Sin directrices oficiales específicas para la otorrinolaringología sobre las precauciones perioperatorias para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP), los otorrinolaringólogos pueden no tener toda la información que necesitan sobre los riesgos a los que se enfrentan sus pacientes quirúrgicos.
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Enero de 2020
«Casi todas las demás subespecialidades quirúrgicas tienen sus propias directrices, pero nosotros no, por lo que a veces nos vemos obligados a inventarlas sobre la marcha», dijo Charissa Kahue, MD, becaria de cirugía de cabeza y cuello y microvascular en el Centro Médico de la Universidad de Kansas
.
Después de que el departamento de otorrinolaringología de su hospital tuviera recientemente tres pacientes postoperados en una semana que desarrollaron una embolia pulmonar -una situación muy inusual- la Dra. Kahue examinó la literatura, creó una presentación para sus colegas y redactó un protocolo para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
«Fue una serie de acontecimientos desafortunados el haber tenido tantos tan seguidos», dijo, y añadió que este número podría ocurrir normalmente en seis meses o un año.
Los médicos que revisaron cada caso concluyeron que todo se había llevado a cabo de acuerdo con las directrices del hospital y de la Academia Americana de Médicos del Tórax para la cirugía no ortopédica (el paraguas que cubre la otorrinolaringología). Pero al examinar más a fondo, el Dr. Kahue observó que había directrices adicionales específicas sobre el cáncer de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, y que, dentro de la otorrinolaringología, las prácticas para la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) eran muy variables.
Directrices de CHEST y puntuaciones de Caprini
En 2012, el Colegio Americano de Médicos del Tórax emitió directrices para la TEV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos, concluyendo que «la tromboprofilaxis óptima en pacientes quirúrgicos no ortopédicos tendrá en cuenta los riesgos de TEV y las complicaciones hemorrágicas, así como los valores y preferencias de los pacientes individuales.»
Las directrices describieron alternativas para estratificar el riesgo de TEV en pacientes quirúrgicos generales y abdominales-pélvicos, basándose en factores de riesgo, con recomendaciones similares para otras poblaciones quirúrgicas no ortopédicas.
Los factores de riesgo utilizados en las guías (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) se basan en las puntuaciones de Caprini, que los médicos pueden utilizar para evaluar el riesgo de un paciente individual de desarrollar una TVP en función de una serie de condiciones.
«La puntuación de Caprini se desarrolló para la cirugía general, pero se ha aplicado con bastante amplitud fuera de ella», dijo el doctor John Cramer, profesor adjunto de otorrinolaringología de la Universidad Estatal de Wayne en Detroit. «Se ha validado también en ORL». El Dr. Cramer añadió que los otorrinolaringólogos con interés en la profilaxis de la TVP y la embolia pulmonar (EP) están utilizando la puntuación de Caprini o algún otro sistema basado en el riesgo para evaluar a los pacientes.
Directrices específicas para la otorrinolaringología
Según una encuesta de 2016 publicada en Head and Neck, las prácticas en la profilaxis de la tromboembolia venosa varían ampliamente entre los otorrinolaringólogos. La encuesta, que comprendía 26 preguntas enviadas por correo electrónico a 4.376 otorrinolaringólogos, tuvo una tasa de respuesta del 15,4%. El 83% de los encuestados dijo que utilizaba la profilaxis intraoperatoria con compresión neumática intermitente (91,8%), medias de compresión (35,9%) o heparina de bajo peso molecular (HBPM; 12,3%). El 85% utilizó profilaxis postoperatoria con deambulación temprana (87,8%), compresión neumática intermitente (85,4%), medias de compresión (43,3%) o heparina de bajo peso molecular (42,4%). La mayoría de los otorrinolaringólogos encuestados (86%) informaron de que, entre 2012 y 2013, sus instituciones tenían guías de práctica variables y el 32% no las seguía rutinariamente. Las razones para el incumplimiento incluyeron la percepción de un bajo riesgo de TEV y la preocupación por el sangrado. El 88% de los encuestados dijo que sería útil que la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello publicara directrices de tromboprofilaxis (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
El Dr. Cramer dijo que la falta de datos puede ser la razón por la que aún no existen directrices específicas para la cirugía de oído, nariz y garganta para la prevención de la TEV. «Creo que la base de pruebas ha tardado más en surgir que en otros campos quirúrgicos, y no había suficientes datos cuando se elaboraron las directrices del CHEST, que son probablemente las más autorizadas», dijo el Dr. Cramer. Añadió que, sorprendentemente, se ha publicado muy poco en otorrinolaringología y que la mayor parte se basa en experiencias retrospectivas de una sola institución, sin ensayos aleatorios. «Creo que la experiencia retrospectiva se ha ido acumulando y llegando a ser algo significativa», dijo, «así que al menos podemos hacer algunas comparaciones con campos más establecidos».
