en este artículo. Este marco se ha incluido en muchos documentos de la ONU, como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (artículo 2 (1), la Convención sobre los Derechos del Niño (artículo 24), la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (artículo 25) y la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (artículos 10 (h), 11 (1) (f), 11 (2), 12 y 14 (2) (b)). Estos esfuerzos hacen hincapié en el apoyo a la programación y las políticas contra el estigma y la discriminación.

El marco del derecho a la salud (descrito anteriormente) sugiere un enfoque basado en los derechos humanos para garantizar que las instalaciones, los bienes y los servicios de salud mental estén disponibles en cantidad suficiente y sean accesibles y asequibles sobre la base de la no discriminación. Los servicios deben ser sensibles al género, científica y médicamente apropiados, de buena calidad y respetuosos con la ética médica. Una característica integral del derecho a la salud es la expectativa de una participación significativa de todas las partes interesadas en las decisiones y políticas sobre salud. También es importante que haya procesos transparentes que se garanticen para las personas con problemas de salud mental y para quienes utilizan los servicios de salud mental.

Agenda 2030 para los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)

El marco del derecho a la salud se ha complementado con el compromiso global asumido en la Agenda 2030 para los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), especialmente el ODS 3, cuyo objetivo es garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos, en todas las edades.

La meta 3.4 – aborda la prevención y el tratamiento, y promueve la salud mental y el bienestar
La meta 3.5 – aborda la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias, incluido el abuso de estupefacientes y el uso nocivo del alcohol
La meta 3.8 – aborda la cobertura sanitaria universal. Aunque este objetivo se centra en áreas en las que no se hace referencia específica a la salud mental, hay otros temas relevantes que incluyen la protección del riesgo financiero, el acceso a servicios sanitarios esenciales de calidad, medicamentos esenciales asequibles y vacunas para todos.

Progresos realizados

Aunque sigue habiendo retos, se han producido avances en las últimas décadas.

Objetivo 1.1: El 80% de los países habrán elaborado o actualizado sus políticas o planes de salud mental en consonancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos (para el año 2020). La proporción de países que cumplen esta meta aumentó ligeramente del 45% (Atlas 2014) al 48% (Atlas 2017) de todos los Estados Miembros de la OMS.
Objetivo 1.2: El 50% de los países habrán elaborado o actualizado su legislación para la salud mental en consonancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos (para el año 2020). La proporción de países que cumplen esta meta aumentó ligeramente del 34% (Atlas 2014) al 39% (Atlas 2017) de todos los Estados Miembros de la OMS.
Objetivo 2: La cobertura de los servicios para los trastornos mentales graves habrá aumentado un 20% (para el año 2020). Aunque en el Atlas 2017 se hizo un esfuerzo importante para aumentar la fiabilidad de los datos, la cobertura de servicios para los trastornos mentales graves no fue computable. La prevalencia tratada para la psicosis, el trastorno bipolar y la depresión fue de 171,3, 41,0 y 95,6 por cada 100.000 habitantes, respectivamente.
Objetivo 3.1: El 80% de los países tendrán al menos dos programas nacionales multisectoriales de promoción y prevención de la salud mental en funcionamiento (para el año 2020). La proporción de países que cumplen esta meta aumentó del 41% (Atlas 2014) al 63% (Atlas 2017) de todos los Estados Miembros de la OMS.
Objetivo 3.2: La tasa de suicidio en los países se reducirá en un 10% (para el año 2020). Según los datos de la OMS sobre el suicidio, la tasa de suicidio se redujo ligeramente de 11,4 a 10,5 por cada 100.000 habitantes entre 2014 y 2017.
Meta 4: El 80% de los países recopilará y notificará de forma rutinaria al menos un conjunto básico de indicadores de salud mental cada dos años a través de sus sistemas nacionales de información sanitaria y social (para el año 2020). La proporción de países que cumplen esta meta aumentó ligeramente, pasando de 64 países, el 33% de todos los Estados Miembros de la OMS (Atlas 2014), a 71 países, y el 37% de todos los Estados Miembros de la OMS (Atlas 2017).

El marco del derecho a la salud reconoce la fuerte relación entre la salud física y la salud mental y pide un enfoque que dé el mismo valor a ambas. A algunas personas que lean este artículo les parecerá sorprendente saber que tener un problema psicosocial puede impedir que una persona pueda ejercer el derecho al voto en el proceso político. La presentación de la Sra. Yeni Damayanti en la reciente reunión de la ONU en Ginebra nos informó de una victoria gracias al duro trabajo de la Perhimpunana Jiwa Sehat (Asociación de Salud Mental de Indonesia, IMHA). La organización, a través del liderazgo de la Sra. Damayanti, defendió con éxito la creación de un centro de apoyo financiado por el gobierno indonesio para personas con discapacidades psicosociales en el sur de Yakarta. El trabajo de la organización con el Tribunal Constitucional facilitó los cambios que hicieron posible que las personas con discapacidades psicosociales pudieran votar por primera vez en las elecciones regionales, a principios de 2017.

Impedimentos actuales para mejorar la salud mental a nivel mundial

Lograr una comprensión generalizada de la etiología de las enfermedades mentales sigue siendo una tarea importante. Una parte importante de la población mundial no comprende la etiología biológica de las enfermedades mentales y, por lo tanto, atribuye las enfermedades mentales a fuerzas sobrenaturales y al enemigo (Armiya’u, 2015). En algunas partes del mundo, los factores culturales incluyen la idea de que la enfermedad mental es propiedad de toda la familia y es una fuente de vergüenza, y los problemas de salud mental basados en el entorno se consideran debilidades personales. Otros factores notables que contribuyen a esta falta de comprensión incluyen la falta de formación sistemática para los profesionales de la salud, menos información sobre los factores culturales que son protectores y/o podrían integrarse en el desarrollo de intervenciones de tratamiento y prevención, la investigación mínima y la ausencia de programas de formación explícita de los derechos humanos a la salud en los Estados y organizaciones.

¿Qué puede hacer la psicología para mejorar la situación actual?

En la más reciente Convención de la APA en San Francisco (del 9 al 12 de agosto de 2018), la representación de la APA-ONU presentó un simposio sobre Derechos Humanos, con cuatro paneles. Uno de los paneles se centró en la estigmatización de la salud mental. Históricamente, la convención anual de la APA ha atraído a participantes internacionales, y los representantes de la APA-ONU esperan que la información presentada llegue a una audiencia global. Los autores de este artículo también creen que la Psicología puede contribuir aún más a este valioso tema mediante:

El tratamiento del estigma y la discriminación de la salud mental dentro de un contexto global
El tratamiento de la salud mental dentro de los derechos humanos en los programas de psicología, específicamente en los programas de formación de postgrado con un marco explícito de derechos humanos. Esto es clave.
Implementar la formación sistemática y la sensibilización de los profesionales de la salud
Realizar un enfoque de «persona completa» que integre los servicios interdisciplinarios de salud mental en la atención primaria (y viceversa)
Colaborar con la sociedad civil (ONG) para involucrar a los gobiernos locales
Realizar y compartir investigaciones con organismos locales, nacionales e internacionales

Además,

La Asociación Americana de Psicología (APA) continúa con los esfuerzos actuales de desarrollar memorandos de entendimiento (MOU) con organizaciones de psicología de todo el mundo, a través de la Oficina de Asuntos Internacionales (OIA)
La defensa de la APA a través del estatus de ONG en la ONU
Las organizaciones de psicología con sede en la ONU (Representantes de la APA-ONU, PCUN) se comprometen con el Relator Especial de la ONU y facilitan el «cambio de paradigma» hacia un enfoque holístico que sea consciente y respetuoso con los diferentes valores culturales

Conclusión

Como se destaca en este artículo, hay una creciente acción y compromiso global para abordar el estigma y la discriminación en salud mental. La comunidad mundial puede hacer más. En la presentación de su informe de 2017 ante el Consejo de Derechos Humanos de la ONU en Ginebra, Pūras pidió el cumplimiento de la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Pūras señaló que la práctica de no integrar las voces de los más afectados por las enfermedades mentales en las políticas es «una falta de respeto, protección y cumplimiento del derecho a la salud.» Y, por si lo olvidamos, recordó que este fracaso se da en países de todo el espectro de ingresos nacionales. Los autores de este artículo apoyan la postura de Pūras de que la comunidad mundial necesita «compromisos políticos audaces, respuestas políticas urgentes y medidas correctivas inmediatas» en materia de salud mental.

Acerca de los autores

Comfort B. Asanbe, PhD, (representante de la APA en el DIP de la ONU) es profesor asociado en el Departamento de Psicología de The College of Staten Island, City University of New York.

Ayorkor Gaba, PsyD, (representante de la APA ante el ECOSOC de la ONU) es profesor adjunto en el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts.

Jeea Yang, B.A, (pasante de posgrado de la APA-ONU) es estudiante de posgrado en la Universidad de Nueva York.

Armiya’u, A. Y. (2015). Una revisión del estigma y la enfermedad mental en Nigeria. Journal of Clinical Case Reports 5:488. doi:10.4172/2165-7920.1000488

Damayanti, Y. R. (14-15 de mayo de 2018). Salud mental y derechos humanos: Identificando estrategias para promover los derechos humanos en salud mental, Palais des Nations, Ginebra.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5070696/

https://www.ohchr.org/EN/Issues/Health/Pages/SRRightHealthIndex.aspx

https://www.ohchr.org/EN/Issues/Pages/MentalHealth.aspx

https://www.ohchr.org/EN/Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx

https://www.ohchr.org/EN/HRBodies/HRC/Pages/AboutCouncil.aspx#gotonavigation

Lauber, C., &Rossler, W. (2007). Estigma hacia las personas con enfermedades mentales en los países en desarrollo de Asia. International Review of Psychiatry, 19(2), 157-178.

Mascayano, F., Armijo, J., Yang, L. (2015). Abordando el estigma relacionado con las enfermedades mentales en los países de ingresos bajos y medios. Front Psychiatry, 6(38). doi: 10.3389/fpsyt.2015.00038

La salud mental es un derecho humano
https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/MentalHealthIsAhumanright.aspx

Ministerio de Salud de Nueva Zelanda y Agencia de Promoción de la Salud (2014). «Like Minds, Like Mine» National Plan 2014-2019: Programa para aumentar la inclusión social y reducir el estigma y la discriminación de las personas con experiencia de enfermedad mental.
https://www.health.govt.nz/publication/minds-mine-national-plan-2014-2019

Pietrus M. (2013, 18 de noviembre). «Abriendo mentes» informe provisional Calgary (AB): Comisión de Salud Mental de Canadá. https://www.mentalhealthcommission.ca/sites/default/files/2016/05/opening_minds_interim_report.pdf

Informe del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (24 de marzo de 2017).
https://globalmentalhealth.org/…/report-united-nations-high-commissioner-human-rig…

Declaración de Dainius Pūras en el 32º período de sesiones del Consejo de Derechos Humanos, 14 de junio de 2016.

El derecho a la salud mental
https://www.ohchr.org/EN/Issues/Health/Pages/RightToMentalHealth.aspx

Hechos y cifras de la DUDH, http://www.standup4humanrights.org/en/download.html

Naciones Unidas. (2015). Objetivo de Desarrollo Sostenible 3: Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades. Recuperado de https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3.

Organización Mundial de la Salud (2015). Atlas de salud mental 2014

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