Lesiones poco comunes: llegar a la raíz de las roturas de menisco

En el primero de un artículo de dos partes, Chris Mallac examina la anatomía y la biomecánica de la raíz del menisco, cómo pueden producirse las lesiones y los criterios de imagen necesarios para diagnosticar una rotura «de raíz».

Clasificación del Campeonato Europeo de Balonmano Femenino 2018 – Dinamarca contra Islandia –

Las lesiones del menisco son una lesión común en los atletas que participan en deportes que requieren una flexión de la rodilla cargada con compresión axial y rotación añadidas. Muchos deportes encajan en este perfil; algunos ejemplos son los códigos del fútbol, muchos de los deportes de combate, el hockey, el netball, el baloncesto y el tenis. Estas lesiones van desde pequeños desgarros muy sencillos que pueden tratarse de forma no quirúrgica, hasta desgarros más graves de mayor tamaño que pueden fragmentarse y desplazarse, creando sensaciones de bloqueo y enganche en el interior de la rodilla – o grandes lesiones de menisco en asociación con lesiones del ligamento cruzado que suelen requerir una intervención quirúrgica.

Una forma de lesión de menisco que puede tener consecuencias significativas para la biomecánica natural de la rodilla y la degeneración de inicio temprano son los desgarros de la raíz del menisco. Las inserciones de la raíz meniscal son un factor importante para mantener una cinemática correcta de la rodilla y para evitar cambios degenerativos de la misma. Las lesiones de las raíces meniscales pueden provocar una extrusión meniscal, una disminución de la superficie de contacto de la rodilla, un aumento de la tensión sobre el cartílago hialino articular y, en última instancia, una degeneración articular cuya consecuencia es la artrosis.

Anatomía y biomecánica

Los meniscos fibrocartilaginosos medial y lateral, de forma semilunar, tienen una superficie superior cóncava que se adapta a la forma de los grandes cóndilos femorales convexos(1-3), y una superficie tibial inferior plana que se articula con la meseta tibial plana. Los meniscos se dividen en tres segmentos distintos(2-4):

1. Cuerno anterior/raíz con inserciones planas simples en la meseta tibial;
2. Cuerpo;
3. Cuerno posterior/raíz con inserciones tridimensionales complejas en la meseta tibial.

Las raíces actúan como «anclas» del menisco en la tibia. A través de las «raíces», los meniscos están diseñados para convertir las cargas de compresión axial en «tensiones de aro» durante la extensión de la rodilla y la flexión profunda. Esto se ve facilitado por la red entrelazada de fibras de colágeno, proteoglicanos y glicoproteínas que conforman la estructura macroscópica del fibrocartílago de los meniscos(5).

Los meniscos transmiten las cargas del fémur a la tibia mediante el estiramiento de los haces de colágeno circunferenciales en dirección radial. Esto crea un efecto de «extrusión» en el menisco hacia el exterior de la articulación(3,4,6). La distribución de las tensiones de aro por parte de las fibras circunferenciales ayuda a transmitir cargas axiales relativamente uniformes a través de las superficies articulares, lo que evita una carga excesiva y la rotura del cartílago articular. Esto se muestra en la figura 1.

Figura 1: Distribución de fuerzas por «tensión de aro» en el menisco

Se cree que la función más importante para la prevención de la artritis en la rodilla es el mantenimiento de esta «tensión de aro» en el menisco, que permite la correcta transmisión de la carga intraarticular a través de la articulación de la rodilla. El menisco medial transmite aproximadamente el 90% de la carga en el lado medial y el menisco lateral aproximadamente el 70%(7,8). Por lo tanto, los meniscos evitan que el cartílago soporte el 100% del peso corporal. Además, los meniscos también desempeñan un papel en la propiocepción de la rodilla, ya que actúan como estabilizadores secundarios, y también contribuyen a la producción de líquido sinovial y, por tanto, a la lubricación de la articulación de la rodilla.

Está fuera del alcance de este artículo discutir la anatomía exacta de las raíces meniscales, aparte de destacar que fijan el menisco firmemente a la tibia. Las raíces posteriores del menisco son más amplias y tridimensionales y tienen uniones bastante avanzadas e intrincadas en comparación con las raíces anteriores. En lo que respecta a la prevalencia de las lesiones, las raíces posteriores son más propensas a sufrirlas, en particular la raíz posterior del menisco medial.

Aunque las inserciones de la raíz anterior no son tan tridimensionales como las raíces posteriores, se ha informado de que la inserción de la raíz anterior del menisco medial tiene el mayor lugar de inserción de todas las inserciones de la raíz del menisco(3,9). La raíz anterior del menisco medial tiene una estrecha relación con la fijación del ligamento cruzado anterior (LCA) en la tibia(3), y se han descrito cuatro tipos de inserciones para la raíz anterior del menisco medial(10).

Por último, se ha descrito que el cuerno anterior tiene una conexión con el ligamento intermeniscal anterior, también conocido como ligamento transverso, en aproximadamente el 70% de las rodillas(9-11). En el 46% de los casos, el ligamento intermeniscal anterior atraviesa desde el cuerno anterior del menisco medial hasta el cuerno anterior del menisco lateral, y desde el cuerno anterior del menisco medial hasta la cara lateral de la cápsula articular anterior al menisco lateral en el 26% de las rodillas(11). El papel de los ligamentos intermeniscales sigue siendo controvertido(12). La figura 2 ofrece una visión general de la anatomía del menisco y de las raíces meniscales.

Figura 2: Anatomía del menisco y de las raíces meniscales

Patogénesis de las roturas de la raíz meniscal

Las lesiones de la raíz meniscal fueron descritas por primera vez en 1991 por Pagnani et al(13), y en las últimas tres décadas se ha llevado a cabo una plétora de investigaciones sobre las lesiones de la raíz meniscal (en particular las lesiones de la raíz del cuerno posterior del menisco medial). En la actualidad se acepta que una lesión de la inserción meniscal, especialmente en el lado medial, puede provocar la extrusión del menisco y un deterioro de la disipación de la «tensión del aro», lo que a su vez hace que se aplique tensión al cartílago articular debido a la disminución de la superficie de contacto y a la aceleración de la degeneración articular(14,15).

Al igual que ocurre con otros desgarros meniscales, las lesiones de la raíz del menisco pueden producirse tanto en el ámbito agudo como en el crónico. Las fijaciones de la raíz posterior son las zonas más comúnmente lesionadas, siendo la raíz posterior del menisco medial la más vulnerable a las lesiones. Los desgarros agudos se producen en situaciones de lesiones agudas de los ligamentos de la rodilla, como las lesiones del LCA y del LCP, o pueden producirse debido a un traumatismo provocado por las elevadas fuerzas de compresión y cizallamiento que se producen al realizar una sentadilla profunda o una hiperflexión (5,13,16). Los desgarros de la raíz posterior del menisco lateral no son tan comunes como los de la raíz posterior del menisco medial, y si se producen, tienden a ocurrir sólo en el ámbito deportivo en los atletas.

El menisco lateral es dos veces más móvil que el menisco medial, por lo tanto, el menisco lateral tiene menos papel en la estabilización de la rodilla y, en consecuencia, encontrará menos tensión que el menisco medial(17,18). Por lo tanto, se ha informado de que el cuerno posterior lateral está menos afectado por los episodios de inestabilidad crónica del LCA que el cuerno posterior medial(17). Los investigadores han informado de que la actividad deportiva está implicada en aproximadamente el 87% de las lesiones de menisco lateral, y el 70% se produce en deportes de «contacto con el pivote» como el fútbol, el fútbol y los deportes de combate(17).

Los desgarros de la raíz posterior del menisco medial se presentan en aproximadamente el 10% al 21% de las reparaciones artroscópicas del menisco o las meniscectomías(19,20). Las imágenes de RM pueden pasar por alto hasta un tercio de estas lesiones, por lo que la prevalencia real puede ser incluso mayor(19,20). Además, se ha informado de que los desgarros de la raíz posterior del menisco medial tienen una incidencia de aproximadamente el 3%, junto con los desgarros multiligamentosos(13,16).

Es interesante el hecho de que los desgarros crónicos de la raíz posterior del menisco medial son bastante comunes en los países asiáticos en individuos de edad avanzada, donde un estilo de vida basado en el suelo es habitual y tradicional(19). En la posición de hiperflexión de la rodilla que se asume con un estilo de vida basado en el suelo, se puede ejercer una presión excesiva sobre el menisco, especialmente sobre la raíz del cuerno posterior del menisco medial(19). En estas poblaciones, la proporción de desgarros de la raíz posterior del menisco medial puede alcanzar el 20-30% de todos los desgarros del menisco medial(19,21). Se produce sobre todo en la población de mayor edad, y la aparición suele producirse después de los 50 años(22).

Mecanismos de lesión

En sentadillas profundas a partir de 90 grados, los cuernos posteriores de los meniscos medial y lateral transmiten más carga que los cuernos anteriores(1,23). Como se ha mencionado anteriormente, la raíz posterior del menisco medial es la que tiene menos movilidad de todas las raíces del menisco, y los estudios han informado de que la tensión ejercida sobre la raíz medial posterior da lugar a una mayor incidencia de desgarros en comparación con las demás raíces(4,18,20).

Las lesiones significativas de las fijaciones de la raíz posterior medial del menisco -como las avulsiones de la raíz y los desgarros degenerativos de longitud completa y los desgarros radiales adyacentes a la raíz- se han relacionado con la extrusión meniscal medial clínicamente significativa. La extrusión meniscal se produce cuando el menisco se desplaza con respecto al margen de la meseta tibial(14). En caso de extrusión meniscal, la transmisión de la «tensión de aro» se ve afectada de forma significativa, lo que conduce a un daño articular degenerativo acelerado(14,15).

Las investigaciones han establecido que un desgarro significativo de la raíz posterior del menisco medial tiene un resultado desfavorable similar en las presiones máximas de contacto tibiofemoral (un aumento del 25%) que una meniscectomía medial total(24,25). También se ha demostrado que la lesión de la raíz posterior del menisco medial provoca un aumento de la rotación externa de la tibia y de la traslación lateral(24). Dichos cambios pueden, en última instancia, aumentar la alineación en varo de la extremidad que se observa habitualmente en los pacientes con estas lesiones(5). Por lo tanto, es imprescindible identificar con precisión estas lesiones de la raíz meniscal para orientar el tratamiento, la toma de decisiones quirúrgicas y el pronóstico.

Diagnóstico

Signos y síntomas

Las roturas de la raíz meniscal suelen ser muy difíciles de diferenciar de otras lesiones meniscales más simples. Algunas de las características encontradas en la presentación clínica pueden incluir:

• Dolor en la línea de la articulación, normalmente en el lado afectado.
• Un sonido de chasquido en caso de lesión trivial es común en las roturas de la raíz posterior del menisco medial(22).
• Las sensaciones de bloqueo y cesión pueden no ser tan comunes en las roturas de la raíz posterior(26).
• A menudo, el incidente precipitante puede ser bastante benigno. En alrededor del 70% de las roturas de la raíz del menisco, el mecanismo de la lesión es sólo un traumatismo menor, como una sentadilla profunda(27).
• El signo físico más común es el dolor posterior de la rodilla con flexión profunda y sensibilidad en la línea articular(26).
• Los estudios muestran que la prueba de McMurray es positiva sólo en el 57% de los pacientes, y que el derrame está presente sólo en el 14,3% de los pacientes(26).
• La prueba de esfuerzo en varo en extensión completa con la rodilla relajada puede reproducir la extrusión meniscal que puede palparse a lo largo de la línea articular anteromedial. Esta prueba se ha descrito para la avulsión de la raíz posterior del menisco medial. La extrusión desaparece cuando se devuelve la rodilla a la alineación normal(28).

Imagen

Sin signos y síntomas físicos sólidos que puedan utilizarse para guiar la toma de decisiones clínicas, la RM se ha utilizado cada vez más para diagnosticar las roturas de la raíz meniscal. Muchos autores describen una sensibilidad y especificidad variables con la RM(20,29,30). En lo que respecta a las roturas de la raíz posterior del menisco medial más comunes, se ha propuesto que no son difíciles de diagnosticar si el diagnóstico se basa en tres características discriminatorias diferentes en las imágenes del plano de la RM junto con los síntomas clínicos(31). Estos signos de la RM incluyen:

1. El «signo fantasma» del plano sagital (tasa de detección del 100%), que es la ausencia de un menisco identificable en el plano sagital, o una señal alta que sustituye a la señal meniscal oscura normal(5,14,31).
2. Un defecto lineal vertical (signos de truncamiento) en el plano coronal (100%).
3. Un defecto lineal radial en el plano axial (94%).

Además, algunos otros puntos de referencia útiles para la lectura de las RMN incluyen:

• Las secuencias ponderadas en T2 se consideran generalmente las mejores imágenes para la visualización de los desgarros dados sus valores máximos de especificidad y sensibilidad(31), aunque, algunos consideran que las imágenes axiales proporcionan la mayor sensibilidad y especificidad(29).
• Dada la dificultad de visualizar un desgarro franco (debido al tamaño relativamente pequeño de cada raíz de menisco), se ha descrito la presencia de extrusión meniscal como un hallazgo que se correlaciona altamente con la presencia de un desgarro radicular(32).
• La extrusión meniscal medial se define como el desplazamiento parcial o total del menisco desde el cartílago articular tibial(14,33).
• Los estudios han informado de que una extrusión superior a 3 mm en las imágenes mediocoronales se asocia significativamente con la degeneración del cartílago articular, la degeneración meniscal grave, los patrones de desgarro complejos y los desgarros que afectan a la raíz del menisco(14).

Clasificación de las lesiones

La Prade revisó 71 casos de desgarros de la raíz y clasificó los desgarros en uno de cinco tipos(34). Encontró que los desgarros de tipo 2 eran el tipo más común de desgarro radicular encontrado en su estudio de casos (67,6%). La tabla 1 describe la clasificación de La Prade de las roturas radiculares de menisco. Véase también la figura 3, que visualiza un desgarro radicular completo y una fractura por avulsión de la raíz.

Tabla 1: Clasificación de las roturas radiculares meniscales

Figura 3: Visualizaciones de las roturas de la raíz

Conclusión

Las lesiones de la raíz meniscal pueden considerarse como una lesión catastrófica del menisco en el deportista, ya que el daño de la raíz alterará significativamente la capacidad del menisco para absorber y distribuir la carga debido a la pérdida del mecanismo de «tensión de aro». La raíz del menisco puede lesionarse en los atletas en el mecanismo habitual de cambio de pivote (que también daña los ligamentos cruzados), o dañarse en posiciones de sentadilla y flexión de la rodilla cuando está bajo carga. Las raíces posteriores son las que se lesionan con más frecuencia, siendo la raíz posterior del menisco medial la más común con diferencia. Se trata de lesiones difíciles de diagnosticar en el examen clínico, por lo que normalmente se necesitan características específicas de la RM para diagnosticar la lesión antes de una investigación artroscópica de la rodilla. La segunda parte de este artículo describirá en detalle el plan de gestión de las lesiones de la raíz del menisco.

1. Salud Deportiva. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2):189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Skeletal Radiol. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sports Med. 1991;19(3):210-215; discusión 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
34. AJSM Pre View, publicado el 1 de diciembre de 2014 como doi:10.1177/0363546514559684