Lo que los potenciales denunciantes necesitan saber sobre la denuncia del fraude en los programas de salud del gobierno.
- Obtenga respuestas a 6 preguntas comunes de los denunciantes de Medicare
- ¿Qué es el fraude en la atención sanitaria?
- ¿Qué se puede denunciar como fraude a Medicare?
- ¿Cómo puedo convertirme en un denunciante de fraude a Medicare?
- ¿Cuáles son las recompensas por denunciar un fraude a Medicare?
- ¿Existen protecciones legales para los denunciantes de Medicare?
- ¿Cuánto tiempo tengo para presentar una demanda por fraude a Medicare?
- ¿Considera la posibilidad de denunciar el fraude a Medicare?
Obtenga respuestas a 6 preguntas comunes de los denunciantes de Medicare
En este artículo, nuestros experimentados abogados de denunciantes han respondido a 6 de las preguntas más importantes y comunes planteadas por las personas que tienen conocimiento de un posible fraude en la atención médica, específicamente, el fraude en el programa de Medicare. Haga clic en los siguientes enlaces para acceder a su pregunta:
- ¿Qué es el fraude sanitario?
- ¿Qué se puede denunciar como fraude a Medicare?
- ¿Cómo puedo convertirme en denunciante de fraude a Medicare?
- ¿Cuáles son las recompensas por denunciar un fraude a Medicare?
- ¿Existen protecciones legales para los denunciantes?
- ¿Cuánto tiempo tengo para presentar una demanda por fraude a Medicare?
¿Qué es el fraude en la atención sanitaria?
En su forma más simple, el fraude en la atención sanitaria se produce cuando una persona o entidad, como un médico, un hospital, una farmacia, una agencia de salud a domicilio o una clínica, presenta a sabiendas una reclamación falsa, o hace una declaración falsa de los hechos, para obtener el pago de un programa gubernamental de seguro médico.
El fraude en la atención sanitaria también se produce cuando una persona o entidad que no es en sí misma un proveedor de atención sanitaria, pero que de alguna manera participa en el sistema de atención sanitaria o se beneficia de él (como una empresa farmacéutica, una aseguradora de salud, un gestor de beneficios de farmacia o un fabricante de dispositivos médicos), provoca a sabiendas que otra persona -a menudo un paciente o proveedor de atención sanitaria inocente- presente una reclamación falsa para obtener un pago de un programa gubernamental de seguro de salud.
Un tercer tipo de fraude sanitario se produce cuando una persona o entidad solicita, recibe, ofrece o paga una remuneración -que puede ser cualquier cosa de valor- para inducir o recompensar las remisiones de artículos o servicios reembolsados por los programas sanitarios gubernamentales. Tales pagos son «sobornos» y son ilegales en virtud de la Ley Antisoborno.
Por último, el fraude en la atención sanitaria incluye ciertas formas de remisiones interesadas por parte de los médicos a laboratorios clínicos, clínicas ambulatorias u otras entidades en las que el médico tiene un interés financiero. Dichas derivaciones infringen potencialmente la Ley Stark.
Los objetivos más comunes del fraude sanitario son los programas gubernamentales estatales y federales: Medicare, Medicaid y Tricare. Medicare es el programa federal de seguro médico que cubre principalmente a las personas mayores. Medicaid es un programa conjunto estatal y federal que asegura a las personas con bajos ingresos o con discapacidades. Tricare es el programa de seguro médico para los miembros activos y retirados del ejército de EE.UU. y sus familias.
Todos los tipos de fraude en la atención sanitaria mencionados anteriormente pueden abordarse con la ayuda de los denunciantes en virtud de la Ley federal de reclamaciones falsas y las leyes estatales y locales comparables de reclamaciones falsas. Algunos estados, como California e Illinois, también permiten que los denunciantes se ocupen del fraude en la atención sanitaria que tiene como objetivo los programas de seguros médicos privados.
El fraude en la atención sanitaria, en cualquiera de sus formas, malgasta el dinero de los contribuyentes y perjudica a los pacientes, ya que conduce a una atención insuficiente, excesiva o simplemente inadecuada. Aunque el Departamento de Justicia, con la ayuda de los denunciantes, recupera miles de millones de dólares en fraudes sanitarios cada año, el gobierno federal estima que hay miles de millones de dólares más que no se detectan.
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¿Qué se puede denunciar como fraude a Medicare?
Para proteger la integridad del programa de Medicare, toda sospecha de fraude en la atención sanitaria puede y debe denunciarse a las autoridades gubernamentales.
Los proveedores de atención sanitaria y otras personas que participan en actividades fraudulentas lo hacen de diversas maneras. Uno de los métodos más comunes es presentar una reclamación por servicios sanitarios, incluidos tratamientos o pruebas médicas, que nunca se han prestado realmente.
Entre las actividades fraudulentas por servicios no prestados se incluye la creación de «pacientes fantasmas», que o bien son totalmente inventados y no existen, o bien son pacientes reales que nunca recibieron los servicios indicados en la reclamación de reembolso.
En la misma línea, un proveedor de asistencia sanitaria también puede hacer lo que se llama «upcoding». Los procedimientos médicos se designan en los formularios de reclamación mediante una serie de códigos de facturación específicos. La codificación adicional se produce cuando ese proveedor presenta una reclamación con un código de facturación para un procedimiento más serio (y, por tanto, más caro) del que realmente se realizó.
La facturación de servicios que no se realizaron realmente sólo araña la superficie de los tipos de métodos utilizados para defraudar a Medicare. Otros tipos de fraude incluyen el pago de sobornos para inducir la derivación de pacientes, la facturación de tratamientos o procedimientos que no son médicamente necesarios y el uso de declaraciones falsas y engañosas para comercializar fármacos o dispositivos médicos para usos no aprobados por la FDA.
Visite nuestra página de denunciantes del sector sanitario para obtener más detalles sobre los tipos de actividad que se consideran fraude a Medicare.
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¿Cómo puedo convertirme en un denunciante de fraude a Medicare?
Las reclamaciones por fraude a Medicare pueden ser perseguidas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés), que permite a cualquier persona que tenga conocimiento de un fraude contra el gobierno presentar una demanda en nombre del gobierno. Siempre que el presunto fraude se dirija a un programa gubernamental y no se haya hecho público, es probable que la actividad fraudulenta sea procesable en virtud de la FCA.
El primer paso para convertirse en un denunciante de Medicare es contratar a un abogado con experiencia en la presentación de denuncias. Las demandas presentadas en virtud de la FCA siguen un conjunto único de procedimientos, por lo que es crucial contratar a un abogado que pueda ayudarle a navegar por el proceso y presentar su caso más fuerte al gobierno. De hecho, el gobierno a menudo desestima las quejas de los denunciantes presentadas en virtud de la FCA si el denunciante no está representado por un abogado.
Los abogados de Constantine Cannon tienen una amplia experiencia en la representación de los denunciantes. Póngase en contacto con nosotros hoy mismo para hablar confidencialmente sobre su caso.
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¿Cuáles son las recompensas por denunciar un fraude a Medicare?
Las personas que presentan un caso en virtud de la FCA suelen tener derecho a entre el 15 y el 25% de los fondos que el gobierno pueda recuperar. Si el gobierno no interviene en el litigio, y el denunciante procede y resuelve con éxito el caso sin ayuda del gobierno, el denunciante tiene derecho a una parte mayor: entre el 25 y el 30% de la cantidad recuperada.
Esta recompensa se debe a una parte especial de la FCA conocida como la disposición «qui tam». Por ejemplo, si el gobierno interviene y consigue recuperar 100 millones de dólares, su recompensa como denunciante sería normalmente de entre 15 y 25 millones de dólares. Si el gobierno no interviene, su recompensa máxima podría ser de hasta 30 millones de dólares.
La cantidad de la recompensa del denunciante depende de la cantidad total que el gobierno recupere, y de muchos otros factores, incluyendo la calidad de la información proporcionada por el denunciante al gobierno, y la asistencia proporcionada por el denunciante y el abogado del denunciante. Cuanto más experimentado sea su abogado, más probabilidades tendrá de obtener una recompensa considerable por el tiempo y el esfuerzo dedicados a denunciar el fraude sanitario.
Además de una recompensa monetaria, usted puede contribuir a desenmascarar una actividad delictiva. Los denunciantes de fraudes sanitarios prestan un importante servicio público al sacar a la luz delitos que de otro modo no se habrían detectado.
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¿Existen protecciones legales para los denunciantes de Medicare?
Muchos casos de denuncia son presentados por personas cercanas a la fuente de la actividad fraudulenta, como los empleados de empresas farmacéuticas que pagan sobornos a los médicos para que prescriban los medicamentos de la empresa, y pueden correr el riesgo de sufrir represalias por parte de su empleador. Para evitarlo, la FCA prohíbe expresamente las represalias contra los denunciantes. Además, muchos estados tienen sus propias leyes que proporcionan recursos para el despido improcedente o la discriminación.
De acuerdo con la Sección 3730(h) de la FCA, un empleado que es despedido, degradado, acosado o discriminado de otra manera debido a una actividad legal relacionada con la demanda de la FCA tiene derecho a todas las compensaciones necesarias para compensar a ese empleado. Esto incluye la reincorporación, el doble de los salarios atrasados y otras compensaciones especiales, incluidos los costes del litigio y los honorarios de los abogados.
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¿Cuánto tiempo tengo para presentar una demanda por fraude a Medicare?
En virtud de la FCA, hay dos factores relacionados con el tiempo que determinan si se puede presentar una demanda por fraude a Medicare: el plazo de prescripción de la ley y la regla del «primero en presentar la demanda».
En virtud de la FCA, se debe presentar una demanda o bien seis años después de la fecha en que se presentó la reclamación falsa, o bien tres años después de que el gobierno conozca o deba conocerla, lo que sea posterior. En cualquier caso, la demanda no puede presentarse más de diez años después de que se produjera la actividad fraudulenta.
La segunda consideración es la regla del «primero en presentar». Por lo general, sólo la primera persona que presenta una demanda en virtud de la FCA en relación con una conducta específica tiene derecho a proceder. En consecuencia, es importante presentar la demanda lo antes posible. Esta es otra razón por la que es muy importante contratar a un abogado qui tam con experiencia para que le ayude a redactar y presentar la demanda.
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¿Considera la posibilidad de denunciar el fraude a Medicare?
Denunciar al fraude en el sector sanitario es una decisión importante que requiere determinación y valor. Para asegurarse de que sus intereses están debidamente representados y de que recibirá la compensación que merece, es esencial que consulte su caso con un abogado experto en denuncias. Póngase en contacto con Constantine Cannon hoy para una consulta confidencial.
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