Según la declaración de consenso internacional más reciente sobre la conmoción cerebral en el deporte, la vuelta al juego (RTP) después de que un niño o un adolescente sufra una conmoción cerebral deportiva debe ser un proceso paso a paso, graduado y limitado al ejercicio, que puede comenzar después de un período inicial de 24-48 horas de reposo físico y cognitivo relativo:
| Etapa | Actividad | Objetivo |
| 1. Actividad limitada por los síntomas* | Actividades diarias que no provoquen síntomas | Reintroducción gradual de las actividades laborales/escolares |
| 2. Ejercicio aeróbico ligero | Caminata o bicicleta estática a ritmo lento o medio. Sin entrenamiento de resistencia | Aumentar la frecuencia cardíaca |
| 3. Ejercicio específico para el deporte | Ejercicios de patinaje en hockey sobre hielo, ejercicios de carrera en fútbol. Sin actividades de impacto en la cabeza | Añadir movimiento |
| 4. Ejercicios de entrenamiento sin contacto | Progresión a ejercicios de entrenamiento más duros, por ejemplo, ejercicios de pase en fútbol y hockey sobre hielo; puede iniciarse un entrenamiento de resistencia progresiva | Ejercitación, coordinación y aumento del pensamiento |
| 5. Práctica de contacto total | Tras recibir el visto bueno del médico, participar en las actividades normales de entrenamiento | Recuperar la confianza y permitir al personal técnico evaluar las habilidades funcionales |
| 6. Volver a jugar | Juego normal |
- 24 horas entre pasos: Por lo general, cada paso debe durar al menos 24 horas, de modo que, suponiendo que la deportista no experimente una reaparición de los síntomas de la conmoción cerebral en reposo o con el ejercicio a medida que avanza en el programa de ejercicios, podrá volver a practicar deporte en un plazo aproximado de una semana después de que los síntomas hayan desaparecido.
- Regresar si los síntomas vuelven a aparecer: Si el estudiante-atleta experimenta una reaparición de los síntomas de la conmoción cerebral durante cualquiera de los pasos, tiene que retroceder al nivel anterior en el que estaba libre de síntomas, y tratar de progresar de nuevo después de que haya pasado otro período de 24 horas de descanso.
- Período de espera de 7 días antes de comenzar en ausencia de pruebas neurocognitivas. En ausencia de pruebas diarias realizadas por un profesional de la salud con experiencia en conmociones cerebrales (entrenador deportivo certificado, médico de la escuela/equipo/cuidado primario/medicina deportiva, neuropsicólogo) para autorizar a un estudiante-atleta a comenzar el protocolo gradual de regreso al juego, un estudiante-atleta debe observar un período de descanso/recuperación de 7 días antes de comenzar el protocolo. Esto significa que, para estos atletas, la vuelta al deporte tardará al menos dos semanas. Algunos de los principales expertos en conmociones cerebrales, incluida la Dra. Rosemarie Scolaro Moser, neuropsicóloga especializada en conmociones cerebrales deportivas que aparece en el documental de MomsTEAM PBS, The Smartest Team: Making High School Football Safer, recomiendan que los niños y adolescentes se tomen un mínimo de tres semanas de descanso antes de volver a practicar deporte después de una conmoción cerebral.
De acuerdo con los datos publicados en marzo de 2016 por la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos, el 44 por ciento de los estados ahora requieren que se implemente un protocolo graduado de regreso al juego que consiste en al menos cinco pasos (con no más de dos pasos que ocurren en un día) para los atletas que regresan a la actividad después de una conmoción cerebral, que es una mejora del 24 por ciento desde el año escolar 2014-2015.
California se convirtió recientemente en el primer estado en exigir un período de espera mínimo de 7 días después de una conmoción cerebral antes de volver a practicar deportes para los atletas interescolares, y en exigir la finalización con éxito de un protocolo de ejercicios graduados de vuelta al juego supervisado por un profesional de la salud que sólo puede comenzar una vez que el estudiante-atleta ya no está experimentando síntomas de conmoción cerebral.
Aunque muchas de las leyes de seguridad de las conmociones cerebrales en los deportes juveniles aprobadas por los estados desde 2009 contienen un lenguaje amplio que permite a cualquier «profesional sanitario cualificado» tomar la decisión de volver a jugar, los estudios muestran que muchos médicos de atención primaria (10) carecen de la experiencia necesaria para tomar las decisiones de volver a jugar. Dado que tienen más formación y experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las conmociones cerebrales, los entrenadores deportivos certificados, los médicos de equipo y los neuropsicólogos suelen ser los más cualificados para decidir cuándo es seguro que un deportista vuelva a jugar.
Los expertos advierten que, aunque se estima que entre el 80 y el 90% de las conmociones cerebrales se curan espontáneamente en los primeros 7 a 10 días, los niños y los adolescentes pueden necesitar un periodo de descanso más largo y/o un periodo prolongado de ejercicio sin contacto que los adultos, porque sus cerebros en desarrollo hacen que experimenten una respuesta fisiológica a la conmoción cerebral diferente a la de los adultos y tardan más en recuperarse, y tienen otros factores de riesgo específicos, como el riesgo del síndrome del segundo impacto.
Varios estudios recientes sugieren que los adolescentes con conmociones cerebrales, tal vez incluso más que los atletas más jóvenes y mayores, tardan más tiempo en recuperar la función cognitiva completa y deben permanecer más tiempo sin jugar. Un estudio descubrió que los adolescentes conmocionados tienen dificultades para recuperar la capacidad de pensamiento de alto nivel después de la lesión y pueden requerir una recuperación prolongada antes de que se logre la recuperación total de la llamada «función ejecutiva», y los investigadores de la Universidad de Oregón y la Universidad de Columbia Británica descubrieron que la función ejecutiva estaba alterada en los adolescentes conmocionados hasta 2 meses después de la lesión en comparación con los sujetos de control sanos.
En términos prácticos, este enfoque más conservador significa que:
- No se debe permitir a los niños y adolescentes, bajo ninguna circunstancia, volver a practicar o jugar hasta que estén completamente libres de síntomas
- No se debe volver a jugar el mismo día de la lesión, independientemente del nivel competitivo (como es ahora la ley en los 50 estados); y
- «Factores modificadores» (es decir.e. historia previa de conmoción cerebral, problemas de aprendizaje), adquieren más importancia en la investigación y gestión de la conmoción cerebral.
El incumplimiento es un problema grave
Sin embargo, en su deseo de volver al campo de juego, algunos atletas de la escuela secundaria no cumplen con las directrices de retorno al juego. Un estudio realizado en 2009 (4) por investigadores del Nationwide Children’s Hospital de Columbus (Ohio), por ejemplo, descubrió que al menos el 40,5% y el 15,0% de los atletas que sufrieron conmociones cerebrales volvieron a jugar antes de tiempo según las directrices de la Academia Americana de Neurología (AAN), ya obsoletas, y las entonces vigentes de Zurich.
Sin embargo, un estudio de 2011 mostró por primera vez el importante papel que están desempeñando las pruebas neuropsicológicas informatizadas en la evaluación de las conmociones cerebrales y las decisiones de RTP. Los atletas que habían realizado una prueba neuropsicológica computarizada ImPACT de pretemporada, y que volvieron a realizar la prueba ImPACT después de la sospecha de conmoción cerebral, tenían menos probabilidades de volver a jugar el mismo día, y menos probabilidades de volver a jugar dentro de una semana de su lesión, que los tres de cada cuatro atletas lesionados que no se sometieron a dichas pruebas.
Los autores sugirieron tres posibles razones:
- que las pruebas informatizadas son más fiables a la hora de calibrar si el funcionamiento cognitivo de un atleta había vuelto a su nivel de partida que la autoinformación por parte de los atletas de los signos y síntomas (que, en aras de una rápida vuelta al juego, un atleta puede restar importancia o no informar por completo) (una hipótesis que se confirmó en un estudio más reciente;
- que el uso de dichas pruebas por parte de los que proporcionan el tratamiento de la conmoción cerebral les lleva a ser más conservadores en las decisiones de vuelta al juego; y
- que las pruebas neurocognitivas se utilizan con más frecuencia en los casos de conmociones cerebrales graves que requieren tiempos de recuperación prolongados antes de volver a jugar.
Se recomiendan las pruebas neurocognitivas después del ejercicio
Un estudio de 2013 de estudiantes-atletas con conmoción cerebral que informaron de que no tenían síntomas y habían vuelto a la línea de base en las pruebas neurocognitivas computarizadas tomadas antes de comenzar el protocolo de retorno graduado a los deportes, encontró que más de una cuarta parte (27,7%) exhibió disminuciones en la memoria verbal y visual en las pruebas después del ejercicio moderado.
Los hallazgos hicieron que el neuropsicólogo especializado en conmociones cerebrales deportivas Neal McGrath, Ph.D. de Sports Concussion New England, y sus colegas recomendaran que las pruebas neurocognitivas se convirtieran en un «componente integral del protocolo de evaluación post-esfuerzo del entrenador deportivo y que los estudiantes-atletas no fueran autorizados para una actividad de contacto total hasta que fueran capaces de demostrar estabilidad, particularmente en el funcionamiento de la memoria, en dichas pruebas neurocognitivas post-esfuerzo.»
«Dada la naturaleza poco fiable de los síntomas autoinformados en los atletas, un grupo típicamente motivado para volver a jugar y minimizar los síntomas, la sensibilidad de las pruebas neurocognitivas computarizadas a la recuperación incompleta y la importancia de identificar cualquier indicador de que un atleta puede no permanecer estable en su funcionamiento de base antes de volver a la acción deportiva de contacto, las pruebas neurocognitivas post-esfuerzo parecen ser una herramienta lógica a considerar.»
«Nuestro pensamiento», dijo McGrath, «es que, puesto que se sabe que el ejercicio provoca la reaparición de los síntomas en algunos atletas que pueden no estar totalmente recuperados, y puesto que se ha demostrado que las pruebas neurocognitivas revelan déficits cognitivos persistentes en atletas que dicen o sienten que están libres de síntomas (6), cualquier descenso significativo en las puntuaciones de las pruebas cognitivas posteriores al ejercicio para aquellos atletas que han llegado al punto de sentirse totalmente libres de síntomas, con puntuaciones neurocognitivas en reposo que han vuelto a la línea de base, indicaría que se necesita más tiempo de recuperación antes de volver a la acción deportiva de contacto. Seguiríamos a esos atletas hasta que las puntuaciones de las pruebas neurocognitivas posteriores al ejercicio se mantuvieran estables en los niveles de referencia antes de autorizarles a volver a jugar.»
Como los atletas jóvenes tienden a considerar sólo un pequeño subconjunto de sus síntomas potenciales cuando informan de su recuperación o dicen que están «de vuelta a la normalidad» después de la conmoción cerebral (6) se insta a la precaución en la consideración de los síntomas autoinformados por los atletas en sus decisiones de volver a jugar, y la misma precaución se justifica en la confianza únicamente en las puntuaciones de las pruebas neurocognitivas que han vuelto a la normalidad antes de que se inicie el protocolo de ejercicio graduado.
De hecho, un estudio reciente de estudiantes-atletas con conmoción cerebral que informaron de que no tenían síntomas y que habían vuelto a la línea de base en las pruebas neurocognitivas computarizadas tomadas antes de comenzar el protocolo de ejercicio graduado, encontró que más de una cuarta parte mostró una disminución en la memoria verbal y visual en las pruebas después del ejercicio moderado, lo que provocó una recomendación de que los estudiantes-atletas no sean autorizados para la actividad de contacto completo hasta que sean capaces de demostrar la estabilidad, en particular en el funcionamiento de la memoria, en las pruebas de conmoción cerebral neurocognitivas realizadas después de comenzar el protocolo de ejercicio. Aunque sólo se trata de un estudio, las pruebas neurocognitivas adicionales después del ejercicio pueden llegar a ser una parte importante del protocolo de RTP.
* Se trata de un cambio significativo con respecto al protocolo de RTP recomendado en las declaraciones de consenso anteriores, todas las cuales recomendaban que los atletas descansaran hasta que estuvieran libres de síntomas antes de comenzar el protocolo de ejercicio graduado.
1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Declaración de consenso sobre la conmoción cerebral en el deporte-la 5ª conferencia internacional sobre la conmoción cerebral en el deporte celebrada en Berlín, octubre de 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699
2. Halstead, M, Walter, K. Informe clínico – Conmoción cerebral relacionada con el deporte en niños y adolescentes. Pediatrics 2010;126(3):597-615.
3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mecanismo, síntomas y manejo. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (consultado el 2 de diciembre de 2010 en http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).
4. Yard EE, Comstock RD. Cumplimiento de las directrices de retorno al juego después de la conmoción cerebral en los atletas de la escuela secundaria de Estados Unidos, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.
5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. «Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study «Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.
6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (publicado en línea antes de la impresión el 22 de mayo de 2012)(consultado el 5 de junio de 2012).
7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Eficacia del descanso cognitivo y físico inmediato y retardado para el tratamiento de la conmoción cerebral relacionada con el deporte. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (en prensa).
8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.
9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Fracaso de las pruebas neurocognitivas después del esfuerzo entre los estudiantes-atletas después de la conmoción cerebral. Brain Inj 2013;27(1):103-113.
10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Conocimiento, prácticas y actitudes autodeclaradas de los proveedores pediátricos sobre la conmoción cerebral. Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(publicado en línea antes de la impresión)(consultado el 19 de noviembre de 2012)
11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Efectos de la conmoción cerebral en la atención y la función ejecutiva en adolescentes. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.
